湯 敏，閔智乾，張 鑫，折開娥，穆 靚，高燕華，張小玲△

(陜西省人民醫(yī)院:1.MRI室；2.產(chǎn)科；3.B超室，西安 710068)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.008

MRI和經(jīng)腹超聲對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價值*

湯 敏1，閔智乾1，張 鑫1，折開娥2，穆 靚3，高燕華3，張小玲1△

(陜西省人民醫(yī)院:1.MRI室；2.產(chǎn)科；3.B超室，西安 710068)

[摘要] 目的 探討磁共振、經(jīng)腹超聲在產(chǎn)前診斷胎盤植入的臨床應用價值，為患者分娩方式選擇提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析75例該院均經(jīng)MRI和超聲產(chǎn)前檢查的患者，依據(jù)胎盤位于子宮前壁、后壁將患者分成兩組，前壁組41例，后壁組34例。觀察患者胎盤結(jié)構與子宮肌壁關系，以臨床或手術后病理進行對照。結(jié)果 前壁組產(chǎn)前MRI、經(jīng)腹超聲診斷胎盤植入敏感性分別為75.0%、95.0% (P<0.05)，特異性分別為90.1%、80.9%(P>0.05)。后壁組產(chǎn)前MRI、經(jīng)腹超聲診斷胎盤植入敏感性分別為95.8%、66.7%(P<0.05)，特異性分別為90.0%、70.0%(P<0.05)。胎盤植入組與非胎盤植入組胎盤下血管增多、子宮局限性膨隆、胎盤T2低信號帶影像征象發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 MRI和經(jīng)腹B超診斷胎盤植入有一定的影像特點，均有較高的準確性，尤其是MRI在診斷子宮后壁胎盤植入有明顯的優(yōu)勢。

超聲檢查,多普勒,彩色；磁共振成像；胎盤,侵入性；診斷,鑒別

胎盤植入是指胎盤絨毛膜抵達或侵入子宮肌層，依據(jù)植入肌層深度分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤[1]，它是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，可導致患者大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡[2]。前置胎盤和剖宮產(chǎn)是胎盤植入的主要好發(fā)因素，前置胎盤合并1、2、3、4次剖宮產(chǎn)手術，胎盤植入的發(fā)生率分別是11%、40%、61%、67%[3]。胎盤植入誤診、漏診將會給患者帶來經(jīng)濟損失、產(chǎn)后大出血和子宮切除等嚴重并發(fā)癥，隨著我國計劃生育政策的放寬，剖宮產(chǎn)手術的遞增，胎盤植入發(fā)病率將會逐年升高，提高胎盤植入產(chǎn)前診斷的準確率有重要意義。目前，超聲與MRI對于產(chǎn)前診斷胎盤植入準確性的研究結(jié)果差異較大，因此，筆者擬通過對胎盤不同位置分組，評估超聲、MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入的準確性和影像特征，為不同個體選擇合適的臨床檢查、治療提供依據(jù)，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過PACS查詢系統(tǒng)訂制“產(chǎn)科”、“盆腔”“胎盤”關鍵詞，篩選本院2013年1月至2015年4月產(chǎn)前檢查患者進行回顧性分析，所有患者103例均經(jīng)腹超聲和MRI檢查，排除產(chǎn)前經(jīng)甲氨蝶呤或米非司酮治療患者11例，17例患者無臨床或病理資料，納入本研究共計75例，年齡23～39歲，平均(29.0±3.8)歲，孕齡22～41周，平均孕齡(32.0±6.8)周。依據(jù)胎盤位置將75例患者分成兩組，其中41例患者胎盤位于子宮前壁(前壁組)，34例患者胎盤位于后壁(后壁組)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者掃描前憋尿，膀胱適度充盈。采用Philips Achieva 1.5T MRI掃描儀相陣控腹部線圈，患者取仰臥位或側(cè)臥位，常規(guī)獲取single-shot T2WI序列冠狀位、矢狀位、軸位，重復時間(TR)5 860 ms,回波時間(TE)84 ms，T1WI序列矢狀位、軸狀位，TR 947 ms,TE 17 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，成像視野(FOV)400 mm，矩陣256×256。

1.2.2 經(jīng)腹超聲檢查 患者掃描前憋尿，膀胱充盈。采用日立HIVI0N900彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～6 MHz，常規(guī)獲取2-維超聲和彩色多普勒檢查。由2位從事腹部影像的主治醫(yī)師級別以上醫(yī)生對胎盤位置、形態(tài)、結(jié)構和信號/回聲改變及相關影像特征分別分析,若2人意見不一致則協(xié)商決定。

