宋振祥 胡曉冬 林韜 靳智勇

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單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

宋振祥1胡曉冬2林韜1靳智勇3

肺癌已經(jīng)逐步上升為人類癌癥的頭號克星，治療肺癌的方式多種多樣，最有效的無疑是外科手術(shù)治療。近些年來，微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)逐漸被胸外科醫(yī)生所熟知，并應(yīng)用于肺癌肺葉切除術(shù)中。VATS切口數(shù)量逐漸向單孔發(fā)展。目前國內(nèi)外進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌沒有明確的手術(shù)規(guī)范，仍在探索中?，F(xiàn)將單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并闡述其未來發(fā)展趨勢。

單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)治療肺癌發(fā)展史

電視胸腔鏡手術(shù)在上個世紀(jì)初首先用于肺結(jié)核的治療，當(dāng)時胸腔鏡技術(shù)還不能用于肺癌肺葉切除。隨著光學(xué)、器械等技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)逐漸用于肺癌治療，并出現(xiàn)了單孔胸腔鏡技術(shù)。

Lewis等[1]于1992年首次報道了在電視胸腔鏡下實行肺葉切除手術(shù)。1998年，單孔VATS最早由意大利學(xué)者M(jìn)igliore等率先開展。2004年Rocco等[2]進(jìn)行的一項研究中，首次提出單孔VATS肺楔形切除手術(shù)，對15例肺部疾病患者(10例肺間質(zhì)疾病，5例原發(fā)性自發(fā)性氣胸)實施單孔VATS肺葉楔形切除手術(shù)，其中肺間質(zhì)疾病用于診斷，原發(fā)性自發(fā)性氣胸用于治療，術(shù)后患者獲得診斷，氣胸?zé)o復(fù)發(fā)。早期的經(jīng)驗報道為單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)治療肺癌的進(jìn)步奠定了基礎(chǔ)。2011年Diego Gonzalez等[3]首次報道了單孔VATS左肺下葉切除術(shù)，并成功實施了系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時間共80min。隨著VATS肺葉切除術(shù)經(jīng)驗的積累，更為復(fù)雜的肺葉切除手術(shù)已經(jīng)可以經(jīng)SPVATS完成。Diego Gonzalez等[4]于2013年發(fā)表的文章中詳細(xì)闡述了不同肺葉在SPVATS切除的過程，而且對于像肺臟嚴(yán)重粘連，開胸后轉(zhuǎn)多次胸腔鏡，腫瘤侵及胸壁，肺癌誘導(dǎo)或根治性放化療，袖式肺葉切除，肺血管重建，肺上溝瘤及巨大肺腫瘤等也可以在單孔胸腔鏡下完成。Diego Gonzalez等還通過分析對比早期非小細(xì)胞型肺癌與晚期肺腫瘤(d>5cm,T3-4期,誘導(dǎo)放化療)在完成單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)它們具有相似的手術(shù)效果。近幾年，隨著技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)學(xué)者鮑熠等于2013年報道了單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例[5]，2014年李洋等報道了20例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)[6]。2015年黃麟等[7]報道118例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除，進(jìn)一步驗證了單孔胸腔鏡下肺葉切除的可行性及安全性。

單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)技術(shù)特點

一、切口選擇

復(fù)習(xí)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)目前對于SPVATS肺葉切除術(shù)切口選擇沒有明確的規(guī)范，一般選擇腋前線4、5肋間或者腋中線4、5肋間，選擇前面的切口位置可更清晰的暴露肺臟解剖及周圍解剖，有利于術(shù)者更好地分離組織，切除病灶。由于單孔操作，器械進(jìn)入以及標(biāo)本取出都從一個孔經(jīng)過，放置切口保護(hù)套可避免對肋間神經(jīng)血管的損傷，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常直接在切口放置引流管，但常有切口漏液或漏氣發(fā)生，Bong 教授等[8]對單孔胸腔鏡手術(shù)切口及縫合方法進(jìn)行了改進(jìn)，由第6肋上緣切開皮膚，分離皮下組織，至肌層時，在皮下組織與胸壁肌肉之間向上潛行分離，至第5肋間隙進(jìn)胸。Yang SM等[9]認(rèn)為對于單孔VATS胸管常至于切口上一肋間隙可減少術(shù)后漏液、漏氣發(fā)生。

