林秾威+林?；I

【摘要】 目的：探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病患者呼吸機(jī)撤機(jī)中的價(jià)值。方法：選取2013年1月-2015年12月在本院住院行機(jī)械通氣的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病的患者。當(dāng)AECOPD合并肺性腦病行機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)肺部感染控制窗（PIC窗）時(shí)，將患者隨機(jī)分為序貫通氣組和對(duì)照組，各20例。序貫通氣組拔管實(shí)施BiPAP機(jī)無創(chuàng)通氣，對(duì)照組繼續(xù)實(shí)施SIMV+PSV模式機(jī)械通氣，SIMV+PSV模式下撤機(jī)。比較兩組患者在肺部感染控制窗（PIC窗）前后血?dú)夥治鲎兓?，同時(shí)比較兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、死亡率、總通氣時(shí)間。結(jié)果：序貫通氣組的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、死亡率均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的血?dú)庵笜?biāo)在PIC窗撤機(jī)前與PIC窗撤機(jī)24 h后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)AECOPD合并肺性腦病患者呼吸機(jī)撤機(jī)，選用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)優(yōu)于SIMV+PSV機(jī)械通氣常規(guī)撤機(jī)模式，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對(duì)AECOPD合并肺性腦病患者是一種行之有效的脫機(jī)方法。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 肺性腦?。?機(jī)械通氣

The Study of Invasive-noninvasive Sequential Ventilation in Ventilator Weaning for AECOPD Patients Complicated with Pulmonary Encephalopathy/LIN Nong-wei，LIN Fu-chou.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：059-062

【Abstract】 Objective：To explore the value of invasive-noninvasive sequential ventilation in ventilator weaning for patients with AECEPD complicated with pulmonary encephalopathy.Method：40 patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy under mechanical ventilation in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected，when AECOPD patients with pulmonary encephalopathy underwent mechanical ventilation，appeared pulmonary infection control window（PIC window），the patients were divided into sequential ventilation group and control group randomly，20 cases in each group.The sequential ventilation group extubation was performed by BiPAP machine，while the control group continued to implement SIMV+PSV mode mechanical ventilation，and the SIMV+PSV model was used to remove the ventilator.The changes of blood gas analysis were compared between the two groups before and after pulmonary infection control window（PIC window），at the same time，the invasive ventilation time，the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP） mortality，total ventilation time of two groups were compared.Result：The time of invasive ventilation，total ventilation time，VAP incidence and mortality rate of the sequential ventilation group were less than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood gas indexes of two groups were compared before PIC window and after the removal of with PIC window for 24 h，there were no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：The AECOPD patients with ventilator withdrawal of pulmonary encephalopathy，using sequential invasive noninvasive ventilation is better than conventional weaning from mechanical ventilation in SIMV+PSV model，sequential invasive noninvasive ventilation on AECOPD patients with pulmonary encephalopathy is a kind of effective off-line method.

【Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Ventilator associated pneumonia； Pulmonary encephalopathy； Mechanical ventilation

First-authors address：Xinhui Peoples Hospital，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.017

