趙 胤，喬連銘，潘振祥,郭海仙,文連姬(.吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，.介入科，.麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 004)

氣管球囊擴(kuò)張后氣管切開(kāi)搶救頸段氣管狹窄致患者窒息的臨床分析

趙 胤1，喬連銘2，潘振祥3,郭海仙1,文連姬1
(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，2.介入科，3.麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

窒息；氣囊擴(kuò)張術(shù)；氣管切開(kāi)術(shù)；頸段氣管狹窄

近年來(lái)，頸段氣管狹窄的發(fā)生率在臨床有增多趨勢(shì)。頸段氣管狹窄可引起不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息死亡。若患者出現(xiàn)急性喉梗阻，由于頸段氣管狹窄而不能行氣管插管，則低位氣管切開(kāi)是目前搶救患者的唯一有效措施，但此類(lèi)患者呼吸困難較重，局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，極易在手術(shù)中發(fā)生窒息，甚至死亡。本研究采用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合全麻插管后氣管切開(kāi)術(shù)搶救3例頸段氣管狹窄致Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月—2014年1月本院收治了3例頸段氣管狹窄、Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，其中男2例，女1例，年齡35～56歲?；颊呔腥椴骞苄g(shù)后持續(xù)插管(3～5天)史，并于術(shù)后1～2個(gè)月出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，期間患者接受胸部CT檢查排除肺部疾病所致呼吸困難。對(duì)病例1和病例2術(shù)前行頸胸段氣管三維CT檢查，顯示頸段約第1～2胸椎水平氣管壁軟組織影(約聲門(mén)下3～4 cm)，氣管壁呈局限性增厚(最厚達(dá)10 mm)，氣道狹窄(最窄處約3 mm，圖1)；病例3由于呼吸困難嚴(yán)重未能接受頸胸段氣管三維CT檢查，入院時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度為37%，肺部CT(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查)顯示頸段氣管狹窄，故收入ICU，立即給予呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%左右，會(huì)診后立即氣管切開(kāi)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的喉部CT或頸胸段氣管三維CT結(jié)果，對(duì)氣管狹窄的程度及長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，維持其經(jīng)皮血氧飽和度為90%左右。在靜脈復(fù)合麻醉、高頻通氣呼吸機(jī)支持下，X線介入引導(dǎo)將球囊擴(kuò)張管置于氣管狹窄段，根據(jù)氣管狹窄部位直徑選用合適規(guī)格的擴(kuò)張球囊(多為12號(hào)球)，壓力泵加壓逐漸擴(kuò)張，持續(xù)10 s左右，使狹窄部基本達(dá)正常直徑大小；酌情反復(fù)擴(kuò)張2～3次后撤出球囊(圖2)，迅速插入5號(hào)半氣管插管，其中1例狹窄嚴(yán)重者插入較困難，更換為5號(hào)氣管插管插入；然后行低位氣管切開(kāi)術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中患者安全平穩(wěn)，術(shù)野暴露清晰。術(shù)后3例患者氣管套管通暢，呼吸平穩(wěn)，術(shù)后1周電子喉鏡檢查結(jié)果顯示聲門(mén)下約3.0～4.0 cm見(jiàn)氣管內(nèi)環(huán)狀狹窄，黏膜腫脹，其中最窄處約0.3 cm，氣管套管下端氣管黏膜光滑，病例1和病例2術(shù)后分別于1、3、6和9個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，氣管狹窄處未見(jiàn)明顯變化，氣管套管下端氣管黏膜光滑，未見(jiàn)瘢痕形成(圖3)。病例3于氣切術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)見(jiàn)狹窄處較前變寬，再次行氣管球囊擴(kuò)張術(shù)2次，于氣管切開(kāi)術(shù)后9個(gè)月復(fù)查見(jiàn)聲門(mén)下約3.5 cm處環(huán)形狹窄，最窄處約0.8 cm(圖4)，白天可堵管呼吸。

