張軍+蔡萌+陳昭蓉

摘 要：文章以江蘇省5所高校為例，運用問卷調(diào)查法與訪談法，分析研究生醫(yī)療保險現(xiàn)狀及影響因素，并探尋提高研究生參與醫(yī)保積極性的有效途徑。結(jié)果表明：研究生的家庭所在地、家庭人均年收入、月支出、體格檢查間隔等因素對研究生參加醫(yī)療保險的影響不明顯；年保費承擔額、近一年就診總花費對研究生參加醫(yī)療保險的影響比較顯著；對醫(yī)保改革的了解度、報銷手續(xù)與轉(zhuǎn)診程序滿意度對研究生是否參保也有影響。

關鍵詞：研究生；醫(yī)療保險；影響因素

中圖分類號：G643 文獻標識碼：A 文章編號：1002-4107（2017）03-0037-05

2009年江蘇省政府辦公廳發(fā)出《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2009〕46號），將全省范圍內(nèi)各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險[1]。大學生醫(yī)療保險制度的實施引起了社會的高度關注。據(jù)統(tǒng)計，2015年，江蘇省普通高校畢業(yè)生總數(shù)為54.1萬，研究生畢業(yè)人數(shù)達到4.7萬。大學生是國家的重要人才儲備隊伍，而研究生是高等院校中受教育層次最高、綜合素質(zhì)最高的學生群體[2]，如何關注這個群體，分析研究生的醫(yī)療保障問題不容忽視。

基于研究生群體的特點，關注研究生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和影響因素，探尋提高研究生參加醫(yī)療保障的積極性和有效途徑，本研究于2014年9—11月在江蘇省5所高校，包括南京中醫(yī)藥大學、中國藥科大學、江蘇大學、徐州醫(yī)學院和南通大學的750名在校研究生進行了相關調(diào)查。了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在研究生中實施存在的主要問題，并提出切實可行的解決措施，進一步推進和完善高校研究生參加醫(yī)療保險的進程。

一、研究設計

（一）研究對象

利用整群隨機抽樣的方法，在江蘇省抽取5所高校：中國藥科大學、江蘇大學、南京中醫(yī)藥大學、徐州醫(yī)學院和南通大學的研究生進行問卷調(diào)查，各單位抽取150人，共發(fā)放問卷750份，收回有效問卷677份，問卷的有效率為90.3%。

（二）研究方法

在有關專家的指導下自行設計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括研究生的基本情況、健康情況、參保意愿情況以及對基本醫(yī)療保險的滿意度評價。對于填寫不完整或不符合要求的問卷，予以剔除。

（三）統(tǒng)計方法

所采集的調(diào)查數(shù)據(jù)用Epidata 3.1軟件編制程序進行雙錄入，并進行邏輯核對。利用SPSS 19.0進行統(tǒng)計整理分析，主要方法為一般描述性分析和Logistic回歸分析。

二、研究結(jié)果與分析

（一）研究生的基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，參與有效調(diào)查的677名研究生中，男生264名，占39.0%，女生413名，占61.0%；戶籍為農(nóng)村的研究生366名，占54.1%，戶籍為城鎮(zhèn)的研究生311名，占45.9%；已經(jīng)參加醫(yī)療保險的有539人，占79.6%，未參加的有138人，占20.4%。各項數(shù)據(jù)分布見表1。

（二）研究生的生活消費水平

調(diào)查結(jié)果顯示（如表2），研究生每個月的生活費用大多集中在500—1000元之間，比例達到72.1%，其中消費在500—800元的占37.2%，800—1000元的占34.9%，可見研究生群體主要的花費區(qū)間屬于中等消費水平。每月花費超過1000元的僅占17.4%，低于500元的人數(shù)占10.5%，說明研究生生活水平較高的人數(shù)有限，較低的人群也占一定的比例。

（三）研究生的健康狀況

調(diào)查結(jié)果顯示，68.4%的研究生有患病經(jīng)歷，但是48.2%的學生選擇不去就診，自認為病不重，可以自愈或自己買藥服用治療。研究生的全身體檢時間間隔普遍較長，除入學和畢業(yè)常規(guī)體檢外，49.5%的研究生一年以上體檢一次，甚至有34.9%的研究生在讀期間從未體檢過，半年體檢一次的研究生僅占4.6%，說明研究生對自身的健康關注度較低。調(diào)查對象在過去一年的就診總費用方面，38.6%的研究生一年的看病花費不足100元，花費在101—200元的占22.6%，201—300元的占14.9%，300—400元的占5.8%，400元以上的占18.2%。在就診醫(yī)院的選擇方面，40.9%的研究生生病后選擇校醫(yī)院治療，校醫(yī)院比較方便，小病也比較放心，另外學生就診實行分診制，看大病需要校醫(yī)院初診，然后再轉(zhuǎn)入大醫(yī)院，59.1%的研究生選擇去校外醫(yī)院就診，主要是因為大病看病更信任大醫(yī)院。但是調(diào)查對象對校醫(yī)院的服務態(tài)度、服務質(zhì)量、業(yè)務水平、工作效率和儀器設備的總體滿意度一般。如圖1所示。

