張晶 雷軍榮 魏娜 羅國仕 熊暢

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·論 著·

不同方式的經(jīng)氣管鏡肺活檢在肺周圍型病變中的診斷價值

張晶1雷軍榮2魏娜1羅國仕1熊暢1

目的 評估不同方式的支氣管鏡下肺活檢對肺周圍型病變診斷的診斷價值。方法 分析湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院診斷為肺周圍型病變原因待查的201例患者的臨床資料，依據(jù)病變類型采取不同肺活檢方式，其中126例接受常規(guī)支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢(R-TBLB)，75例接受氣道內超聲引導下經(jīng)支氣管肺活檢(EBUS-TBLB)組，分析兩種活檢方法的診斷陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率及相關影響因素。結果 201例肺部周圍型病變患者經(jīng)TBLB獲得明確診斷的總陽性率為57.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。其中EBUS-TBLB組的診斷陽性率高于R-TBLB組，而其并發(fā)癥發(fā)生率低于R-TBLB組，差異均有統(tǒng)計學意義。影響因素分析：在R-TBLB組，氣胸發(fā)生率與病灶范圍相關；而在EBUS-TBLB組，活檢陽性率與病灶大小及位置相關。結論 不同方式的TBLB在不同類型的肺周圍型病變均具有較高診斷價值，可作為其重要的診斷方法之一。

肺周圍型病變；經(jīng)支氣管鏡肺活檢；診斷

在呼吸內科臨床診療中，肺周圍型病變(peripheral pulmonary lesions，PPL)的定性診斷是臨床醫(yī)師所經(jīng)常面臨的問題，在常規(guī)臨床、影像、理化及細菌學檢查后仍無法獲得明確診斷的，往往需要肺活檢以取得病理診斷。經(jīng)氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)是常用的一種方法，尤其是近年來隨著超細支氣管鏡、氣道內超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導航以及X線引導等技術的發(fā)展，TBLB擺脫了常規(guī)氣管鏡視野的局限，診斷效率大為提高[1]。本文回顧性分析2013年05月至2016年5月期間在湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院行常規(guī)TBLB(R-TBLB)以及EBUS-TBLB的PPL患者，比較兩者在不同類型的PPL中的診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率，旨在評估不同方式的支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢對肺部周圍性病變診斷的有效性，為PPL患者選擇最佳的診斷方法提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

2013年05月至2016年05月期間在我院肺部周圍型病變患者201例，對彌漫性肺疾病患者行R-TBLB，對局限性肺疾病患者行EBUS-TBLB(術前結合病變大小及病變位置評價不適合行CT引導下經(jīng)皮肺活檢)。其中男127例，女74例，年齡26-73歲，平均年齡(54±10)歲。入組標準：臨床及影像資料完整；胸部CT影像學表現(xiàn)為段支氣管以下病變；入組對象均簽署知情同意書。排除標準：有出血傾向；多發(fā)肺大皰形成和未經(jīng)有效處理的氣胸；心肺功能不全且不能耐受手術；不能配合檢查及不同意簽署知情同意書。此外，所有病例均為常規(guī)氣管鏡檢查鏡下未見病灶者。

二、R-TBLB方法

TBLB按中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的"診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008)"[2]進行支氣管鏡操作?；颊哐雠P于檢查床上，并常規(guī)實施脈氧飽和度監(jiān)測、吸氧，部分病人給予局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以提高患者對內鏡操作刺激的耐受力。采用Olympus BF-P260F型支氣管鏡，外徑4mm，常規(guī)支氣管鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)病灶，將支氣管鏡送入預先CT提示的病變肺葉或肺段支氣管，輕柔送入活檢鉗，遇到阻力時將活檢鉗退出1.0-2.0cm并張開活檢鉗，囑患者深吸氣，同時將活檢鉗前推并保持一定的阻力感，于患者呼氣末迅速活檢，同一側肺取4-6塊標本。如有出血，給予鹽酸腎上腺素局部注入，確認無活動性出血后結束支氣管鏡檢查，術后1小時常規(guī)X線胸片檢查，觀察有無氣胸發(fā)生(圖1-3)。