3 討論

頸段氣管狹窄屬于喉氣管狹窄范疇,其臨床常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧?、慢性炎癥性疾病、膠原血管性疾病、腫瘤性疾病等；此外，周?chē)M織壓迫引起氣管軟骨的破環(huán)也是氣管狹窄的病因[1]。本文報(bào)道的病例均于氣管插管帶管3～5天、拔管后1～2個(gè)月逐漸出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；CT或氣管三維CT均顯示聲門(mén)下3.0～4.0 cm狹窄。結(jié)合其發(fā)生的時(shí)間與部位，考慮為氣管內(nèi)插管所致，與國(guó)外報(bào)道氣管狹窄最常見(jiàn)的原因是氣管插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷一致[2-3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為由于狹窄的位置多為氣囊所在水平，故氣管狹窄可能是由于氣囊充氣壓力過(guò)大、壓迫管壁過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。Rumbak等[4]報(bào)道，高壓力氣囊或過(guò)大低壓氣囊對(duì)氣管黏膜有直接損壞的作用，當(dāng)氣囊壓力超過(guò)30 mmHg后，壓迫部位的氣管黏膜血流量急劇下降，而當(dāng)壓力超過(guò)50 mmHg后，氣管黏膜的血流可完全中斷，特別是患者血壓不穩(wěn)定時(shí)損傷更大。本研究的3例患者，術(shù)后氣管插管時(shí)間3～5天，插管時(shí)間不長(zhǎng)，且使用高容低壓氣囊，氣囊充氣壓力為20～30 mmHg，不存在壓力過(guò)大問(wèn)題。故本組3例患者發(fā)生氣管狹窄可能與術(shù)后患者未充分鎮(zhèn)靜、頭頸部扭動(dòng)、經(jīng)常吞咽氣囊摩擦周?chē)鷼夤鼙谟嘘P(guān)；此外，1例女性患者胸部切口瘢痕較大，可能同時(shí)與患者的瘢痕體質(zhì)有關(guān)。因此，患者在帶管期間應(yīng)注意氣囊的管理：①氣囊的壓力不應(yīng)超過(guò)30 mmHg[5]，保持高容低壓力。目前可應(yīng)用氣囊壓力測(cè)試器來(lái)監(jiān)測(cè)壓力大小，最適宜的壓力為既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。②高容低壓套囊無(wú)需間斷放氣，但應(yīng)用其他套囊應(yīng)間斷放氣，以便氣管管壁黏膜恢復(fù)血運(yùn)。③患者帶管期間應(yīng)注意鎮(zhèn)靜深度，防止患者躁動(dòng)導(dǎo)致氣囊對(duì)氣管管壁的損傷。

圖1 頸胸段氣管三維CT 圖2 氣管球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張時(shí)顯示氣管狹窄處撐開(kāi) 圖3 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡見(jiàn)聲門(mén)下約3.5 cm處可見(jiàn)瘢痕環(huán)形狹窄，最窄處約0.3 cm 圖4 術(shù)后9個(gè)月復(fù)查電子喉鏡見(jiàn)聲門(mén)下約3.5 cm處可見(jiàn)環(huán)形狹窄處約0.8 cm (該患者接受2次氣管球囊擴(kuò)張術(shù))

氣管高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是介入治療氣管狹窄的方法之一，與氣管支架置入術(shù)比較，具有安全、創(chuàng)傷小、重復(fù)度高等優(yōu)勢(shì)[6]。適用于氣道瘢痕性狹窄，但需注意避免氣壓過(guò)大，造成氣道撕裂傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣管食管瘺，并且在活動(dòng)性肉芽腫期間不宜進(jìn)行高壓球囊擴(kuò)張，應(yīng)待瘢痕形成后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張[7]。對(duì)于頸段氣管狹窄引起的呼吸困難，由于氣管插管困難，多采用局部麻醉下低位氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中由于患者躁動(dòng)、切開(kāi)位置低，易發(fā)生窒息死亡，危險(xiǎn)性大，故先采用氣管球囊擴(kuò)張狹窄氣管段，使瘢痕纖維組織斷裂，狹窄處直徑變寬、張力增加，再行全麻下氣管插管，此時(shí)至少可插入5號(hào)氣管插管，之后再行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中患者平穩(wěn)、術(shù)野暴露清晰，避免了窒息的發(fā)生。但需注意，若患者為極度呼吸困難并且無(wú)創(chuàng)通氣不能改善者，此種方法慎用。

本組術(shù)后隨訪1例患者于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)見(jiàn)狹窄處較前增寬，故再次行2次氣管球囊擴(kuò)張術(shù)，該患者9個(gè)月復(fù)查時(shí)顯示聲門(mén)下約3.5 cm處環(huán)形狹窄，最窄處約0.8 cm，較前明顯增寬，但僅1例患者尚不能表明氣管球囊擴(kuò)張術(shù)可以治療良性氣管狹窄，未來(lái)仍需進(jìn)一步觀察研究。

總之，氣管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合全麻插管后再行氣管切開(kāi)術(shù)為搶救頸段氣管狹窄引起的窒息提供了安全保障。

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Clinical analysis of tracheotomy after tracheal balloon dilatation in treatment of tracheal stenosis

Asphyxia; Balloon dilatation; Tracheotomy; Tracheal stenosis

趙胤(1977—)，女，黑龍江佳木斯人，博士，主治醫(yī)師。

E-mail： zhaoyin326@163.com

2016-09-05

2016-10-28

10.13929/j.1672-8475.201609008

R649.2; R814.4

B

1672-8475(2017)02-0124-03