二、視覺轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)視野為三維直視立體視野，允許多角度觀察胸腔內(nèi)臟器及周圍毗鄰，并且可以直接觸覺病灶情況，利于術(shù)者更好的完成手術(shù)。而電視輔助胸腔鏡手術(shù)(多孔)，術(shù)者視野則為二維視野，且容易在屏幕中形成假像，對于不熟練胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)生來說，視覺適應(yīng)成為一個障礙，進(jìn)而可能增加手術(shù)時間。另外，單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)肺葉切除，器械與胸腔鏡頭平行置入，提供了與開胸手術(shù)相同的視覺角度，相同的矢狀面，利于術(shù)者適應(yīng)屏幕視覺轉(zhuǎn)換，手術(shù)器械直接指向靶組織，對于年輕且熟悉開胸手術(shù)的醫(yī)生更容易掌握與學(xué)習(xí)。近些年，3D胸腔鏡逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌手術(shù)中，它不僅觀察局部微小結(jié)構(gòu)更清晰，定位更準(zhǔn)確，而且可減少出血、誤傷神經(jīng)或各類手術(shù)并發(fā)癥。2015年有學(xué)者報道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼鏡)胸腔鏡肺癌手術(shù)[10]。

三、器械要求

胸腔鏡手術(shù)器械主要有胸腔鏡、微型攝像機、光源、屏幕監(jiān)視器、電刀、超聲刀、直線切割閉合器、長電凝鉤、ENDO-GIA切割吻合器等，另外還包括常規(guī)的胸外科手術(shù)器械等。胸腔鏡頭常用5mm，30°角，便于更好觀察胸腔內(nèi)組織器官的位置關(guān)系。切割縫合器常用關(guān)節(jié)頭可旋轉(zhuǎn)式，胸腔鏡下操作更為方便，直接指向靶組織，縮短手術(shù)時間。目前胸腔鏡手術(shù)器械的操作柄直徑可能對單孔下更快、更好操作產(chǎn)生干擾，隨著技術(shù)發(fā)展，未來可能設(shè)計直徑更細(xì)的操作器械。2015年的ASCVTS會議上有研究者介紹了5毫米血管閉合器，如果這種血管閉合器能推出問世，無疑將對單孔胸腔鏡手術(shù)起到很大的促進(jìn)作用。

四、優(yōu)勢與不足

單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌是微創(chuàng)胸外科的進(jìn)一步提升，也是對傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方式的有益補充。對醫(yī)生來說，單孔下操作可以減少手術(shù)參與者，節(jié)約人力資源及手術(shù)物品資源，充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。對患者來說，單一切口，可以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，利于術(shù)后更好的恢復(fù)。對于像高齡伴心肺等臟器功能減退不適合開胸手術(shù)的患者，單孔微創(chuàng)下手術(shù)，更利于患者術(shù)后康復(fù)。許多文獻(xiàn)資料研究分析，單孔VATS產(chǎn)生更少的術(shù)后疼痛和感覺異常[11]。更微小的切口，更短時間的康復(fù)，真正體現(xiàn)了Fast-Tract Surgery(快速康復(fù)外科)的理念。但單孔VATS容易產(chǎn)生器械打架，靶組織暴露不完全，淋巴結(jié)清掃困難，進(jìn)而可能增加手術(shù)時間。

術(shù)式介紹

一、麻醉與肺通氣

單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)采用胸段硬膜外麻醉，雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，這樣可以保證患側(cè)肺臟萎陷，保證手術(shù)順利完成,但氣管插管中可能對咽喉部產(chǎn)生摩擦甚至損傷。單肺健側(cè)通氣，對患者呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響，術(shù)中良好的麻醉藥物量控制對手術(shù)完成至關(guān)重要。近日，Kenji Tsuboshima 等[12]提出了椎旁阻滯( paravertebral block)具有更少的并發(fā)癥，并驗證了它的安全性及可行性。

二、手術(shù)方法

總結(jié)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前對于單孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)沒有統(tǒng)一的規(guī)范，主要包括肺葉切除、解剖性肺段切除以及肺楔形切除，但是哪一種術(shù)式的優(yōu)劣還沒有被論證。Chih-Shiun Shih等[13]回顧性分析98例肺癌患者，分別應(yīng)用單孔(52例)與多孔(46例)胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、失血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，只在切口長度存在差異，單孔VATS切口長度更短。因而作者認(rèn)為單孔與多孔肺段切除可有相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，并且單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中切口更小，從而減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)。2016年Lyscov等[14]報道了6例單操作孔(uniportal)下雙袖式肺葉切除和隆突切除，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后無死亡，作者認(rèn)為單操作孔(uniportal)可以實現(xiàn)高難度胸腔鏡肺癌手術(shù)，為晚期肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)提供可能。而對于單孔VATS下完成更高難度的手術(shù)仍需要胸外科醫(yī)生的不斷學(xué)習(xí)以及微創(chuàng)器械的進(jìn)一步創(chuàng)新發(fā)展。