三、EBUS-TBLB方法

EBUS-TBLB按同上方法進行支氣管鏡操作，采用Olympus BF-P260F型支氣管鏡，常規(guī)支氣管鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)病灶，遂行氣道內用UM-S20-17S超聲探頭檢查，明確病灶位置后，標記超聲進入深度，退出超聲后，取活檢鉗在同樣深度的相應管腔內行活檢、刷檢及灌洗?；顧z一般3-4次，視標本獲取情況而定。獲取標本后送檢病理。如有出血，給予稀釋鹽酸腎上腺素，確認無活動性出血后結束支氣管鏡檢查，術后1小時常規(guī)X線胸片檢查，觀察有無氣胸發(fā)生(圖4-6)。

圖1 胸部CT示為彌漫性肺疾病 圖2 左下葉基底段行R-TBLB 圖3 (×100)病理報告為結核 圖4 胸部CT示為右下葉局限性肺疾病 圖5 氣道內超聲探查見異?；芈晠^(qū)，密度不均 圖6 (×200)病理報告為腺癌

四、結果的判斷

陽性結果為通過R--TBLB或EBUS-TBLB所取得的標本獲得明確臨床診斷，并經(jīng)相應治療、隨訪2-6個月確診的病例；陰性結果為病理組織學提示為慢性炎癥，但經(jīng)抗感染治療無吸收，或經(jīng)外科手術等方法證實為其他疾病的病例，以及其他一些少見的不能確立臨床診斷的病例。

1.6 冠狀動脈造影（CAG）和PCI術 所有患者術前予負荷量阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗栓治療。CAG檢查經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，采用多功能或Judikin導管分別進行左、右冠狀動脈造影，多體位投照，明確梗死相關血管、記錄PCI術前血流［采用心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級：0／1級為閉塞血管遠端血管無前向血流充盈或隱約顯影；2級為遠端血管能夠完全顯影，但充盈和排空較慢；3級為遠端血管完全顯影且能充盈和排空］、＞70%狹窄的冠脈病變數(shù)等。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、診斷陽性率

201例肺部周圍型病變患者經(jīng)TBLB獲得明確診斷的陽性率為57.7%。其中，126例R-TBLB患者中64例成功獲取標本并明確診斷，診斷陽性率為50.8%，其中惡性病變11例，良性病變53例(間質性肺疾病37例，肺結核9例，結節(jié)病4例，隱源性機化性肺炎3例)；75例EBUS-TBLB患者中52例成功取得標本并明確診斷，診斷陽性率為69.3%，其中惡性病變36例，良性病變16例(細菌性肺炎6例，肺結核5例，機化性肺炎3例，霉菌1例，結節(jié)病1例)。兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.621，P=0.012)。

二、并發(fā)癥

201例TBLB患者14例出現(xiàn)氣胸，5例咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。其中，126例RP--TBLB患者中13例出現(xiàn)氣胸，3例出現(xiàn)咯血，其中2例因氣胸量大，行胸膜腔閉式引流術，并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%；75例EBUS-TBLB患者中1例出現(xiàn)氣胸、2例咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%。兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.056，P=0.047)。

三、陽性率及并發(fā)癥的影響因素：

表1 病灶范圍對TBLB活檢陽性率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響[%(例)]

EBUS-TBLB患者中，肺部病灶<3.0 cm組活檢陽性率明顯低于病灶≥3.0 cm組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.221，P=0.037)；氣胸發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.701，P=0.373)；咯血發(fā)生率兩組間差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.141，P=1.000)。(見表2)。

EBUS-TBLB患者中，病灶距離胸壁<2.0 cm活檢時陽性率明顯低于病灶距離胸壁≥2.0 cm組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.841，P=0.009)；氣胸發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.987，P=0.253)；咯血發(fā)生率兩組間差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.661，P=0.445)。(見表3)。

