郭 超， 劉欣偉， 張敬東， 張旭騰， 韓文鋒

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002

·論 著·

高齡股骨頸骨折患者輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯與全麻對其心肺功能影響對照研究

郭 超1,2， 劉欣偉1， 張敬東1， 張旭騰1,2， 韓文鋒1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002

目的 探討使用輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯與全身麻醉兩種麻醉方法對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡股骨頸骨折患者心肺功能的影響。方法 回顧性分析2015年2月至2016年2月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的120例高年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法不同分為A組和B組，每組各60例患者。A組采用輕比重腰麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，B組采用全身麻醉，觀察所有患者手術(shù)過程中的心肺功能變化情況，并比較兩組患者術(shù)中麻醉效果。結(jié)果 A組患者高血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、缺氧發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者在低血壓發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者的麻醉起效時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，但兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果視覺模擬評分、麻醉效果總優(yōu)良率、肌肉松弛效果總滿意率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉均具有良好的麻醉效果，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯對患者心肺功能的影響小于全身麻醉，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期可優(yōu)先考慮使用輕比重腰硬聯(lián)合麻醉。

高齡股骨頸骨折； 輕比重腰麻； 硬膜外阻滯； 全身麻醉； 心肺功能

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，高齡股骨頸骨折患者呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為高齡股骨頸骨折的主要治療方法，目前，有多種麻醉方式可以滿足手術(shù)需要。全麻和腰硬聯(lián)合麻醉是最常用的兩種麻醉方法，而腰麻又分為輕比重腰麻、等比重腰麻和重比重腰麻。由于高齡患者骨質(zhì)特殊，加之手術(shù)體位特殊[2-3]，考慮到麻醉平面的控制，筆者較多選擇輕比重腰麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯。為了對高齡股骨頸骨折患者手術(shù)的麻醉途徑進(jìn)行分析、評價(jià)，本研究對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者120例進(jìn)行回顧性分析，觀察使用輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯和全麻在患者手術(shù)過程中的心肺功能變化情況，并對比兩組患者術(shù)中麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年2月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的高齡股骨頸骨折259例，納入本研究120例。按照麻醉方式的不同將其分為輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯組(A組，n=60)和全麻組(B組，n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲且需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管困難者，存在腰椎嚴(yán)重病變或畸形者，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的如嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全的患者[4]。A組：男性31例，女性29例，平均年齡(74.0±4.6)歲；B組：男性37例，女性23例，平均年齡(74.6±4.4)歲。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 全部患者都接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查，排除嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌后安排手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)對患者皮下注射0.5 mg阿托品或東莨菪堿0.3 mg，肌注0.1 g苯巴比妥鈉[5]。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

B組：入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.07～0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫胺0.7～0.9 mg/kg和依托咪酯0.2～0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)密切觀察患者的肌肉松弛情況，待患者肌肉松弛后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟醚，視術(shù)中情況補(bǔ)充芬太尼、維庫溴銨，以維持肌肉松弛與麻醉。術(shù)后給予經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：舒芬太尼100 μg與氯諾昔康40 mg混合后，加生理鹽水配成100 ml混合液，負(fù)荷量4 ml，連續(xù)量2 ml，患者自控量2 ml，鎖定時(shí)間10 min。

A組：入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，健側(cè)在下，屈膝，頭低15°～25°，于L2～L3或L3～L4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，內(nèi)置腰麻針成功后可見腦脊液流出,選取濃度為0.75%布比卡因與注射用水按體積2∶1充分混合配成麻醉藥(比重為1.000 3)，注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，注藥速度為1.5～2.0 ml/s。根據(jù)患者具體狀況決定給藥劑量，然后退出腰麻針，將硬膜外導(dǎo)管置入正確位置并固定。15 min內(nèi)將平面控制在T10以下。1 h后腰麻作用開始逐漸減退，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1%利多卡因4 ml試驗(yàn)量并密切觀察以排除無脊麻現(xiàn)象。本組有2例需硬膜外再追加1.5 %利多卡因4～6 ml維持麻醉以完成手術(shù)，余患者無需追加即順利完成手術(shù)。術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)鎮(zhèn)痛：0.75%布比卡因30 ml加生理鹽水配成200 ml混合液，負(fù)荷量5 ml，連續(xù)量3 ml，患者自控量2 ml，鎖定時(shí)間10 min。

