徐衛(wèi)峰++費(fèi)逸明

摘要：目的 探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)在嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防治中的重要性。方法 通過(guò)臨床藥師參與1例碘佛醇注射液致過(guò)敏性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，了解碘佛醇注射液的致敏因素及防治要點(diǎn)，為嚴(yán)重不良反應(yīng)的防治提供藥學(xué)方面的保障。結(jié)果 通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了醫(yī)療中嚴(yán)重不良反應(yīng)的防治效率，體現(xiàn)了臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)在嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防治中的價(jià)值。結(jié)論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)在嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防治中具有重要意義。

關(guān)鍵詞：碘佛醇；過(guò)敏性休克；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師；嚴(yán)重不良反應(yīng)

Pharmaceutical Care for a Case with Ioversol Injection-induced Anaphylactic Shock by Clinical Pharmacists

XU Wei-Feng，F(xiàn)EI Yi-Ming

（Department of Pharmacy，Wuxi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Wuxi 214071，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To discuss the importance of pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Methods To understand the causes of ioversol injection allergy and prevention methods via learning from a case of pharmaceutical care by clinical pharmacists， we could provide guarantee for the serious adverse reaction monitoring and control in the aspect of pharmacy. Results We improve the control efficiency of serious adverse reactions in health care through the pharmaceutical care， and reflect the value of the pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Conclusion Pharmaceutical care is of great significance in the serious adverse reaction monitoring and control.

Key words：Ioversol； Anaphylactic shock； Pharmaceutical care； Clinical pharmacist； Serious adverse reactions

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)特別是嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)已經(jīng)是我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容之一，在經(jīng)歷了若干年的規(guī)劃和發(fā)展，目前我國(guó)已經(jīng)建成了一個(gè)比較完善的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系，能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并警示藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)藥品不良反應(yīng)的防治有著舉足輕重的意義[1]。

臨床藥師參與藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，參與嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、處理、分析和總結(jié)等過(guò)程，對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以發(fā)現(xiàn)并解決臨床診療過(guò)程中存在的或者潛在的問(wèn)題，以此不斷提高以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作能力，體現(xiàn)臨床藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和價(jià)值優(yōu)勢(shì)[2]。我院自2002年以來(lái)便不斷壯大臨床藥師隊(duì)伍，配置專(zhuān)職臨床藥師，開(kāi)展藥師下臨床，參與藥師查房、疑難危重病例討論、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等工作。本文通過(guò)臨床藥師參與一例碘佛醇注射液致過(guò)敏性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)在嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防治中的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，75歲，因胸悶心慌半月，于2015年1月21日入院，入院診斷：冠心病，心功能Ⅱ級(jí)，高血壓2級(jí)（極高危），高血壓性心臟病，椎-基底動(dòng)脈供血不足。既往無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史，排除過(guò)敏體質(zhì)。有高血壓病史8年，既往最高血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 Kpa），現(xiàn)口服厄貝沙坦、左旋氨氯地平控制血壓，監(jiān)測(cè)血壓平穩(wěn)?；颊?0年前因左股骨頸骨折于行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)好?；颊哂凶?基底動(dòng)脈供血不足病史5年，頸部活動(dòng)多時(shí)覺(jué)頭昏。入院體檢：T：37.1℃，P：85次/min，R：18次/min，BP：150/80 mmHg，神志清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界略向左擴(kuò)大，HR：85次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心超：心房增大、室間隔增厚、輕度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心電圖：竇性心律、偶發(fā)房性早搏、輕度ST段改變、T波改變。

1.2方法 入院后于2015年1月22日10：30在2%利多卡因局麻下行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，穿刺右橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，先后分別經(jīng)鞘管送入JL4.0和JR4.0冠脈造影管，經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干、升主動(dòng)脈至左右冠狀動(dòng)脈口，分別進(jìn)行選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影，注射造影劑碘佛醇注射液（商品名：安射力，生產(chǎn)廠家：Mallinckrodt Canada ULC，批號(hào)：13C0725，規(guī)格：100ml：32g），注射過(guò)程中患者未訴明顯不適，造影結(jié)果示：右冠狀動(dòng)脈近段50%狹窄，中遠(yuǎn)段40%狹窄，左冠狀動(dòng)脈前降支近段45%狹窄。