表2 病灶大小對EBUS-TBLB活檢陽性率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響[%(例)]

表3 病灶位置對EBUS-TBLB活檢陽性率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響[%(例)]

討 論

在肺周圍型病變診斷中，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺(computed tomography-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB)和TBLB是肺周圍型病變最為常用的檢查手段，但各有優(yōu)缺點。對于不同類型的周圍型病變，采取何種活檢技術尚無定論。通常要依據(jù)操作者的手術熟練程度、個人習慣、病灶范圍、病灶部位以及取檢器械等因素確定手術方式。由于前者取材前均經(jīng)CT證實穿刺針在病灶內，且活檢組織相對較多，所以陽性率高，目前普遍認為其診斷價值高于TBLB[3]。但是臨床尚有相當一部分病例由于病變大小(2cm以內)、病變位置(下肺病變或臨近重要臟器或后血管)或穿刺途徑影響不宜選擇CT-PNB(另著文分析)，TBLB就成為首選檢查手段。

以往報道顯示TBLB對肺周圍型病變活檢陽性率及并發(fā)癥發(fā)生情況在不同操作者之間有較大差異。常規(guī)TBLB由于受到支氣管鏡視野的影響，對肺周圍型病變的診斷價值有限。近年來隨著氣道內介入技術的發(fā)展以及在TBLB中的應用，使得TBLB對外周病變的診斷陽性率大為提高[4]。其中EBUS對TBLB診斷陽性率的提高最為顯著[5]。此外，EBUS對周圍型肺部病變性質的判定、氣道結構層次的分辨、腫瘤對氣道侵犯深度的判斷以及氣道介入治療的指導等方面均具有很高的價值[6-8]。

本研究結果顯示，EBUS-TBLB以及R-TBLB對肺周圍型病變均具有較高的診斷價值，診斷陽性率分別為69.3%和50.8%。比較而言，EBUS-TBLB診斷陽性率明顯高于R-TBLB，差異有統(tǒng)計學意義。分析認為，微型超聲探頭進入遠端氣道，清晰顯示氣道管壁及管周病變，在活檢前明確了病灶所在部位，大大提高了取檢陽性率。但由于EBUS并非實時引導，活檢部位可能會存在一定偏差，且取材相對較少。此外，病灶偏于管腔一側時對EBUS-TBLB活檢的陽性率也存在一定影響[9-10]。而R-TBLB依據(jù)胸部CT所示病變部位，進行盲取，但由于病變彌漫，因此在病灶所在部位多肺段或肺葉取檢，是獲得良好的診斷陽性率的有效方法。

TBLB作為肺部周圍型病灶的主要診斷途徑，手術并發(fā)癥主要以氣胸、咯血為主。本研究中EBUS-TBLB的氣胸和咯血發(fā)生率為4%, R-TBLB為12.7%，R-TBLB并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于EBUS-TBLB，差異均有統(tǒng)計學意義。并發(fā)癥的發(fā)生與手術者的熟練程度密切相關，咯血大多輕微，術中徹底止血與否與術后咯血發(fā)生率密切相關。在R-TBLB過程中若取檢部位較深，用力過猛，活檢時患者咳嗽劇烈，則氣胸、咯血的發(fā)生率將明顯增加。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，在EBUS-TBLB組中，活檢陽性率與病灶大小及位置密切相關，病灶≥3.0 cm及病灶距離胸壁距離≥2 cm者，活檢陽性率分別為78.7%和76.8%，明顯高于病灶<3.0 cm及病灶距離胸壁距離<2 cm者，活檢陽性率分別為53.6%和42.1%，差異有統(tǒng)計學意義。與國內外報道相一致[4,7]。在EBUS-TBLB過程中，病灶較大且位置較靠近肺門者，容易被EBUS探及，且活檢位置與EBUS探查位置發(fā)生偏差的幾率較小，所以活檢陽性率高，是EBUS-TBLB的適宜病例；病灶距離胸壁較近者，病灶所處支氣管較細小，活檢時一方面活檢鉗打開易受限，另一方面活檢鉗誤入其他支氣管的可能性增加，所以活檢陽性率有所降低。但氣胸及咯血的發(fā)生無明顯差異，與EBUS-TBLB組總體并發(fā)癥發(fā)生率低有關。而在R-TBLB組，活檢陽性率與病灶范圍是否累及多個肺葉無關，結合胸部CT多點取檢是提高陽性率的關鍵；但是氣胸的發(fā)生率與病灶范圍明確相關，病灶范圍越大，氣胸發(fā)生率越高，可能與病灶范圍越廣泛，肺組織充氣不均，順應性差，活檢時更容易出現(xiàn)肺組織損傷，導致氣胸發(fā)生。