術(shù)中麻醉時(shí)，患者若血壓過低則靜脈注射麻黃素10 mg，若心動過緩則靜脈注射阿托品0.5 mg，若血紅蛋白過低則補(bǔ)充同型紅細(xì)胞。術(shù)中、術(shù)畢常規(guī)吸氧[6-7]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 麻醉對患者心肺功能的影響的評價(jià)：觀察患者在整個手術(shù)過程中發(fā)生低血壓(BP<90 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)、高血壓(BP>140 mmHg)、心動過緩(HR<55次/min)、缺氧(SpO2<90%)情況。麻醉效果評價(jià)：觀察患者麻醉起效時(shí)間，采用術(shù)后視覺模擬(VAS)評分評價(jià)鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)為0～3分，良為4～6分，差為評分>6分。麻醉效果：優(yōu)為患者術(shù)野鎮(zhèn)痛效果滿意，牽拉臟器時(shí)，患者未出現(xiàn)惡心嘔吐，無明顯牽拉痛或局部不適；良為患者術(shù)野鎮(zhèn)痛效果良好，患者僅有胃部不適和惡心，無嘔吐和牽拉痛；差為患者術(shù)野鎮(zhèn)痛效果尚可，患者有明顯牽拉痛胃部不適和惡心嘔吐。肌肉松弛效果：滿意，患者肌肉松弛完善，患者術(shù)野顯露良好；基本滿意，患者肌肉松弛基本完善，患者術(shù)野顯露尚可；差，患者肌肉松弛差，患者術(shù)野顯露不佳[8-9]。

2 結(jié)果

2.1 麻醉對兩組患者心肺功能影響的比較 A組：4例出現(xiàn)心動過緩，3例出現(xiàn)缺氧，14例出現(xiàn)高血壓，9例出現(xiàn)低血壓。B組：13例出現(xiàn)心動過緩，13例出現(xiàn)缺氧，25例出現(xiàn)高血壓，6例出現(xiàn)低血壓。A組心動過緩發(fā)生率、缺氧發(fā)生率、高血壓發(fā)生率均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在低血壓發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 麻醉對兩組患者心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)影響比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者麻醉起效時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 A組患者的麻醉起效時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間及VAS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉效果觀察 A組麻醉效果：優(yōu)39例，良15例，差6例，總優(yōu)良率為90.0%(54/60)。B組麻醉效果：優(yōu):40例，良18例，差2例，總優(yōu)良率96.7%(58/60)。兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.205，P>0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)中肌肉松弛效果 A組術(shù)中肌肉松弛效果為滿意者44例，基本滿意者11例，差者5例，總滿意率為91.7%(55/60)。B組手術(shù)中肌肉松弛效果為滿意者51例，基本滿意者7例，差者2例，總滿意率96.7%(58/60)。兩組肌肉松弛效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.607，P>0.05)。

