荊 劍，白旭明，顧星石，程 龍，原 強(qiáng)，靳 勇(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入治療科，江蘇 蘇州 215004)

改良經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)治療癥狀性慢性門靜脈血栓

荊 劍，白旭明，顧星石，程 龍，原 強(qiáng)，靳 勇*
(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入治療科，江蘇 蘇州 215004)

目的 探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影輔助經(jīng)頸靜脈門-體分流術(shù)(TIPS)治療癥狀性慢性門靜脈血栓的臨床療效。方法 選取14例癥狀性慢性門靜脈血栓患者，術(shù)前進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT或MRI評估門靜脈血栓，采用改良TIPS術(shù)并置入溶栓管溶栓。結(jié)果 改良TIPS成功率100%，患者腹痛腹脹癥狀均有明顯緩解，門靜脈血流再通，部分血栓完全消失。門靜脈壓力由術(shù)前(30.36±1.78)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至術(shù)后(19.00±3.55)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.85，P<0.05)；門靜脈內(nèi)徑由術(shù)前(16.07±2.06)mm恢復(fù)至術(shù)后(13.36±2.24)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.34，P<0.05)。結(jié)論 改良TIPS術(shù)治療慢性門靜脈廣泛血栓安全、可行。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)；門靜脈血栓；門靜脈高壓

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS)治療門靜脈血栓臨床應(yīng)用廣泛[1-3]。但慢性門靜脈血栓患者常合并肝內(nèi)門靜脈重度狹窄甚至完全閉塞，此時常規(guī)TIPS手術(shù)往往難度較大、成功率較低[4-5]。筆者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影輔助TIPS技術(shù)治療癥狀性慢性完全閉塞型門靜脈血栓，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2015年7月在我科就診的14例慢性門靜脈血栓患者，男8例，女6例，年齡36～73歲，平均(55.3±11.0)歲，Child-Pugh A級5例，B級6例，C級3例。其中乙型肝炎后肝硬化11例，丙型肝炎后肝硬化1例，自體免疫性肝硬化1例，膽汁淤積性肝硬化l例?；颊咧饕Y狀為腹痛、腹脹、腹腔積液、消化道出血等，術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查以明確診斷及評估門靜脈系統(tǒng)血栓，各項檢查及治療計劃均經(jīng)患者本人知情同意。

1.2儀器與材料 Philips Allura Xper FD20數(shù)字減影機(jī)，NPAS-100-RH穿刺套裝(Cook Group Inc)，SDN-17.8-7.0穿刺針(Cook Group Inc)，RF×GA35153M泥鰍導(dǎo)絲(Terumo Corp)，THSF-35-180/260加硬導(dǎo)絲(Cook Group Inc)，MC-PE27131 Progreat微導(dǎo)管(Terumo Corp)，4/5 Fr VERT IMPRESS 導(dǎo)管(Merit Medical System Inc)，MWCE-35-14-8-NESTER彈簧圈(Cook Ireland Ltd)，RUPS-100穿刺套裝(Cook Group Inc)，4 Fr Pigtail 4SO0061M導(dǎo)管(Terumo Corp)，SBI060060130球囊(Medtronic Inc)，Basic Compak充盈壓力泵系統(tǒng)(Merit Medical System，Inc)，SC880LG血管支架系統(tǒng)(Medtronic Inc)，VBC080502血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)(Gore&Associate Inc)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善影像學(xué)檢查，評估門靜脈血栓程度，肝靜脈、門靜脈位置關(guān)系，選取合適的肝靜脈、門靜脈及穿刺角度(圖1A)。

1.3.2 門靜脈穿刺造影并標(biāo)記 常規(guī)消毒右側(cè)腋中線第8～9肋間、鋪巾，經(jīng)超聲引導(dǎo)使用NPAS-100-RH穿刺系統(tǒng)21G穿刺針穿刺門靜脈右側(cè)2級分支，穿刺成功后經(jīng)0.035 in泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入4 Fr VERT導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈主干，造影明確門靜脈血栓位置及程度，留置4 Fr VERT導(dǎo)管輔助TIPS穿刺(圖1B)。