1.3 診斷標準 采用病理和臨床標準相結(jié)合診斷胎盤植入[4]：徒手剝離胎盤困難；胎盤剝離后子宮收縮良好而出血無法控制；病理提示子宮肌層內(nèi)可見絨毛組織。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計學分析，通過交叉頻數(shù)分別計算超聲和MRI敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮前壁、后壁胎盤植入超聲和MRI診斷情況分析 75例患者均經(jīng)超聲和MRI檢查，其中合并前置胎盤34例，剖宮產(chǎn)病史53例，人流病史13例；11例行子宮切除，17例術后行介入栓塞術。經(jīng)臨床手術病理證實胎盤植入患者44例，31例為正常胎盤。胎盤位于子宮前壁共41例，胎盤位于子宮后壁34例，其中臨床手術和病理證實胎盤植入位于子宮前壁共20例，胎盤植入位于子宮后壁共24例。胎盤位于子宮前壁組超聲診斷胎盤植入共23例，誤診4例，漏診1例；MRI診斷胎盤植入組共17例，誤診2例，漏診5例。胎盤位于子宮后壁組超聲診斷胎盤植入共18例，誤診3例，漏診9例；MRI診斷胎盤植入24例，誤診1例，漏診1例。超聲和MRI診斷胎盤植入位于子宮前壁和后壁兩組檢查結(jié)果見表1。

2.2 胎盤植入與非胎盤植入超聲及MRI影像特征比較 超聲顯示胎盤植入組共同含有兩種及以上征象者共43例(典型病例見圖1)，胎盤陷窩征占79.5%，胎盤下血管增多占70.5%，胎盤周圍間隙消失占63.6%，胎盤下子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷占70.5%，子宮局限性膨隆占75%，胎盤植入超聲征象共同含有3種征象17例，胎盤植入共同出現(xiàn)4種征象9例，無一例共同擁有5種征象。MRI顯示胎盤植入組同時顯示兩種及以上征象患者41例(典型病例見圖2)，胎盤信號不均勻占86.0%，胎盤內(nèi)T2低信號占84.1%，胎盤下血管增多占63.6%，胎盤下子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷占79.6%，子宮局限性膨隆占77.3%。胎盤植入與非植入超聲和MRI影像特征結(jié)果見表2、3。

病例2：女，35歲，胎盤植入,胎盤位于子宮前下壁，胎盤下血管增多，胎盤與子宮肌層境界不清，子宮肌層連續(xù)性中斷(箭頭)。

表1 超聲和MRI診斷子宮前壁、后壁胎盤植入情況的結(jié)果比較

表2 胎盤植入與非胎盤植入超聲影像特征的比較[n(%)]

表3 胎盤植入與非胎盤植入MRI影像特征的比較(n)

3 討 論

胎盤植入是底脫膜缺乏，導致胎盤絨毛膜與子宮肌層異常附著，它是造成產(chǎn)后大出血、產(chǎn)婦高病死率的主要原因[5]。因此利用超聲和MRI早期準確診斷胎盤植入，有利于指導臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案和減少產(chǎn)后并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)率從1965年4.5%增加到2010年32.8%,同時，前置胎盤伴有2次以上的剖宮產(chǎn)是胎盤植入的高危因素[6]。本研究顯示，約半數(shù)胎盤植入病例有剖宮產(chǎn)病史，且合并前置胎盤。

超聲和MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入均有較高的敏感性和特異性，目前，超聲仍是產(chǎn)前檢查首選影像手段。但是，當超聲檢查可疑或很難看清胎盤結(jié)構時，MRI可作為重要的補充手段[7-8]。由于底脫膜發(fā)育不良導致胎盤植入，底脫膜無回聲或線樣低信號區(qū)消失可能反映胎盤植入病理特征，但是多數(shù)患者超聲和MRI底脫膜均不能理想顯示，對準確診斷胎盤植入帶來挑戰(zhàn)。胎盤植入的準確影像診斷標準仍然不確定，普遍依賴于影像醫(yī)師的經(jīng)驗，因此胎盤植入影像學研究頗受關注。本研究顯示胎盤植入影像學特征是子宮局限性膨隆，胎盤下血管增多，胎盤內(nèi)T2低信號，本組病例出現(xiàn)的影像學征象與部分學者研究稍有差異，主要體現(xiàn)在胎盤內(nèi)陷窩形成，胎盤信號不均質(zhì)、胎盤內(nèi)出血、胎盤周圍間隙顯示不清及子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷[9-13]。筆者認為隨著妊娠進展，胎盤發(fā)育成熟，胎盤內(nèi)出現(xiàn)出血、梗死、鈣化等病理特征[14]，可能引起胎盤實質(zhì)不均質(zhì)，子宮肌壁菲薄，結(jié)構顯示不清楚，使假陽性率增高；其次，胎盤內(nèi)陷窩形成并非胎盤植入的病理特征，前置胎盤不合并胎盤植入時仍然有陷窩形成[15]，所以對于胎盤植入征象研究有待進一步證實。