3 討論

隨著年齡的增長，高齡患者各臟器功能衰退，常合并有多種慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺感染、腎功不全等[10-11]。其心血管代償功能差、手術(shù)耐受能力差，加之高齡患者同時(shí)服用多種藥物治療其慢性病，故麻醉效果對手術(shù)成功與否，手術(shù)的安全性以及臨床療效有重要的影響，所以，選擇安全可靠的麻醉方法顯得尤為重要[12]。傳統(tǒng)的全身麻醉對高齡患者各系統(tǒng)影響較大，如在進(jìn)行誘導(dǎo)和拔管時(shí)，對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等影響較大從而引發(fā)其他病癥或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉是結(jié)合了腰麻麻醉與硬膜外麻醉的特點(diǎn)，不但對高齡患者全身各系統(tǒng)干擾小，而且麻醉起效快，阻滯效果好。腰麻，又稱為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或脊椎麻醉，即將局麻藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。臨床上，依據(jù)腦脊液比重1.006，將腰麻分為輕比重、等比重、重比重3種阻滯方法，輕比重即將局麻藥用無菌注射用水稀釋，等比重是將局麻藥用0.9%氯化鈉稀釋，重比重則是將局麻藥用10%葡萄糖稀釋?？紤]到高齡股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體位為患肢在上，而重比重腰麻與連續(xù)硬膜外麻醉均要求手術(shù)時(shí)患肢在下，如應(yīng)用重比重腰麻可能會到導(dǎo)致患者在麻醉期間發(fā)生劇烈的疼痛感，對手術(shù)操作產(chǎn)生一定的不良影響，增加了麻醉不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而輕比重腰麻則要求手術(shù)時(shí)患肢在上，應(yīng)用輕比重腰麻可實(shí)現(xiàn)手術(shù)和麻醉體位相同，有助于麻醉平面的控制，更重要的是避免了反復(fù)搬動患者而增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)；避免了腦脊液系統(tǒng)的劇烈波動造成術(shù)后患者頭暈頭痛發(fā)生率增高；避免了循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動從而降低麻醉不良事件發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者高血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、缺氧發(fā)生率均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在低血壓發(fā)生率方面比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而且，A組患者的麻醉起效時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)。結(jié)合上述數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯處理方案應(yīng)用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)輕比重腰麻麻醉體位與股骨頭置換術(shù)需要患肢在上的體位特點(diǎn)相一致，因此除能夠節(jié)約麻醉以及手術(shù)的時(shí)間以外，對于降低循環(huán)系統(tǒng)波動也有重要意義。(2)輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯能夠使患者保持清醒，可及時(shí)了解患者的感受，更早地發(fā)現(xiàn)高齡患者麻醉期間各項(xiàng)生命體征的波動，且術(shù)中可通過硬膜外阻滯追加局麻藥，不受手術(shù)時(shí)間限制，提高了手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)中麻醉管理難度，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。(3)輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯合理地控制麻醉平面對于維持高齡患者心肺功能穩(wěn)定具有重要意義。

綜上所述，輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯操作簡單，麻醉效果確切，麻醉體位與手術(shù)體位相同，對高齡患者心肺功能影響小，且肌松效果好。高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可優(yōu)先考慮此麻醉方法。

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Hypobaric spinal anesthesia combined epidural block compared with general anesthesia on cardiac and pulmonary function in elderly cases of femoral neck fracture

GUO Chao,LIU Xin-wei,ZHANG Jing-dong,ZHANG Xu-teng,HAN Wen-feng
(Department of Orthopedics,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To analyze and discuss the effect of cardiopulmonary function of patients with senile femoral neck fracture who underwent hip arthroplasty using hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block and general anesthesia.Methods A retrospective study was performed on 120 patients with senile femoral neck fracture who underwent hip arthroplasty from February 2015 to February 2016.Patients were divided into Group A and Group B according to different anesthesia methods,with 60 cases in each group.Patients in Group A were performed hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block,and the others in Group B were performed general anesthesia.The cardiopulmonary function changes of patients during the surgery were observed and the anesthesia effects were compared the two groups.Results The incidence of hypertension,bradycardia and anoxia in Group A were significantly lower than those in Group B,and the difference was statistically significant(P<0.05);the incidence of hypotension between the two groups has no statistically significant difference(P>0.05).The anesthesia onset time of Group A was significantly shorter than that of Group B,and the difference was statistically significant(P<0.05);the postoperative analgesic effects in VAS scores,in total good rate and in total satisfaction rate of muscle relaxation had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Both of hypobaric spinal anesthesia combined spinal epidural and general anesthesia have good effect,and both of them can achieve a standard analgesic effect.Furthermore,due to the impact of cardiopulmonary function in hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block is less than general anesthesia,we should priority use hypobaric spinal anesthesia combined with epidural block in perioperative hip arthroplasty.

Femoral neck fracture in the elderly; Hypobaric spinal anesthesia; Epidural block; General anesthesia;Cardio-pulmonary function

遼寧省自然科學(xué)基金(2015020446)

郭 超(1991-)，男，江西吉安人，醫(yī)師，碩士

韓文鋒，E-mail：hanwenfeng@medmail.com.cn

2095-5561(2017)01-0049-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.14

2016-07-08