（四）研究生的參保意愿

將研究生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責任主體（付費方）方面，政府和學校，政府、學校和個人，政府，學校，個人這5個責任主體中的比例為47%、28%、12%、4%、2%?？梢?，研究生對政府和學校的期望最高。如圖2所示。

92%的研究生認為有必要辦理醫(yī)療保險，但是僅僅有1.8%的研究生很了解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，98.2%的研究生不了解或只是了解一點，可見研究生對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的認知度不高，學校需要加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的宣傳力度。接近一半的研究生表示對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例、報銷范圍、報銷手續(xù)、報銷上限和轉(zhuǎn)診程序的滿意度一般。這就很大程度上影響了研究生的參保情況。如表3所示。

通過對造成研究生醫(yī)療保障困境的主要因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42.1%的研究生認為社會醫(yī)療保險法律和制度不完善是主要原因，39.9%的研究生認為政府投入資金過少，10.6%的研究生認為自身意識不到位等個人因素，還有7.4%的認為學校宣傳指導力度不夠。調(diào)查研究生不參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的原因中報銷流程復雜、報銷比例和報銷上限低、小病不報銷、校醫(yī)院轉(zhuǎn)診程序復雜等城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險自身的報銷內(nèi)容和程序各占23.2%、22.7%、22%、18.6%。

（五）研究生參加醫(yī)療保險影響因素的Logistic回歸分析

利用Logistic回歸分析研究生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保率和影響因素，有助于了解研究生參加醫(yī)療保險的需求，制定合適的醫(yī)療保險政策，擴大研究生醫(yī)療保險的覆蓋率，提高保障水平。

1.變量選擇說明。根據(jù)調(diào)查問卷的題目，以是否參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（Y1）作為因變量，以性別（X1）、家庭所在地（X2）、家庭人均年收入（X3）、個人月支出（X4）、是否了解醫(yī)保政策（X5）、體檢間隔（X6）、年保費承受額（X7）、近一年就診總費用（X8）、報銷手續(xù)滿意度（X9）和轉(zhuǎn)診程序滿意度（X10）作為是否參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自變量，具體見表4。

2.Logistic回歸分析結(jié)果。利用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行回歸分析，設定“參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險=1”；“未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險=0”。數(shù)據(jù)分析結(jié)果如表5。

結(jié)果顯示，研究生的家庭所在地、家庭人均年收入和研究生月支出與研究生是否參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不存在顯著關系（P>0.05）。性別對研究生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有影響（P<0.05）。研究生對醫(yī)保政策的了解程度對其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保率影響顯著。研究生體格檢查間隔與研究生參保率不存在顯著關系。年保費承擔額與研究生是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在顯著的負相關關系。近一年就診總花費對研究生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的影響是比較顯著的，相對于就診費用在100元以下的學生，就診總費用在“101—200元”更易參加保險，也就是說，隨著就診費用的提高，參加保險的概率越大。報銷手續(xù)的滿意度和轉(zhuǎn)診程序滿意度對研究生是否參保也有影響。

三、結(jié)論

（一）研究生群體參加醫(yī)療保險的比例不高，有其自身原因

調(diào)查結(jié)果顯示，研究生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的比例只有79.6%，國家規(guī)定大中專學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險須達到90%。究其原因，可總結(jié)為：保險意識比較低，研究生自認為身體健康，不注重預防保健，平時的體檢跨度大，遇到小病時，認為可自愈或自行買藥治療；醫(yī)保政策實施方面效果不佳，報銷流程復雜，轉(zhuǎn)診程序煩瑣；研究生對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策不了解或是不關注醫(yī)保政策，個人的危機風險意識不強；研究生入學期間屬于導師負責制及個性化的培養(yǎng)，更注重的是對自己研究領域的關注，群體相對松散，缺乏群體歸屬感，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策了解不全面[3]。研究生又分為定向和非定向的培養(yǎng)方式，定向研究生本身有自己的工作單位，醫(yī)療保險有更多的選擇性。