1.3.3 TIPS步驟 采用2%利多卡因局部麻醉右側(cè)胸鎖乳突肌外緣，使用SDN-17.8-7.0穿刺針經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，交換置入RUPS-100 10 Fr 引導(dǎo)鞘，經(jīng)14G加強(qiáng)套管引入RUPS-100 5 Fr導(dǎo)管，經(jīng)0.035 in泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)將5 Fr VERT導(dǎo)管置入第二肝門處，選擇進(jìn)入肝靜脈，將0.038 in套管針針芯對準(zhǔn)先前置入門靜脈的4 Fr VERT導(dǎo)管位置進(jìn)行穿刺，穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為可通過導(dǎo)管回抽到血液，并通過手推造影劑判斷其在門靜脈內(nèi)，予4 Fr VERT導(dǎo)管經(jīng)0.035 in泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入門靜脈主干、腸系膜上靜脈或脾靜脈，交換THSF-35-260加硬導(dǎo)絲引入4 Fr Pigtail 4SO0061M豬尾導(dǎo)管，行門靜脈造影(圖1C)，并測量豬尾導(dǎo)管末端的門靜脈壓力，后交換THSF-35-260加硬導(dǎo)絲送入6 mm×60 mm球囊至門靜脈及腸系膜上靜脈、脾靜脈等血栓處進(jìn)行擴(kuò)張，然后將長鞘送入以上靜脈內(nèi)，經(jīng)鞘灌注20萬U尿激酶，使用50 ml注射器連接長鞘負(fù)壓抽吸并緩慢后撤長鞘，反復(fù)多次抽吸可將門靜脈內(nèi)血栓基本去除，然后通過造影評估碎栓效果，再使用6 mm×60 mm球囊擴(kuò)張分流道，并依次置入8 mm×80 mm裸支架及8 mm×50 mm覆膜支架于分流道(圖1D)，對食管胃底靜脈曲張的患者同時采用Progreat微導(dǎo)管超選擇至曲張血管，予數(shù)枚微彈簧圈、適量Glubran液態(tài)膠栓塞。

1.3.4 溶栓導(dǎo)管溶栓 采用適量明膠海綿條閉塞經(jīng)皮穿肝的穿刺道。置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓(圖1E)，每天2次靜滴泵入20萬U尿激酶。48 h后溶栓管造影，如血栓仍有殘余或溶栓效果不佳，可經(jīng)分流道再次行抽吸碎栓處理。

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后3天給予皮下注射低分子肝素(4 000 U/次，1次/12 h)，出院后口服華法林抗凝至少6個月，服藥期間維持凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0之間，隔月復(fù)查影像學(xué)、血象及凝血功能(圖1F)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用±s表示，術(shù)前、術(shù)后的門靜脈壓力、門靜脈內(nèi)徑比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果 14例肝硬化慢性門靜脈血栓患者中，13例患者成功使用改良TIPS方式完成手術(shù)操作，1例由于門靜脈堵塞嚴(yán)重，先行門靜脈穿刺并置管溶栓后再行TIPS取得成功；穿刺針數(shù)1～3針，放置 8 mm×80 mm裸支架和8 mm×50 mm覆膜支架各1枚，使用6 mm×60 mm球囊擴(kuò)張，所有手術(shù)均一次成功，成功率100%。門靜脈壓力由術(shù)前(30.36±1.78)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 下降至術(shù)后(19.00±3.55)mmHg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.85，P<0.05)；門靜脈內(nèi)徑由術(shù)前(16.07±2.06)mm恢復(fù)至術(shù)后(13.36±2.24)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.34，P<0.05)，見表1。11例術(shù)后48 h溶栓管造影提示門靜脈再通，3例腸系膜靜脈遠(yuǎn)端仍有部分充盈缺損，延長溶栓時間24 h后再行溶栓管造影提示血栓消失。