值得注意的是，在201例肺周圍型病變患者中，EBUS-TBLB和R-TBLB未能確立臨床診斷的病例仍有相當一部分，需要通過診斷性治療、外科手術及隨訪等方法進一步明確。依靠活檢陰性排除惡性疾病仍需謹慎[11]，應重復活檢或密切臨床和影像隨訪，必要時外科手術探查。此外，有報道進行TBLB時有系統(tǒng)性空氣栓塞及沿活檢途徑種植轉移的病例，在本研究中未見此類并發(fā)癥[12-13]。

總體而言，TBLB在局限性肺周圍型病變和彌漫性肺周圍型病變中均具有較高診斷價值，不同類型的周圍型病變選擇不同活檢方式，不論是EBUS-TBLB還是R-TBLB，其氣胸及咯血的發(fā)生率均較低，并且大多并發(fā)癥多輕微，嚴重并發(fā)癥少見，同時減少射線暴露，作為呼吸科醫(yī)生應該充分發(fā)揮氣管鏡檢查的優(yōu)勢，結合各醫(yī)院的特點，提高肺外周病變診斷的準確率。但TBLB畢竟屬創(chuàng)傷性檢查，有一定的手術風險，術前嚴格評估臨床資料，準備好急救藥品及器械，術后要仔細觀察病情變化，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。若無禁忌，應結合患者的具體情況、病變的位置、病灶的大小以及手術者對操作方法掌握的熟練程度作出最佳選擇，以提高診斷的陽性率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Evaluation of diagnostic value of different transbronchial lung biopsy for pulmonary peripheral lesions

ZHANGJing,LEIJun-rong,WEINa,LUOGuo-shi,XIONGChang

DepartmentofRespiration,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To evaluate of the diagnostic value of different transbronchial lung biopsy for pulmonary peripheral lesions. Methods A retrospective design was used to collect clinical data of 201 patients with pulmonary peripheral lesions in Taihe Hospital of Hubei University of Medicine, and they were divided into the routine transbronchial lung biopsy (R-TBLB) group (126 cases) and the endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy (EBUS-TBLB) group (75 cases) according the types of pulmonary peripheral lesions. The positive rate and the complication rate in total and subgroups were calculated, and the influential factors were analyzed. Results The total positive rate and the complication rate were 57.7% and 9.5% respectively. The positive rate of the EBUS-TBLB group was higher than that of the R-TBLB group and the complication rate was lower than that of the R-TBLB group (P<0.05). The complication rate of pneumothorax in the R-TBLB group was depended on involved range. The positive rate of the EBUS-TBLB group was based on lesion size and location. Conclusion TBLB can be used as one of diagnostic modalities for different pulmonary peripheral lesions with a moderate diagnostic value.

pulmonary peripheral lesions; transbronchial lung biopsy; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.001

湖北省教育廳中青年項目 (No.Q20102104, 2010)

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院1.呼吸內科、2.神經(jīng)外科

雷軍榮，Email:abu_xiangya@163.com

2016-07-08]