（二）研究生傾向于享受更高的醫(yī)療服務水平

目前各大高校都有自己的校醫(yī)院，是高校內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，為學生提供方便的就醫(yī)和保健，價格便宜。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有59.1%的研究生首選校外醫(yī)院，首選校醫(yī)院就診的研究生僅占40.9%。研究生首選校醫(yī)院就醫(yī)的比例相對較低，可能與這幾所高校校醫(yī)院的醫(yī)務人員工作水平、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療儀器設備有關系。研究生對校醫(yī)院滿意度評價不是很高，校醫(yī)院服務能力和資源配置有限，獲得的衛(wèi)生需求受到限制，研究生群體更注重獲得更高的醫(yī)療服務水平，因而選擇就診醫(yī)院的靈活性更強一點。

（三）報銷內(nèi)容與轉(zhuǎn)診程序影響研究生的參保率

調(diào)查結(jié)果顯示，研究生對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例、報銷范圍、報銷手續(xù)、報銷上限和轉(zhuǎn)診程序的滿意度不是很高。很多高校設置報銷時間限制，過期不候，研究生有時會享受不到醫(yī)保報銷。報銷范圍、手續(xù)和轉(zhuǎn)診過程復雜，研究生平時更多的精力放在研究方向上，時間顯得更為珍貴，使得研究生不得不放棄本應該享受到的醫(yī)保，久而久之他們會產(chǎn)生一些對醫(yī)保政策的誤解，對醫(yī)保報銷內(nèi)容的滿意度下降。

四、建議

（一）加大對研究生參加醫(yī)療保險的宣傳力度，提高研究生的參保率

研究生上課比較分散、科研獨立性強，統(tǒng)一管理較難，群體相對松散，組織集體活動難度較大[4]，需要加強對研究生歸屬感的培養(yǎng)，利用現(xiàn)代化的通信工具，加強班級內(nèi)部研究生成員的交流。學校宣傳醫(yī)療保險的通知到位，同時制定相關的健康宣傳方案，加強學校層面組織的定期體檢和免費體檢，提高研究生的預防保健意識。非醫(yī)科的研究生是宣傳工作的重點，通過專門的網(wǎng)站和咨詢服務，提高研究生的健康風險意識和健康投資意識，引起研究生的高度重視。

（二）加強校醫(yī)院管理，提高服務質(zhì)量與醫(yī)療水平

研究生患病考慮到方便和價格首選校醫(yī)院，因此校醫(yī)院要不斷提高自身的醫(yī)療服務水平。校醫(yī)院醫(yī)療資源水平整體不高，醫(yī)療設備陳舊或缺乏、醫(yī)務人員業(yè)務水平不髙、服務意識不強、藥品價低但治療效果不佳等。優(yōu)化轉(zhuǎn)診程序，使研究生患大病時能及時轉(zhuǎn)診，獲得醫(yī)療保險的報銷。擴大對報銷流程、報銷時限的宣傳，使研究生及時了解最新的報銷動態(tài)，享受醫(yī)療保險帶來的利益。研究生無直接經(jīng)濟來源，先墊付后報銷的結(jié)算方式會延長報銷周期，使得報銷流程煩瑣[5]，這極大地影響了研究生的參保熱情。因此，我們要盡量不釆取先墊付的支付方式，盡可能地簡化報銷流程，為研究生參保提供便利。

（三）政府應加大對研究生醫(yī)保的監(jiān)管力度

研究生普遍認為醫(yī)療保險的責任主體更多的是政府和學校，政府和學校應當承擔最主要的責任。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一種特殊的準公共產(chǎn)品，而研究生群體又不具有經(jīng)濟獨立性，政府和學校必須承擔主要的責任。政府在深化醫(yī)改的同時，應當建立醫(yī)療費用控制機制，加強對藥品流通領域的監(jiān)管，規(guī)范藥品價格、控制醫(yī)療成本支出，為研究生提供可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[6]。政府應加強對大學生醫(yī)保的組織實施各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括各大高校的醫(yī)療保險的組織實施部門、高校校醫(yī)院、醫(yī)療服務部門、當?shù)氐尼t(yī)保中心等相關部門。

（四）建立研究生醫(yī)保資料庫，完善異地報銷制度

研究生的學制是兩年到三年，需要建立研究生畢業(yè)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的銜接機制，省內(nèi)和各省之間的制度銜接[7]。因為各省大學生醫(yī)療保險制度不同，研究生流動性極大，如果研究生在假期生病或在外實習，不能回醫(yī)保所在地就醫(yī)，而異地就醫(yī)報銷難度大，手續(xù)煩瑣，如果報銷不及時就會使研究生對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生不信任感[8]。因此應該建立研究生醫(yī)療保險資料庫，建設完善合理的異地報銷制度，統(tǒng)一各省的醫(yī)保政策，實行全國互通互聯(lián)。

參考文獻：

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[5]梁萍萍，白麗萍，陳繼芳等.廣州市大學生對基本醫(yī)療保 險制度的認知與滿意度調(diào)查[J].醫(yī)學與社會，2014，（5）.

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