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病的患者，病情變化快，病情重，通過機(jī)械通氣能有效改善肺通氣，達(dá)到治病救人的目的。盡管氣管插管、氣管切開和機(jī)械通氣均是搶救過程中所必須采取的措施，但它們同樣也存在一些常見的并發(fā)癥[1]。因此，及早撤離機(jī)械通氣和拔除人工氣道乃是上上之策。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是近年呼吸領(lǐng)域一項(xiàng)新的通氣技術(shù)，它結(jié)合了有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)通氣兩項(xiàng)呼吸支持技術(shù)，各取所長(zhǎng)，靈活地結(jié)合在一起，使呼吸支持技術(shù)突飛猛進(jìn)[2]。本院近三年來，對(duì)AECOPD合并肺性腦病患者行機(jī)械通氣的患者，當(dāng)出現(xiàn)肺部感染控制窗（PIC窗）時(shí)，實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行撤機(jī)治療，療效顯著，大大改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年12月在本院住院行機(jī)械通氣的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病的患者，所有COPD患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定COPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯胸悶，氣促加重，有咳痰性質(zhì)改變和排痰困難，有意識(shí)模糊改變，部分患者有亂語，血?dú)夥治鎏崾敬嬖趪?yán)重二氧化碳潴留，有低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除巨大肺大皰等危險(xiǎn)因素；患者合并癥有高血壓病、糖尿病、肺心病。既往有機(jī)械通氣治療史2例。其中男29例，女11例，年齡48～81歲，48～59歲11例（27.5%），60～75歲24例（60.0%），75以上5例（12.5%）。將患者隨機(jī)分為序貫通氣組和對(duì)照組，各20例，序貫通氣組病程4～15年，對(duì)照組病程3～12年，兩組患者的基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法 本院運(yùn)用鳥牌呼吸機(jī)和BP320呼吸機(jī)，根據(jù)AECOPD合并肺性腦病患者病情和意識(shí)狀況，開始采用輔助控制模式（A/C模式）或同步間歇指令通氣加壓力支持模式（SIMV+PSV模式），同時(shí)均加用呼氣末正壓（PEEP）。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和床邊血氧飽和度情況，對(duì)潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、吸氧濃度（FiO2）、呼氣末正壓（PEEP）及壓力支持（PSV）水平進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者病情逐步好轉(zhuǎn)，有自主呼吸時(shí)，均采用同步間歇指令通氣加壓力支持模式（SIMV+PSV模式），適當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEP）。兩組患者均同時(shí)予抗感染、化痰、解痙平喘等對(duì)癥和支持治療。

本研究選用美國(guó)偉康BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，以肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）為切換點(diǎn)，對(duì)行機(jī)械通氣的AECOPD合并肺性腦病患者實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行呼吸機(jī)撤機(jī)。肺部感染控制窗：臨床表現(xiàn)為痰液減少，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，低于38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，X線胸片顯示支氣管與肺部感染影有顯著吸收，融合斑片影消失。呼吸機(jī)參數(shù)參考指標(biāo)為機(jī)械通氣支持水平能夠下調(diào)到：SIMV+PSV模式模式呼吸頻率為10～12次/min，PSV為10～12 cm H2O。

（1）對(duì)照組：實(shí)施SIMV+PSV撤機(jī)，撤機(jī)前的基本臨床情況：①導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或明顯改善。②氣體交換功能改善：SaO2>90%和FiO2<40%或PaO2/FiO2>200和PEEP<5 cm H2O。③血流動(dòng)力學(xué)功能穩(wěn)定。④代謝及電解質(zhì)紊亂已得到糾正。⑤神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能穩(wěn)定。（2）序貫通氣組：當(dāng)出現(xiàn)肺部感染控制窗（PIC窗）時(shí)，拔管撤離有創(chuàng)通氣，繼續(xù)予BiPAP機(jī)無創(chuàng)通氣。行無創(chuàng)通氣，要求患者具備一些基本條件：①患者清醒能夠合作。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)，無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多等。④無影響使用鼻罩/面罩的面部創(chuàng)傷，能夠耐受鼻罩/面罩。不具備這些條件時(shí)，此時(shí)仍宜行有創(chuàng)通氣，逐步撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組在肺部感染控制窗（PIC窗）前、肺部感染控制窗（PIC窗）24 h后各項(xiàng)指標(biāo)的比較：血?dú)夥治鲎兓?、有?chuàng)通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、死亡率、總通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 序貫通氣組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、死亡率均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組PIC窗撤機(jī)前與PIC窗撤機(jī)24 h后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組的血?dú)庵笜?biāo)在PIC窗撤機(jī)前與PIC窗撤機(jī)24 h后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。序貫通氣組和對(duì)照組各有1例患者需行二次插管。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，因其氣流受限存在不完全可逆的特征而出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響，死亡率高，位列全世界死亡原因的第四位[5]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），常因氣道感染造成痰液蓄積和呼吸肌疲勞引起急性發(fā)作；患者的呼吸系統(tǒng)阻力升高，通氣量減少，功能殘氣量升高。它的呼吸動(dòng)力學(xué)改變主要表現(xiàn)為：氣道阻力變大，氣流受到限制；肺組織彈性阻力及肺順應(yīng)性降低，出現(xiàn)通氣功能障礙；通氣/血流失調(diào)，換氣功能發(fā)生障礙[4-5]。當(dāng)患者慢性阻塞性肺疾病屬于晚期時(shí)，常會(huì)由于呼吸肌疲勞以及較低的營(yíng)養(yǎng)狀況等因素都會(huì)引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭并發(fā)癥[6-7]。

