劉亦楊 江彬鋒 陸建偉 張培祥 盛紅楓

益氣托毒法治療慢性骨髓炎伴軟組織缺損術(shù)后傷口愈合不良臨床觀察

劉亦楊 江彬鋒 陸建偉 張培祥 盛紅楓

慢性骨髓炎；軟組織缺損；辨證施治；益氣托毒

高能量損傷導(dǎo)致的骨折常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，早期處理失當(dāng)易造成慢性骨髓炎伴軟組織缺損，此類患者常需通過手術(shù)治療祛除病灶，并以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。但術(shù)后仍有一部分患者因各種原因致愈合不良，皮膚壞死、缺損，或局部竇道形成，治療周期長。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法，在創(chuàng)面清潔換藥、全身應(yīng)用敏感抗生素基礎(chǔ)上予以益氣養(yǎng)血、扶正托毒之中藥化裁治療慢性骨髓炎伴軟組織缺損術(shù)后傷口愈合不良，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年12月—2015年11月我院治療慢性骨髓炎伴軟組織缺損屬氣血兩虛型[1-2]患者46例。隨機(jī)分為治療組24例，男17例，女7例，年齡19～60歲，平均39.1歲；病變部位：小腿中下段18例，跟骨周圍6例；從外傷至行修復(fù)重建手術(shù)時(shí)間2～13個(gè)月，平均4.8個(gè)月；對(duì)照組22例，男16例，女6例，年齡21～58歲，平均37.2歲；病變部位：小腿中下段16例，跟骨周圍6例；外傷至行修復(fù)重建手術(shù)時(shí)間2～12個(gè)月，平均4.7個(gè)月。局部表現(xiàn)：術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)皮瓣周圍愈合不佳，皮膚表面發(fā)黑、壞死，創(chuàng)緣皮膚存在色素沉著，創(chuàng)面直徑2～5cm，有不同程度的炎性肉芽組織生長，伴稀薄膿性滲液，筋膜層外露。全身情況：輕度或無明顯發(fā)熱，乏力，少氣懶言，胃納差，形體不同程度消瘦，面色少華、萎黃，舌淡暗，脈細(xì)弱無力。外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及血紅蛋白（Hb）顯著偏低，中度貧血狀態(tài)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及中心粒細(xì)胞百分比（NEUT%）不同程度升高，血沉（ESR）及超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌19例，表皮葡萄球菌11例，鮑曼不動(dòng)桿菌7例，溶血性鏈球菌5例，銅綠假單胞菌3例，糞鏈球菌1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性骨髓炎伴軟組織缺損患者，術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)傷口愈合不良，皮膚壞死、缺損或竇道形成，且創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性骨髓炎伴軟組織缺損未行修復(fù)重建手術(shù)者；（2）術(shù)后2周以上，傷口已拆線后出現(xiàn)局部皮膚壞死、感染者；（3）術(shù)后皮瓣部分或完全壞死，需再次行修復(fù)手術(shù)者；（4）術(shù)后重度貧血，及合并糖尿病者。

2 治療方法

兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取敏感抗生素。手術(shù)清除病灶，載萬古霉素及妥布霉素人工骨及自體髂骨混合植骨，拆除內(nèi)固定，改予外固定，鄰近或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素或廣譜抗生素4周；每周定期復(fù)查血常規(guī)、ESR及CRP。術(shù)后皮瓣邊緣皮膚發(fā)生壞死、缺損，每日予創(chuàng)面清潔換藥，凡士林紗布、呋喃西林紗布交替使用。治療組24例患者在一般治療的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)辨證論治，以益氣養(yǎng)血、扶正托毒為法，黃芪30g，麥冬、熟地各15g，黨參10g，茯苓15g，炙甘草6g，白芍12g，遠(yuǎn)志15g，川芎10g，桂枝8g，當(dāng)歸15g，乳香、沒藥、忍冬藤各10g。隨證加減：熱毒熾盛者，合五味消毒飲，減桂枝為5g；瘀血阻絡(luò)者，加桃仁、紅花各9g，元胡15g；濕邪流注者，合二妙散；陰虛內(nèi)熱者，加元參15g，丹皮、焦山梔各10g；氣虛明顯，中陽不振者，重用黃芪至40～60g，并可加炮姜5g。1天1劑，水煎分服兩次，連續(xù)治療4周。

觀察指標(biāo)：（1）創(chuàng)面肉芽組織顏色變化及創(chuàng)面愈合時(shí)間；（2）創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰時(shí)間；（3）血WBC、NEUT%及ESR、CRP結(jié)果降至正常范圍時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療，創(chuàng)面均獲得愈合，即創(chuàng)面有完整皮膚覆蓋，無結(jié)痂，周圍無紅腫及壓痛，無滲出，皮溫正常，觸之彈性良好，無明顯波動(dòng)感及囊性感。治療組24例創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），兩組細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間及WBC、NEUT%及ESR、CRP指標(biāo)降至正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（天，±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（天，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)24 22創(chuàng)面愈合時(shí)間19.3±0.6* 26.7±1.0細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間8.7±0.3 9.3±0.2炎癥指標(biāo)正常時(shí)間14.7±1.1 17.7±0.9

隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，45例患者創(chuàng)面未再出現(xiàn)破潰、流液；1例患者因不慎燙傷，致局部皮膚破潰、流液，并出現(xiàn)皮膚壞死，創(chuàng)面清潔換藥，再次中藥治療2周后漸愈。

4 討論

骨髓炎伴慢性軟組織缺損屬中醫(yī)“瘡瘍”范疇，因局部骨骼損傷，復(fù)因感染邪毒，病邪深沉于筋骨經(jīng)絡(luò)，邪毒入侵并與瘀血互結(jié)，瘀血化熱，邪熱蘊(yùn)蒸，凝滯筋骨而為患[3]。繼而腐蝕筋肉，致膿出稀薄，淋漓不盡，創(chuàng)面難收難斂，形成竇道或皮膚肌肉組織慢性缺損，耗傷氣血津液。故其病機(jī)在于毒邪未盡，正氣虛耗，氣血不足，無力托毒外出，久潰不斂，新肉不生，創(chuàng)口不閉。

中醫(yī)治療瘡瘍，大體為消、托、補(bǔ)三法，“消者滅也，滅其形癥也”，“托者，起也，上也”，“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥”，“言補(bǔ)者，治虛之法也，經(jīng)云，虛者補(bǔ)之”。而瘡瘍后期，“膿已潰者使新肉早生，氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽不和托里調(diào)之”，故當(dāng)以托補(bǔ)為主。故針對(duì)此類病例，以益氣養(yǎng)血、扶正托毒為法并加減化裁。方中黃芪為“瘡家之圣藥”，味甘微溫，歸肺脾經(jīng)，善補(bǔ)脾肺之氣，兼能生肌斂瘡，“主癰疽久，敗瘡，排膿止痛”，生用尤長于大補(bǔ)元?dú)舛卸九拍?，用之既能溫養(yǎng)中土而生肌，又能補(bǔ)益元?dú)舛携?，重用為君。與參、苓、炙草合用，大補(bǔ)元?dú)猓Y助化源，攝津生肌；熟地、當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血活血，行滯通絡(luò)；再合遠(yuǎn)志宣泄通達(dá)；原方改肉桂為桂枝，取桂枝通陽化氣之功，免陽氣盛而耗傷陰液；加乳香、沒藥活血行氣止痛，消腫生?。患佑萌潭?，取其清熱、通絡(luò)之效。

高能量外傷后常導(dǎo)致嚴(yán)重軟組織損傷，局部抵抗力差，同時(shí)又有細(xì)菌入侵，早期處理失當(dāng)，可致局部組織張力高，血供差，引起創(chuàng)口或手術(shù)切口周圍皮膚及軟組織壞死，造成軟組織缺損，甚至骨髓炎。目前多采用徹底清創(chuàng)，放置引流等外科技術(shù)，并全身應(yīng)用大劑量抗生素，對(duì)急性期的治療有一定的作用。發(fā)生慢性感染時(shí)全身癥狀常不明顯，而局部慢性炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，創(chuàng)面纏綿難愈。同時(shí)，由于早期大量應(yīng)用抗生素，機(jī)體的免疫力和細(xì)菌耐藥性基本形成，再繼續(xù)長時(shí)間大劑量使用抗生素意義有限[3]。因而本組46例患者，在創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰及炎癥指標(biāo)降至正常的時(shí)間上，治療組與對(duì)照組無顯著差異。藥理研究表明，黃芪無論對(duì)特異性免疫功能，還是非特異性免疫功能，均有良好的調(diào)節(jié)作用，一定程度上增加了激素/免疫抑制劑對(duì)細(xì)胞凋亡的抑制作用，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群比例趨于正常[4]。黃芪多糖還能夠促進(jìn)B細(xì)胞的活化、增殖，增強(qiáng)宿主的體液免疫和細(xì)胞免疫，保護(hù)宿主抵抗細(xì)菌的感染，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面生長及愈合[5]。

綜上所述，本研究針對(duì)骨髓炎伴慢性軟組織缺損術(shù)后傷口愈合不良的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，取得明顯的療效，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：56:1-1569.

［2］顧伯康，黃耀燊.中醫(yī)外科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：75-76.

［3］陳正，溫東棟．內(nèi)補(bǔ)黃芪湯在慢性化膿性骨髓炎術(shù)后的應(yīng)用［J］．四川中醫(yī)，2010，28（5）：97-98.

［4］蔡小燕，許艷麗，林小軍，等．黃芪對(duì)紅斑狼瘡細(xì)胞凋亡和T淋巴細(xì)胞亞群的影響［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（9）：1077-1079．

［5］項(xiàng)杰，王育斌，徐濤，等．黃芪多糖在宿主抵抗李斯特菌中的作用［J］．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，28（6）：741-743．

（收稿：2016-06-25 修回：2016-08-24）

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