10：45手術(shù)順利結(jié)束，加壓包扎，準(zhǔn)備返回病房期間（此時(shí)距離注射造影劑大約35min），患者突發(fā)神志不清，反應(yīng)遲鈍，立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP：50/30 mmHg，HR：30次/min，立即予阿托品、地塞米松靜脈注射，多巴胺、間羥胺靜脈滴注。11：20，測(cè)BP：80/50mmHg，HR：120次/min，神志較前清楚。將患者送至病房，查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，測(cè)BP：80/50 mmHg，患者回病房后出現(xiàn)臉部、胸部、腹部皮膚潮紅，并伴有寒戰(zhàn)，結(jié)合患者低血壓表現(xiàn)，考慮過(guò)敏性休克。立即予多巴胺和間羥胺輸液以及腎上腺素皮下注射升壓治療、復(fù)方氯化鈉擴(kuò)容治療、奧美拉唑靜脈滴注抑酸保護(hù)胃粘膜、甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射和異丙嗪肌注抗炎抗過(guò)敏治療。6 h后，患者神志恢復(fù)，皮膚潮紅消退，測(cè)BP：100/60 mmHg，HR：60次/min。11h后，患者神志清，稍頭昏乏力，汗出，無(wú)胸悶痛等，查體：BP：70/46 mmHg，HR：70次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

術(shù)后10 h實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)前相比，除了心肌四聯(lián)檢測(cè)：腦利鈉肽前體由原來(lái)91 ng·L-1變?yōu)?4 ng·L-1；血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)由原來(lái)4.92×109·L-1變?yōu)?.60×109·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)由原來(lái)2.65×109·L-1變?yōu)?.15×109·L-1，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)由原來(lái)0.17×109·L-1變?yōu)?×109·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白由原來(lái)2.1 mg·L-1變?yōu)?2.2 mg·L-1；肝腎功能電解質(zhì)：血氯由原來(lái)105.5mmol·L-1變?yōu)?08.6 mmol·L-1；其他均未見(jiàn)明顯有意義的變化。繼續(xù)予甲基強(qiáng)的松龍、多巴胺、間羥胺抗過(guò)敏、抗休克、提升血壓等治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征。48 h后，患者BP控制在120/80 mmHg左右，HR控制在70次/min左右，未見(jiàn)其他異常情況。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)和分析

患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影注射造影劑碘佛醇注射液后35 min出現(xiàn)過(guò)敏性休克的表現(xiàn)，隨后針對(duì)地采取了一系列的處理措施，在該患者的搶救和治療過(guò)程中，臨床藥師就以下幾個(gè)方面進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與了治療方案的制定。

2.1過(guò)敏性休克的發(fā)生和判斷 該患者在冠狀動(dòng)脈造影注射造影劑碘佛醇注射液后突發(fā)神志不清、反應(yīng)遲鈍、血壓下降、呼吸加快等表現(xiàn)，起初主治醫(yī)師認(rèn)為是血管迷走神經(jīng)受到刺激導(dǎo)致的暈厥，而未及時(shí)考慮藥物因素導(dǎo)致過(guò)敏等變態(tài)反應(yīng)的可能。血管迷走神經(jīng)性暈厥通常表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能短時(shí)間自行恢復(fù)，好發(fā)于兒童。但隨著起初的治療進(jìn)展以及過(guò)敏癥狀的出現(xiàn)，主治醫(yī)師及時(shí)采納了臨床藥師關(guān)于過(guò)敏性休克因素的判斷并確定了藥源性過(guò)敏性休克的診斷，隨后的治療結(jié)果也印證了上述對(duì)于過(guò)敏性休克的判斷是正確的。