本研究對(duì)照組機(jī)械通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)相關(guān)指南。序貫通氣組實(shí)施序貫通氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn)，能比較準(zhǔn)確地判斷早期拔管時(shí)機(jī)。肺部感染控制窗（PIC窗）：臨床表現(xiàn)為痰液減少，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，胸片上支氣管-肺部感染影消退。

肺部感染控制窗（PIC窗）時(shí)患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼續(xù)予無創(chuàng)通氣（NPPV），既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效減少VAP，改善患者預(yù)后[8-9]。

BiPAP呼吸機(jī)為無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，具有流量同步觸發(fā)和漏氣補(bǔ)償功能，可提供兩個(gè)正壓輔助通氣：吸氣壓可幫助患者克服氣道力，改善呼吸肌疲勞，增加肺泡通量，減少無效死腔氣量[10]；呼氣壓可防止小氣道的陷閉，改善通氣，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使呼吸肌疲勞得到緩解。無創(chuàng)通氣相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）不需要建立一套有創(chuàng)的人工氣道[11]；（2）無創(chuàng)通氣時(shí)，無氣管插管等外界刺激，通過對(duì)患者的耐心宣教，打消患者的焦慮和恐懼感，患者積極配合治療，故無創(chuàng)通氣較有創(chuàng)通氣更容易為患者接受[12]；（3）與有創(chuàng)通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也顯著減少。無創(chuàng)通氣的劣勢(shì)是對(duì)意識(shí)模糊的危重患者無法提供有效的氣道管理和全方位的通氣控制保障[13]。鼻/面罩的漏氣補(bǔ)償問題也是無創(chuàng)通氣需考慮的一個(gè)重要問題。

COPD合并肺性腦病患者行機(jī)械通氣改善肺通氣。在建立人工氣道時(shí)可導(dǎo)致上呼吸道防御功能降低，可致使細(xì)菌順氣管與支氣管緩慢移行，同時(shí)氣囊上方的滯留物可不斷向下流動(dòng)，另外在氣道管理操作如吸痰等的污染下，很容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及下呼吸道感染[14]。因此如何及早成功撤機(jī)是機(jī)械通氣期間，醫(yī)務(wù)人員必須考慮的一個(gè)重要問題。有研究顯示進(jìn)行機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率僅為80%～95%，有近5%～20%的患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生了明顯依賴，若強(qiáng)行撤機(jī)將致呼吸衰竭，危及生命[15-16]。

以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn)，對(duì)機(jī)械通氣的AECOPD合并肺性腦病患者實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行呼吸機(jī)撤機(jī)，明顯縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間和總的機(jī)械通氣時(shí)間，撤機(jī)成功率高[17-18]。且及早去除人工氣道對(duì)呼吸道的刺激，患者躁動(dòng)不安減少，減少對(duì)患者體位、肢體的約束，服務(wù)更人性化，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，達(dá)到了醫(yī)患雙贏的目的[19-20]。

無創(chuàng)正壓通氣在急、慢性COPD的治療中有良好療效。AECOPD合并肺性腦病患者行有創(chuàng)通氣后，應(yīng)用無創(chuàng)通氣輔助呼吸進(jìn)行序貫治療，可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)優(yōu)于SIMV+PSV機(jī)械通氣常規(guī)撤機(jī)模式，對(duì)AECOPD肺性腦病患者是一種行之有效的脫機(jī)方法，有較高的社會(huì)效益，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2016-11-22） （本文編輯：張爽）