【作 者】陳文，黃亮，丁立宇

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，上海市，200072

內(nèi)鏡中心消毒設(shè)備合理化升級(jí)

【作 者】陳文，黃亮，丁立宇

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，上海市，200072

目的 為適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)，通過(guò)采取有效措施加以改進(jìn)電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)，提高電子內(nèi)鏡消毒效率。方法 通過(guò)摸索電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的特性，結(jié)合感控探討醫(yī)院內(nèi)部電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的實(shí)際管理模式。結(jié)果 通過(guò)持續(xù)改進(jìn)電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的管理方式，監(jiān)管消毒環(huán)節(jié)的工作效率。結(jié)論 合理的電子內(nèi)鏡消毒管理及區(qū)域劃分能提高醫(yī)院的消毒效率，進(jìn)而保障臨床對(duì)內(nèi)鏡中心的需求推動(dòng)消化內(nèi)科的可持續(xù)發(fā)展。

院內(nèi)感染 ；消毒設(shè)備；合理化升級(jí)；消毒效率

0 引言

隨著消化內(nèi)鏡工程技術(shù)與臨床內(nèi)窺鏡的飛速發(fā)展應(yīng)用，逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、 內(nèi)鏡下黏膜剝離（ESD）、黏膜切除術(shù)（EMR）等內(nèi)鏡治療手段不斷開(kāi)展。電子內(nèi)鏡已經(jīng)成為消化內(nèi)科醫(yī)生手中集檢查治療為一體的重要的工具之一。

我院內(nèi)鏡中心常規(guī)檢查與微創(chuàng)治療病例呈爆發(fā)性增長(zhǎng)，連續(xù)5年平均增長(zhǎng)率超過(guò)20%。伴隨而來(lái)的人工手洗消毒效率與臨床使用率嚴(yán)重不匹配，直接造成內(nèi)鏡中心的醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度大負(fù)荷的工作，需要消化內(nèi)科對(duì)內(nèi)鏡中心進(jìn)行適當(dāng)改造，同時(shí)提供符合國(guó)家衛(wèi)生部頒布《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004版）》的消毒質(zhì)控管理，管控院內(nèi)感染隱患，杜絕病人交叉感染。

1 臨床亟待解決的問(wèn)題

1.1 純水儀工作不穩(wěn)定

科室原有純水儀2008年安裝使用至今，水槽地漏排水不暢導(dǎo)致周?chē)h(huán)境潮濕，容易滋生細(xì)菌。清洗、消毒不到位使管腔內(nèi)微生物污染容易形成生物膜，給清洗消毒帶來(lái)困難，無(wú)法通過(guò)普通的消毒過(guò)程解決隱患[1]。同時(shí)純水儀出水量無(wú)法滿足臨床需求，經(jīng)常發(fā)生純水水箱排空導(dǎo)致排水泵停止工作，嚴(yán)重影響臨床工作的開(kāi)展。

1.2 電子內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)效率低

目前內(nèi)鏡消毒方法較多，各有其特點(diǎn)，但普遍存在消毒時(shí)間長(zhǎng)，與臨床使用率不相匹配的問(wèn)題，這是造成內(nèi)鏡滅菌時(shí)間符合率下降、滅菌消毒不達(dá)標(biāo)的主要原因[2]。我們雖然通過(guò)增加鏡子數(shù)量提高使用周轉(zhuǎn)效率，但依然無(wú)法滿足臨床需求。同時(shí)高強(qiáng)度高頻率的手工消毒容易導(dǎo)致臨床護(hù)士疲勞工作，嚴(yán)重影響了病人對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

1.3 存儲(chǔ)環(huán)境不佳

電子內(nèi)鏡消毒完成后一般存儲(chǔ)在專用的內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜中干燥備用。儲(chǔ)鏡柜要求放置在通風(fēng)干燥房間內(nèi)，通過(guò)紫外線循環(huán)風(fēng)定時(shí)消毒。但是我院儲(chǔ)鏡間面積狹小，與水處理一墻之隔，溫度濕度等環(huán)境情況缺少監(jiān)管。鏡子存儲(chǔ)是消毒過(guò)程的最后一步也是管理中容易忽視的環(huán)節(jié)。通過(guò)嚴(yán)格規(guī)范消毒的電子內(nèi)鏡如果保存不當(dāng)一樣會(huì)受到污染細(xì)菌滋生，護(hù)士在檢查前取鏡過(guò)程中由于空間不足也容易導(dǎo)致鏡身與外界物體發(fā)生觸碰。