2.2過(guò)敏性休克的藥物治療 過(guò)敏性休克所致的死亡可發(fā)生在幾分鐘內(nèi)，迅速處理十分重要，保持呼吸道通暢、維護(hù)有效的呼吸和循環(huán)功能是最初治療的關(guān)鍵。該患者過(guò)敏性休克的處理基本到位，但臨床藥師發(fā)現(xiàn)本病例在前期處理過(guò)程中盡管使用了地塞米松等藥物，但腎上腺素未及時(shí)應(yīng)用，臨床藥師及時(shí)與主治醫(yī)師溝通，認(rèn)為第一時(shí)間使用腎上腺素的藥物治療非常重要，得到了主治醫(yī)師的采納，隨后及時(shí)使用了腎上腺素并達(dá)到了預(yù)期的治療效果。過(guò)敏性休克的首選用藥為腎上腺素，在疾病的初期應(yīng)立即給藥，并需要酌情重復(fù)多次，腎上腺素通過(guò)激動(dòng)β受體快速舒張痙攣的支氣管，通過(guò)激動(dòng)α受體收縮外周小血管，還能有效對(duì)抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)的釋放，該患者未在第一時(shí)間使用腎上腺素與主治醫(yī)師對(duì)該患者過(guò)敏性休克的早期診斷密切相關(guān)。

2.3過(guò)敏性休克的性質(zhì)及過(guò)敏源的確立 該患者在注射造影劑碘佛醇注射液35 min后突發(fā)神志不清、反應(yīng)遲鈍、血壓下降、呼吸加快，爾后出現(xiàn)臉部、胸部、腹部皮膚潮紅，并伴有寒戰(zhàn)，結(jié)合患者低血壓表現(xiàn)以及發(fā)生時(shí)間，最初主治醫(yī)師判斷上述過(guò)敏反應(yīng)為碘佛醇注射液引起的遲發(fā)性過(guò)敏性休克。碘佛醇所致的過(guò)敏反應(yīng)一般發(fā)生在注射過(guò)程中或注射后30min內(nèi)[3-4]，但亦有報(bào)道嚴(yán)重遲發(fā)反應(yīng)發(fā)生在用藥后的幾個(gè)小時(shí)[5-6]。然而，根據(jù)2014年P(guān)ascal Demoly等[7]在歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)雜志《ALLERGY》發(fā)表的《藥物變態(tài)反應(yīng)的國(guó)際共識(shí)》一文，我們對(duì)遲發(fā)性過(guò)敏性休克有了最新的共識(shí)，認(rèn)為用藥后1～6 h內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的范疇，并認(rèn)為典型的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在首次用藥后的1 h內(nèi)。由此判斷該患者的過(guò)敏性休克應(yīng)該屬于速發(fā)型而非遲發(fā)型。

過(guò)敏性休克除了及時(shí)的對(duì)癥治療，找到過(guò)敏源也很重要。該患者75歲，既往無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史并排除過(guò)敏體質(zhì)，在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中使用了碘佛醇注射液和局麻藥物2%利多卡因，由于該患者在前期治療中使用過(guò)利多卡因注射液并未出現(xiàn)任何不適，可以排除利多卡因的干擾，確定過(guò)敏源為碘佛醇注射液。筆者檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)碘佛醇注射液可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[3-6]。

3 討論

碘佛醇注射液為三碘、低滲透、水溶性、非離子型造影劑，臨床廣泛用于心腦血管放射學(xué)增強(qiáng)造影的診療，具有毒性小、顯影效果好、相比傳統(tǒng)離子型造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)[8-9]。碘佛醇注射液所引起的不良反應(yīng)通常是輕微的、短暫的并具有自愈性，但也鮮有致命的或危害生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[10]，大部分涉及心血管循環(huán)系統(tǒng)占比超過(guò)50%并且最為嚴(yán)重的就是過(guò)敏性休克[11]，這與碘佛醇注射液為含碘造影劑密切相關(guān)。