2.2 隨訪及并發(fā)癥 對14例行改良TIPS術(shù)的患者隨訪1～12個月。8例腹痛患者癥狀均有緩解，1例因腹痛伴腹腔積液癥狀較重，經(jīng)過抗凝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療后有所緩解；10例術(shù)前患有頑固性腹腔積液的患者中，7例于術(shù)后1周內(nèi)癥狀基本消失，另3例于術(shù)后2～3個月內(nèi)逐漸消退或者減輕；12例均未再出現(xiàn)消化道出血，2例4個月后再次出現(xiàn)消化道出血，復(fù)查CT提示門靜脈血栓再次形成，分流道阻塞，行分流道修復(fù)術(shù)及抗凝治療后再通。12例復(fù)查腹部超聲及增強(qiáng)CT或MRI見分流道支架位置良好，支架內(nèi)血流較通暢，流速正常。術(shù)后未發(fā)生腹腔、穿刺道出血和肝包膜下血腫等并發(fā)癥。術(shù)后3例患者1、3、6個月復(fù)查血氨水平提示較高，其中2例出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)內(nèi)科對癥治療后癥狀緩解。

3 討論

慢性門靜脈血栓好發(fā)于肝硬化伴門靜脈高壓脾切除或斷流術(shù)后，發(fā)病率為10%～25%[5-6]，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹腔積液形成、消化道出血等癥狀。治療門靜脈血栓的傳統(tǒng)方法有抗凝、腸系膜動脈置管溶栓、切開取栓等[7-8]，近年來TIPS術(shù)、機(jī)械碎栓、接觸溶栓等介入治療手段逐漸成為新的熱點[6-13]。但常規(guī)TIPS術(shù)由于門靜脈狹窄、閉塞等病變增加了手術(shù)難度，筆者團(tuán)隊采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影輔助TIPS術(shù)，同時聯(lián)合碎栓、置管溶栓等方法治療慢性門靜脈血栓，取得了較好療效。

表1 14例患者改良TIPS治療前后各項指標(biāo)變化

注：PV：門靜脈；SV：脾靜脈；SMV：腸系膜上靜脈

圖1 患者男，53歲 A.術(shù)前CT示門靜脈主干及附屬靜脈充盈缺損； B.經(jīng)皮穿刺門靜脈成功并留置造影導(dǎo)管標(biāo)記； C.TIPS途徑穿刺成功，門靜脈造影示門靜脈血栓形成、主干閉塞； D.于肝門靜脈分流道處釋放支架； E.置入溶栓管； F.術(shù)后CT重建圖像示門靜脈血栓溶解

在本組14例手術(shù)操作中，均采用改良TIPS術(shù)來完成，手術(shù)成功率為100%，高于研究[12-14]報道的TIPS術(shù)成功率，14例患者術(shù)后門靜脈及附屬靜脈血流完全通暢，門靜脈直徑從術(shù)前(16.07±2.06)mm恢復(fù)至術(shù)后(13.36±2.24)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.34，P<0.05)，與既往研究[15]報道相仿，且手術(shù)時間短、并發(fā)癥少，癥狀緩解明顯。術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.85，P<0.05)，降低數(shù)值符合歐美及中國分流標(biāo)準(zhǔn)，這對控制門靜脈流速、血栓形成尤為關(guān)鍵，但同時也會增加門體分流。本組14例患者中有2例術(shù)后1～6個月發(fā)生肝性腦病，經(jīng)過通便、降血氨、改善飲食等對癥處理后好轉(zhuǎn)，考慮到國人體質(zhì)差異，分流道寬度應(yīng)趨于保守，本研究選用8 mm直徑的覆膜支架建立分流道，并通過術(shù)后內(nèi)科治療，降低肝性腦病的發(fā)生率。