Meta分析研究顯示，超聲和MRI診斷胎盤植入均有較高的準確性[16]。本研究將胎盤不同位置分組研究發(fā)現(xiàn)，超聲和MRI診斷子宮前壁胎盤植入敏感性、陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義，特異性、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義，且超聲診斷胎盤植入敏感性、陰性預測值高于MRI，特異性略低于MRI，可能是在診斷中發(fā)現(xiàn)單一超聲征象就診斷胎盤植入，從而增加超聲假陽性，減低特異性。其次僅僅超聲懷疑存在胎盤異常時才進行MRI檢查，這可能是MRI具有高的特異性和低敏感性的又一影響因素。然而MRI在評估子宮后壁胎盤植入時有較大的優(yōu)勢，胎盤位于子宮后壁時超聲不能清晰顯示胎盤與子宮肌壁界面，本研究也顯示，MRI在診斷子宮后壁胎盤植入敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均高于超聲，這可能與MRI具有多平面成像，高軟組織分辨率有關。

由于超聲具有較高的敏感性、準確性、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)勢，它是產(chǎn)前診斷胎盤植入的最常用技術[17]。MRI作為超聲的一種重要補充手段，當胎盤位于子宮后壁，MRI可以發(fā)現(xiàn)超聲不能發(fā)現(xiàn)的征象，進一步診斷胎盤植入。超聲和MRI同時發(fā)現(xiàn)更多支持診斷胎盤植入的征象，這無疑也是提高診斷準確率的方法。本研究病例數(shù)較少，未對超聲和MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入類型的敏感性和特異性進行分組研究，今后將進一步擴大樣本量，觀察不同影像手段對不同胎盤植入類型診斷的準確性。

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Diagnosis value of prenatal placental adhesive disorders with MRI and transabdominal sonography*

TangMin1，MinZhiqian1，ZhangXin1，SheKaie2，MuLiang3，GaoYanhua3，ZhangXiaoling1△

(1.DepartmentofMRI;2.DepartmentofObstetrics;3.DepartmentofBUltrasound，ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China)

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of using magnetic resonance imaging (MRI) and transabdominal sonography in antenatal placental adhesive disorders,to provide a theoretical basis for choosing different delivery ways.Methods 75 patients were assessed the placenta structure with MRI and transabdominal sonography.The patients were divided into two groups according placenta in the anterior and posterior uterus(41 cases in anterior group,34 cases in posterior group).Observed relationship between placenta and myometrium,compared imaging finding with pathological or clinical results.Results The sensitivity in diagnosis of placenta in the anterior uterine group was 75.0% with MRI and 95.0% for transabdominal Sonography (P<0.05).The specificity was 90.1% with MRI and 80.9% for transabdominal sonography (P>0.05).The sensitivity in diagnosis of placenta in the posterior uterine group was 95.8% with MRI and 66.7% for transabdominal Sonography(P<0.05).The specificity was 90.0% with MRI and 70.0% for sonography (P<0.05).There were significantly difference the imaging feature of uterine bulging,increased subplacental vascularity and dark intraplacental bands on T2-weighted images in placenta accrete group and non-placenta accrete group (P>0.05).Conclusion Both sonography and MRI have fairly good sensitivity and imaging features for prenatal diagnosis of placenta accrete.Especially,MRI is an excellent tool for diagnosis of placenta accrete in the posterior uterine.

ultrasonography,doppler,color；magnetic resonance imaging；placenta accreta；diagnosis,differential

陜西省社會發(fā)展科技攻關項目(2015SF123)。 作者簡介：湯敏(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)影像與腹部影像診斷?！?/p>

，E-mail:13087581380@163.com。

R445.2;R714.5

A

1671-8348(2017)04-0456-03

2016-09-27

2016-10-25)