1.4 清洗槽布局不合理

消毒間面積有限，為了滿足臨床人工手洗消毒的需求盡可能多地配置了消毒槽，導(dǎo)致污染的鏡子與消毒之后的鏡子在同一通道進(jìn)出。同一時(shí)間多根電子內(nèi)鏡在一個(gè)空間里進(jìn)行著不同步驟的消毒過(guò)程，即使消毒護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范也很難保證是否會(huì)有液體濺落，意外觸碰等情況發(fā)生。消毒過(guò)程中依然存在各種意外因素可能影響消毒質(zhì)量。

2 改善臨床現(xiàn)狀的策略

2.1 清洗內(nèi)鏡方法優(yōu)化選擇

全自動(dòng)清洗機(jī)操作簡(jiǎn)便，消毒時(shí)間短，對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作依賴性低，消毒可靠性穩(wěn)定。人工手洗耗費(fèi)人力，質(zhì)量控制不穩(wěn)定因素多，同時(shí)消毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)無(wú)法滿足實(shí)際需求。采用自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒處理是發(fā)展趨勢(shì)[3]。這次優(yōu)化清洗方法一次性安裝6臺(tái)全自動(dòng)清洗機(jī)，并預(yù)留4臺(tái)新設(shè)備安裝空間。所有專用龍頭、電源、地漏等提前布局，不但滿足現(xiàn)有情況的要求，同時(shí)為以后的發(fā)展做了鋪墊。人工清洗模式在現(xiàn)有情況下依然有其存在的必然性。在內(nèi)鏡檢查病人高峰時(shí)段，特殊病例特殊需求時(shí)將它作為全自動(dòng)清洗機(jī)的一種必要補(bǔ)充。我們重新規(guī)劃清洗槽布局，確保內(nèi)鏡檢查工作的開(kāi)展有較大的回旋余地。

2.2 消毒標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)管理

高標(biāo)準(zhǔn)消毒適用于普通電子胃腸鏡的檢查，滅菌消毒適用于電子內(nèi)鏡創(chuàng)傷性治療，需要嚴(yán)格區(qū)分。原先我們內(nèi)鏡中心工作相對(duì)單一，主要針對(duì)患者的內(nèi)鏡檢查，高標(biāo)準(zhǔn)消毒即可滿足日常工作。近幾年隨著醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)進(jìn)步，我院開(kāi)展了多項(xiàng)通過(guò)電子內(nèi)鏡微創(chuàng)性治療技術(shù)，滅菌需求呈現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)的趨勢(shì)。內(nèi)鏡中心消毒需求產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性變化，無(wú)論環(huán)境、設(shè)備還是管理都出現(xiàn)了明顯滯后，本次改造重新制定消毒標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范，劃分區(qū)域經(jīng)過(guò)滅菌的電子內(nèi)鏡專人專項(xiàng)專柜管理。強(qiáng)調(diào)消毒與滅菌兩個(gè)不同等級(jí)的消毒要求，杜絕管理制度上的漏洞，減小內(nèi)鏡中心控制院內(nèi)感染的壓力。

2.3 保障純水供應(yīng)

新純水處理系統(tǒng)如圖1所示。

該系統(tǒng)采用液位連鎖方式進(jìn)行自動(dòng)控制，具備全自動(dòng)功能(自動(dòng)制水、自動(dòng)沖洗、源水缺水、高低壓報(bào)警、水箱滿水自動(dòng)停機(jī))。系統(tǒng)全程自動(dòng)監(jiān)測(cè)水質(zhì)，對(duì)分配管道及附件具有綜合控制功能。反滲透主機(jī)具有RO膜防垢程序設(shè)計(jì)功能，開(kāi)機(jī)、關(guān)機(jī)自動(dòng)沖洗RO膜。運(yùn)行狀態(tài)及參數(shù)在線實(shí)時(shí)顯示，包括：壓力、電導(dǎo)、流量等。具有故障識(shí)別和電壓安全及過(guò)載保護(hù)功能；停電自動(dòng)復(fù)位安全報(bào)警系統(tǒng)。出水指標(biāo)：純水電導(dǎo)率≤15.0 μs/cm； 產(chǎn)水量：純水≥1.0 m3/h。

