李 倩,楊家麗

1.西安市第八醫(yī)院(西安710061),2.西安市碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710001)

△通訊作者

不同血管通路在腎綜合征出血熱患者透析中的應(yīng)用

李 倩1,楊家麗2△

1.西安市第八醫(yī)院(西安710061),2.西安市碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710001)

目的：探討經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)作為臨時(shí)血管通路對(duì)腎綜合征出血熱少尿期患者行透析治療的臨床價(jià)值。方法：接受透析治療的200例腎綜合征出血熱少尿期患者，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組100例采用經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù),對(duì)照組100例采用動(dòng)靜脈直接穿刺術(shù)。比較兩組穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組穿刺成功率98%高于對(duì)照組的70%(P<0.05)；試驗(yàn)組穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓和管道脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用于腎綜合征出血熱的緊急透析治療，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。

腎綜合征出血熱患者常合并急性腎功能衰竭需要緊急透析,由于特殊的發(fā)病機(jī)制,血管脆性及通透性增強(qiáng),血液處于類肝素化狀態(tài),而極易出血,選擇一種合適的血管通路非常有必要。股靜脈雙腔導(dǎo)管置管術(shù)作為臨時(shí)血管通路具有簡(jiǎn)單、易行、方便、透析充分性強(qiáng)的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床,補(bǔ)充了動(dòng)靜脈直接穿刺的不足。2012年9月至2015年1月我們對(duì)100例腎綜合征出血熱少尿期患者采取經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)作為臨時(shí)血管通路進(jìn)行透析治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1 一般資料 接受透析治療的腎綜合征出血熱少尿期患者200例，其中,男145例,女55例,年齡20～75歲,平均年齡(48.45±5.68)歲。按照不同血液透析通路方法將患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組100例采用經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù),對(duì)照組100例采用動(dòng)靜脈直接穿刺術(shù)。兩組患者年齡、性別、疾病分類(出血熱少尿期、多尿期、恢復(fù)期)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 ①試驗(yàn)組：應(yīng)用美國(guó)ARRW(12FR,16CM)患者取仰臥位,屈膝,大腿外旋外展45°,消毒,帶無(wú)菌手套,鋪洞巾,利多卡因局部麻醉,在腹股溝韌帶下2～3 cm股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處45°角從穿刺點(diǎn)刺入股靜脈內(nèi),回抽暗紅色血即為進(jìn)入股靜脈,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管,在雙翼處縫合一針作為固定,連接動(dòng)靜脈管路開(kāi)始透析。②對(duì)照組：消毒,選擇合適的動(dòng)靜脈穿刺,用膠布固定好,連接動(dòng)靜脈管路開(kāi)始透析。本組選擇的動(dòng)脈有：足背動(dòng)脈56例、橈動(dòng)脈38例、肱動(dòng)脈6例、股動(dòng)脈0例；靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈及小隱靜脈。

3 觀察指標(biāo) 穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：未做到一次成功即為失敗。常見(jiàn)并發(fā)癥有：穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓、透析失衡綜合征和管道脫落。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表1。試驗(yàn)組穿刺成功率98%高于對(duì)照組的70%(P<0.05)；試驗(yàn)組穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓和管道脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 不同血管通路并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

股靜脈雙腔導(dǎo)管透析由于血管較粗，血流量明顯增大，透析充分性高，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，不易形成血腫，且位置容易固定，導(dǎo)管不易脫落，為搶救急性心衰肺水腫，全身水腫嚴(yán)重及神志障礙患者的生命贏得了時(shí)間。而動(dòng)靜脈直接穿刺要求護(hù)士有較高的穿刺技術(shù)，定位要準(zhǔn)確，若穿刺失敗，止血困難，易形成血腫及動(dòng)脈瘤，影響再次穿刺。雙腔管無(wú)異常情況(感染，堵塞)可保留數(shù)周時(shí)間，避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，相對(duì)動(dòng)靜脈直接穿刺具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

股靜脈雙腔管在應(yīng)用的過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好相應(yīng)的導(dǎo)管維護(hù)，防止感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，置管時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒,同時(shí)避免皮膚損傷,減少穿刺后感染的機(jī)會(huì)。置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作,限制人員進(jìn)入,置管環(huán)境安全,管腔打開(kāi)后,盡量減少在空氣中的暴露時(shí)間[1]，盡快建立體外循環(huán),減少感染機(jī)會(huì)。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)常規(guī)方法把管端作為中心，使用0.5%的碘伏由內(nèi)向外的進(jìn)行螺旋形消毒[2]。每次透析前,用0.5%聚維酮碘消毒液在置管處10 cm范圍內(nèi)消毒兩遍,然后在導(dǎo)管出口處用無(wú)菌紗布覆蓋,膠布交叉固定好[3]。嚴(yán)禁將封管的肝素鹽水推入體內(nèi)，動(dòng)靜脈端針管一管一用,抽取管腔內(nèi)肝素鹽水針管和注入肝素針管不可混用。避免在導(dǎo)管端輸液、采血,以免發(fā)生導(dǎo)管感染。如果穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛或有膿性分泌物,可增加換藥次數(shù),同時(shí)擴(kuò)大碘伏消毒范圍，也可使用局部抗菌藥物(莫匹羅星)或0.5%聚維酮碘濕敷。感染嚴(yán)重的全身用抗菌藥物治療，如果采取以上措施感染仍不能控制,拔除留置導(dǎo)管。當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)血腫時(shí)可采取手指壓迫，沙袋、冰袋或鹽袋壓迫止血，也可用硫酸鎂濕敷。密切觀察局部情況，避免血腫形成或局部慢性持續(xù)性出血致假性動(dòng)脈瘤形成[4]?；颊叽笮”惚M量臥床，減少因腹壓增加引起股靜脈壓力增高而致穿刺部位出血，同時(shí)透析過(guò)程中嚴(yán)格肝素用量，必要時(shí)用魚(yú)精蛋白中和。 腎綜合征出血熱少尿期患者24 h甚至20 d無(wú)尿，股靜脈雙腔管透析時(shí)可以有效增加超濾量而減輕腎臟及全身負(fù)擔(dān)，而動(dòng)靜脈直接穿刺由于穿刺要求高、成功率低、血管細(xì)、血流量低，患者需要在短時(shí)間內(nèi)大量脫水得不到保證。在透析過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者的變化，如透析中收縮壓下降>20 mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[5]，如面色蒼白、頭暈乏力、出汗、脈搏細(xì)數(shù)、打哈欠、有便意，就必需積極采取措施預(yù)防,如取頭低足高位,減慢血流速度,暫停超濾、吸氧、快速補(bǔ)充生理鹽水100 ml,或20%甘露醇或白蛋白溶液[3],必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物。

[1] 戴淑芝.血透患者永久性深靜脈留置導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,27(11):149-150.

[2] 梁艷萍.深靜脈長(zhǎng)期血液透析留置導(dǎo)管護(hù)理與常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(5):64-65.

[3] 高愛(ài)華.頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,27(1):90-91.

[4] 黃 金.常用臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:125.

[5] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:59.

(收稿：2016-03-22)

腎綜合征出血熱 血液透析濾過(guò) 血管通路裝置 并發(fā)癥

R512.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.057