碘造影劑所致的過(guò)敏反應(yīng)與免疫機(jī)制有關(guān)[12]，難以預(yù)測(cè)和防范。碘造影劑發(fā)生的速發(fā)反應(yīng)，多為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)蕁麻疹、呼吸困難、過(guò)敏性休克等全身性過(guò)敏反應(yīng)。該患者出現(xiàn)的過(guò)敏性休克為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)理是明確的。碘造影劑引起過(guò)敏等不良反應(yīng)與特殊病史、合并疾病、注射血管的選擇、注射技術(shù)等諸多因素相關(guān)，一般認(rèn)為[，有過(guò)敏史的患者對(duì)造影劑產(chǎn)生不良反應(yīng)比一般人高兩倍，合并肝腎疾病、老年人、虛落以及嚴(yán)重高血壓的患者都有額外的危險(xiǎn)性，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率比其他檢查高。該患者伴有高齡和高血壓兩大高危因素，使過(guò)敏性休克的出現(xiàn)概率有所增加。

碘佛醇所致的過(guò)敏反應(yīng)以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，導(dǎo)致死亡的亦有報(bào)道[13-15]，臨床需要特別注意該不良反應(yīng)的提前識(shí)別和及時(shí)干預(yù)。對(duì)于碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防，目前尚未有一致的結(jié)論[12]，但對(duì)于高危因素的患者可考慮先給予皮質(zhì)類(lèi)固醇以便將反應(yīng)的可能性降至最低程度。關(guān)于碘造影劑的過(guò)敏試驗(yàn)（即碘過(guò)敏皮試）的作用，謝繽紛等[16]認(rèn)為對(duì)臨床預(yù)防碘造影劑過(guò)敏的意義并不大，關(guān)鍵還在于做好預(yù)判和搶救的準(zhǔn)備。筆者認(rèn)為，過(guò)敏性休克的出現(xiàn)以及病程進(jìn)展都十分迅速，判斷和處理需要爭(zhēng)分奪秒，應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)給予抗過(guò)敏、抗休克、提升血壓等治療措施，及時(shí)和到位的對(duì)癥治療才是改善過(guò)敏性休克預(yù)后的關(guān)鍵。該患者出現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在注射藥物30 min后，與普遍認(rèn)為碘佛醇導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)在注射藥物后幾分鐘內(nèi)發(fā)生有所不同，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將注射碘佛醇后的留觀時(shí)間延長(zhǎng)至60 min甚至更長(zhǎng)。

針對(duì)病案分析可知：碘佛醇注射液可引起致命的過(guò)敏性休克，特別是出現(xiàn)反應(yīng)有可能距離用藥相隔較長(zhǎng)一段時(shí)間，因此，建立過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)預(yù)防和處理的有效應(yīng)急機(jī)制，并保障有配備齊全的硬件條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員可大大提高處理此類(lèi)突發(fā)事件的成功率。此外，護(hù)理人員在藥品不良反應(yīng)的防治中亦起到重要的作用[17-18]。當(dāng)然，嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書(shū)的用法用量及注意事項(xiàng)，是降低不良反應(yīng)發(fā)生率的基本要求。

對(duì)于本例碘佛醇注射液導(dǎo)致的過(guò)敏性休克，臨床藥師通過(guò)及時(shí)提出藥學(xué)方面的意見(jiàn)和建議，建立與主治醫(yī)師有效的溝通機(jī)制，提供的合理建議和判斷被全部采納，使得本例過(guò)敏性休克的嚴(yán)重不良反應(yīng)搶救及時(shí)、處理到位，預(yù)后良好，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。

4 結(jié)論

通過(guò)藥師下臨床提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，積極有效地參與了過(guò)敏性休克的發(fā)現(xiàn)、治療以及分析總結(jié)，對(duì)醫(yī)院嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防治有著十分重大的意義[19]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)開(kāi)拓和發(fā)展的重要方向之一[20]，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，進(jìn)一步提高臨床的合理用藥，利用我們的藥學(xué)特長(zhǎng)為臨床診療提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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