本組14例病例中，選擇球囊擴(kuò)張、長鞘抽吸碎栓、置入溶栓管溶栓的方法去除門靜脈血栓，考慮到低劑量尿激酶足以溶解慢性門靜脈血栓中的新鮮部分，所以術(shù)中尿激酶劑量選用20萬U，術(shù)后溶栓管灌注尿激酶劑量為20萬U/12 h，低于相關(guān)研究[16-17]報道劑量，而陳舊性血栓部分可通過機(jī)械碎栓等方法去除。術(shù)后隨訪12例患者門靜脈血流完全通暢，2例門靜脈血栓復(fù)發(fā)，再行分流道擴(kuò)張修復(fù)術(shù)，復(fù)查門靜脈血流通暢。隨訪12個月復(fù)查腹部CT提示支架位置較好，門靜脈血流通暢。表明本組的改良TIPS術(shù)治療門靜脈血栓療效顯著。

筆者認(rèn)為改良TIPS術(shù)治療慢性門靜脈血栓具有以下優(yōu)勢：①采用超聲技術(shù)輔助經(jīng)皮門靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺，保證了穿刺成功率；②在門靜脈內(nèi)留置造影導(dǎo)管，引導(dǎo)門靜脈穿刺，提高了穿刺精度，降低了出血風(fēng)險；③通過分流道引入球囊擴(kuò)張、長鞘抽吸碎栓，同時置入溶栓導(dǎo)管直接接觸血栓部位，提高了溶栓效率；④通過TIPS術(shù)降低了門靜脈壓力，恢復(fù)向肝血流，降低了血栓復(fù)發(fā)率及出血率。

綜上所述，改良TIPS術(shù)治療慢性門靜脈廣泛血栓安全、可行，可在較短時間內(nèi)改善門靜脈血流、緩解腹脹腹痛等癥狀，聯(lián)合口服抗凝治療，可有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，降低出血發(fā)生率，該方法完善了治療慢性門靜脈廣泛血栓的治療手段，對于門靜脈系統(tǒng)血栓患者可獲得較好的近中期效果。但對于肝功能評分較低、門靜脈嚴(yán)重海綿樣變、凝血功能差的患者行該治療方法仍存在出血、血栓復(fù)發(fā)、分流道阻塞、肝性腦病等風(fēng)險，同時在碎栓過程中也存在少數(shù)栓子脫落致肺栓塞可能，因此，如何進(jìn)一步改善TIPS技術(shù)從而使此類患者獲益仍有待進(jìn)一步研究。

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Improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment of symptomatic chronic portal vein thrombosis

JINGJian,BAIXuming,GUXingshi,CHENGLong,YUANQiang,JINYong*
(DepartmentofInterventionalRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) by ultrasound guided percutaneous portal vein puncture for treatment of symptomatic chronic portal vein thrombosis. Methods Totally 14 patients with symptomatic chronic portal vein thrombosis were enrolled, and the portal vein thrombosis were assessed by preoperative abdominal CT or MRI. All of them underwent improved TIPS with implantation of thrombolytic tube. Results The success rate of improved TIPS was 100%. The symptomatic abdominal pain and abdominal distention were significantly alleviated, portal vein flow showed patency and part thrombus were completely disappeared. Portal vein pressure decreased significantly in response to the therapy (before [30.36±1.78]mmHg [1 mmHg=0.133 kPa] vs after [19.00±3.55]mmHg,t=17.85,P<0.05) and the diameter improved significantly (before [16.07±2.06]mm vs after [13.36±2.24]mm,t=3.34,P<0.05)． Conclusion Improved TIPS for treatment of chronic portal vein thrombosis is a safe and feasible method.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Portal vein thrombosis; Portal hypertension

荊劍(1986—)，男，山西陽泉人，碩士，醫(yī)師。研究方向：介入治療。E-mail： bulma618@163.com

靳勇，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入治療科，215004。

E-mail： jyct@163.com

2016-08-25

2016-12-18

10.13929/j.1672-8475.201608034

R816; R543.6

A

1672-8475(2017)02-0069-05