圖1 新純水處理系統(tǒng)Fig.1 The new water treatment system

2.4 結(jié)構(gòu)改造

利用現(xiàn)有空間將手工清洗區(qū)、干燥區(qū)、全自動(dòng)清洗機(jī)設(shè)備區(qū)、純水儀重新獨(dú)立分割。區(qū)分污染通道與清潔通道，設(shè)置工作人員單循環(huán)。通過(guò)空間重新合理分配，提高工作效率降低感染風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖2。

圖2 改造示意圖Fig.2 Reconstruction schematic

3 改造后內(nèi)鏡消毒滅菌流程

3.1 人工清洗流程

①用濕紗布床邊預(yù)處理，反復(fù)送水送氣10 s；②消毒前必須人工測(cè)漏；③鏡身流動(dòng)水下徹底沖洗，所有鏡子管道各配件用清潔毛刷徹底刷洗，反復(fù)抽吸擦干水分；④擦干后的內(nèi)鏡與配件置于酶洗槽中浸泡消毒；⑤用高壓水槍沖洗鏡身各管道，用氣槍沖干各孔道水分，擦干內(nèi)鏡外表面，整個(gè)消毒過(guò)程約占用一名消毒護(hù)士30 min。

3.2 全自動(dòng)清洗機(jī)流程

① 鏡子人工預(yù)清洗之后放置于機(jī)器中；②設(shè)定消毒程序；③漏水測(cè)試；④安裝連接管路；⑤運(yùn)行消毒程序；⑥取下內(nèi)鏡打印清洗消毒數(shù)據(jù)，可同時(shí)消毒兩根內(nèi)鏡，整個(gè)消毒時(shí)間25 min。

改造之后人工清洗槽布局完全匹配標(biāo)準(zhǔn)化清洗流程，清洗、酶洗、次清洗、浸泡消毒、末洗依次設(shè)置。消毒間形成兩個(gè)獨(dú)立的污染至清潔單循環(huán)通道。消毒護(hù)士依次操作不但大大提高人工清洗的工作效率，同時(shí)保障內(nèi)鏡消毒質(zhì)量降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

新增全自動(dòng)清洗機(jī)操作簡(jiǎn)便，一名護(hù)士可同時(shí)保障多臺(tái)設(shè)備運(yùn)行。設(shè)備本身占用空間小，周邊環(huán)境易于保持。消毒全程監(jiān)控質(zhì)量有據(jù)可查。全自動(dòng)清洗機(jī)逐步成為電子內(nèi)鏡消毒的主流方式。

兩種清洗方式經(jīng)過(guò)本次改造，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，人工效率大幅提高，整體消毒質(zhì)量安全可控。同時(shí)減輕臨床護(hù)士繁重的清洗消毒工作，將更多的精力服務(wù)于患者，獲得了設(shè)計(jì)預(yù)想的效果。

4 改造效果評(píng)估

4.1 電子內(nèi)鏡消毒效率評(píng)估(見(jiàn)表1)

表1 效果評(píng)估表Fig.1 Effect evaluation table

4.2 感控檢測(cè)

數(shù)據(jù)采集：院內(nèi)感染辦公室每季度檢測(cè)一次，內(nèi)鏡中心每月自檢一次。

采集范圍：初洗水、終洗水、電子腸鏡一根、電子胃鏡一根。

檢測(cè)方法：用無(wú)菌注射器抽取10 mL含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15 mL 無(wú)菌試管從活檢出口收集，2 h內(nèi)及時(shí)送檢。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，必要時(shí)做致病菌的檢測(cè)。平皿菌落數(shù)×10數(shù)值小于20為合格。效果見(jiàn)表2。

表2 效果數(shù)據(jù)表Fig.2 Test data table

5 建立日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)備管理部門(mén)日益重視對(duì)醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)和定期檢查的工作，使醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳技術(shù)狀態(tài)，降低醫(yī)療設(shè)備故障率，提高使用率，從而有效降低醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本，提高醫(yī)療設(shè)備的綜合效益[4-5]。