現(xiàn)狀及進(jìn)展

單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌正逐步發(fā)展，已全球普及，單孔胸腔鏡出現(xiàn)創(chuàng)新思路，如劍突下和胚胎自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，輔助非插管手術(shù)，復(fù)合手術(shù)室圖像引導(dǎo)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡的應(yīng)用[15]，這些新技術(shù)促進(jìn)了單孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展。Liu教授等[16]報道了經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)1例，。

單孔胸腔鏡下進(jìn)行操作更容易學(xué)習(xí)，隨著技術(shù)發(fā)展，三維圖像系統(tǒng)不斷改進(jìn)，使成像更加立體，更加接近自然視覺，單孔機器人和無線攝像頭也應(yīng)允而生。Li等于[17]2016年5月發(fā)表的一篇關(guān)于單孔胸腔鏡技術(shù)未來發(fā)展的文章中，提到了廣泛可變角度腔鏡技術(shù)，它的產(chǎn)生會在一定程度上避免視覺盲區(qū)?？蓴U展胸腔鏡和無線可操縱內(nèi)窺鏡(WSE)系統(tǒng)的發(fā)展，可進(jìn)一步提高手術(shù)的可視化，同時還可避免單孔下器械與腔鏡之間的相互干擾。這些新技術(shù)的產(chǎn)生可在一定程度上提高手術(shù)醫(yī)師在單孔VATS下肺癌根治術(shù)的效率，更好的完成手術(shù)，造?；颊?。另外有文獻(xiàn)資料[18]比較機器人胸腔鏡(RVATS)與普通電視輔助胸腔鏡治療肺癌，結(jié)果顯示機器人胸腔鏡(RVATS)比電視輔助胸腔鏡具有更少的中轉(zhuǎn)開胸率(13.2%vs26.2%,P=0.0025)，淋巴結(jié)清除個數(shù)更多(9vs7,P=0.049)，切除肺段率更明顯(11.3%vs1.2%,P=0.016)，作者認(rèn)為引入機器人電視胸腔鏡手術(shù)不僅沒有產(chǎn)生負(fù)面影響，而且在微創(chuàng)外科手術(shù)中具有潛在優(yōu)勢。

隨著科學(xué)技術(shù)、創(chuàng)新理念及數(shù)字技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌將會變得越來越人性化，更加利于術(shù)者操作，Gonzalez-Rivas等[19]將電視胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展視為Pushing the Envelope，并認(rèn)為單孔機器人和無線攝像頭技術(shù)將會應(yīng)用于肺切除手術(shù)中，進(jìn)而促進(jìn)單孔電視胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

討論與總結(jié)

單孔胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)具有相當(dāng)?shù)囊曈X體驗和手術(shù)操作，因而有學(xué)者提出這是一種“return progression”(回歸進(jìn)展)[20]。目前對于單孔VATS的研究仍在探索階段，許多方面 至今還不完善，許多問題亟需我們解決，對于SPVATS治療肺癌所還有許多挑戰(zhàn)與困難。

單孔電視輔助胸腔鏡(SPVATS)肺癌根治術(shù)是對胸外科手術(shù)有益的補充，是一種技術(shù)的延伸，越來越多的胸外科醫(yī)生開始研究學(xué)習(xí)這項新技術(shù)。今后更多的學(xué)術(shù)及技術(shù)經(jīng)驗的交流會使single incision thoracoscopic surgery (SITS)不斷成熟,當(dāng)然單孔VATS并不能完全取代多孔VATS或開胸手術(shù)，我們在使用這項新技術(shù)時應(yīng)選擇合適的患者，最終給患者帶去福祉。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.048

1. 010059 內(nèi)蒙古 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 2. 010059 內(nèi)蒙古 呼和浩特，中國人民解放軍第253醫(yī)院

3. 010020 內(nèi)蒙古 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

胡曉冬，E-mail:huxiaodong927@tom.com

2016-09-26]