(1) 純水儀每月檢查分析儀表、活性炭、石英砂、樹(shù)脂等填料，確保水質(zhì)達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

(2) 純水儀每月檢查各壓力點(diǎn)、流量表、排查漏水、振動(dòng)、異常壓力等安全隱患。

(3) 清洗槽每月用乙醇對(duì)清洗臺(tái)面與清洗槽進(jìn)行消毒去污。

(4) 全自動(dòng)清洗消毒機(jī)每月更換氣濾、水濾，并進(jìn)行供水管路消毒。

(5)全自動(dòng)清洗消毒機(jī)每月進(jìn)行設(shè)備漏水檢測(cè)，確認(rèn)消毒液的效力，檢查管路是否堵塞。

6 總結(jié)

本次內(nèi)鏡中心消毒設(shè)備的整體改造是一個(gè)系統(tǒng)工程，要充分結(jié)合內(nèi)鏡中心的管理規(guī)范，細(xì)化和監(jiān)控好每一個(gè)細(xì)節(jié)，做好詳盡的設(shè)備配置論證，同時(shí)考慮到科室自身未來(lái)的發(fā)展。針對(duì)實(shí)際情況在原有的空間條件下調(diào)整消毒方式，設(shè)置消毒人員單向通道，完善設(shè)備日常維護(hù)規(guī)范，兼顧了內(nèi)鏡中心的工作效率與改造成本。

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與病患迫切的醫(yī)治需求往往領(lǐng)先于醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，設(shè)備配置以及管理規(guī)范。放任問(wèn)題的產(chǎn)生不但激化矛盾的升級(jí)制約醫(yī)院發(fā)展，更有可能帶來(lái)無(wú)法估量的安全問(wèn)題。醫(yī)學(xué)裝備處需要憑借風(fēng)險(xiǎn)管理的思想?yún)f(xié)助科室發(fā)現(xiàn)安全隱患與發(fā)展瓶頸，利用自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行改造升級(jí)。通過(guò)不斷的知識(shí)完善，動(dòng)態(tài)評(píng)估臨床需求提供科學(xué)合理的設(shè)備方案，與臨床科室共同促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

[1] 邱俠, 沈瑾, 邢書(shū)霞, 等. 人工生物膜的制備及其清洗消毒特性的研究[J]. 中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2010, 27(3): 244-249.

[2] 李六億. 內(nèi)鏡醫(yī)院感染現(xiàn)狀、存在問(wèn)題與管理對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2005, 15(4): 423-425.

[3] 董小峰, 高紅梅, 張志成. 兩種消毒劑在內(nèi)鏡消毒機(jī)上對(duì)內(nèi)鏡模擬現(xiàn)場(chǎng)消毒效果觀察[J]. 中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2005, 22(3): 286-287.

[4] 尤偉, 預(yù)防性維修在醫(yī)療設(shè)備中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備, 2010, 25(11): 127-128.

[5] 陳嬛, 劉珍才, 汪興旺, 等. 大型醫(yī)療設(shè)備維修管理的思考和探討[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備, 2012, 9(2): 52-54.

Rationalized Upgrade of Endoscopy Center’s Sterilization Equipment

【W(wǎng)riters】CHEN Wen, HUANG Liang, DING Liyu

Department of Medical Equipment, Shanghai Tenth People’s Hospital of Tong Ji University, Shanghai, 200072

Objective To adapt to hospital’s modernized construction, we took effect measures to ameliorate disinfection procedure and increase disinfection efficiency for Electronic Endoscopy. Methods Through confirming the character of disinfection procedure for Electronic Endoscopy in conjunction with infection controlling, we investigated the practical administrative mode in hospital for disinfection procedure of Electronic Endoscopy. Results After constantly ameliorating administrative mode for disinfection procedure, the disinfection efficiency under its supervision was significantly increased. Conclusion Reasonable administration and region partition of Electronic Endoscopy disinfection could improve disinfection efficiency in hospital, thus ensuring clinical demand for Endoscopy Center and promoting sustainable development of Department of Internal Medicine.

nosocomial infection, sterilization equipment, rationalized upgrade, disinfection efficiency

R197.3

A

1671-7104(2017)01-0076-03

10.3969/j.issn.1671-7104.2017.01.021

2016-06-13

黃亮，E-mail: sandyhuang512@126.com