陳廣業(yè)，張 醇，朱鴻靜，張宏利，劉家君，楊 清

(1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院病理科 402460； 2.武警重慶市總隊醫(yī)院病理科 400061)

3例毛母細胞瘤臨床病理分析

陳廣業(yè)1，張 醇2△，朱鴻靜1，張宏利1，劉家君1，楊 清1

(1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院病理科 402460； 2.武警重慶市總隊醫(yī)院病理科 400061)

目的 研究毛母細胞瘤(TB)的病理形態(tài)特征、診斷及鑒別診斷。方法 回顧性分析3例TB臨床病理特點、形態(tài)學(xué)及免疫表型特征，以及與多種疾病的鑒別診斷；另選擇5例基底細胞癌行免疫表型檢測并重點與TB相鑒別診斷。結(jié)果 鏡下可見，3例中腫瘤均位于皮下，不與表皮相連，單一的基底樣細胞構(gòu)成腫瘤主體，腫瘤周邊細胞呈柵欄狀排列。例1可見大小不等的囊腔及色素沉積，診斷為色素性TB；例2可見原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)，診斷為TB；例3腫瘤中的基底樣細胞核呈柵欄狀排列，形成波紋狀結(jié)構(gòu)，診斷為波紋狀TB。3例雄激素受體(AR)及2例B淋巴細胞2(Bcl-2)陰性表達，1例細胞角蛋白(CK)20散在陽性，3例CD10間質(zhì)及毛乳頭樣結(jié)構(gòu)陽性；5例基底細胞癌周邊柵欄狀排列的腫瘤細胞CD10陽性，4例AR陽性，3例Bcl-2陽性，5例CK20陰性。結(jié)論TB是來源于毛囊生發(fā)上皮的良性腫瘤，完整切除預(yù)后良好，需重點與基底細胞癌相鑒別。

毛母細胞瘤；基底樣細胞；柵欄狀；原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)；基底細胞癌;免疫組織化學(xué)

毛母細胞瘤(trichoblastoma,TB)起源于皮膚附屬器，是一種少見的毛發(fā)源性腫瘤。因人們對該腫瘤認識不夠，且它與基底細胞癌在臨床和組織病理學(xué)上有相似之處，故常被誤診為基底細胞癌。本文對3例TB進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1：女，34歲，頭皮部包塊3+年，初始患者額部頭皮出現(xiàn)1個米粒大小丘疹，無瘙癢，無紅腫疼痛，近3個月來丘疹逐漸增大，遂來院就醫(yī)。查體：額部頭皮可捫及1個大小約1.5 cm×1.2 cm×0.5 cm的隆起，活動度差，質(zhì)硬，皮膚無糜爛滲液。例2：男，57歲，頭皮部包塊20+年，患者因肛瘺入院手術(shù)治療，自述枕部頭皮包塊20+年，無紅腫疼痛及其他不適，要求手術(shù)切除。查體：右側(cè)枕部捫及一大小約1.8 cm×1.5 cm×0.8 cm的隆起性包塊，活動度欠佳，質(zhì)稍硬，界限清楚，皮膚無糜爛滲液。例3：男，49歲，后頸部包塊7+年，初始患者后頸部出現(xiàn)一黃豆大硬結(jié)，皮膚完整，無紅腫疼痛，近半年來，硬結(jié)逐漸增大，并出現(xiàn)壓痛，遂來院就診。查體：后頸部可見大小約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm的包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動度欠佳，質(zhì)偏硬，表面皮膚光滑，無破潰出血。同時，另選擇基底細胞癌5例行對照研究。

1.2 方法 所有標本均經(jīng)過甲醛固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，并以4 μm的厚度切片，采用蘇木素-伊紅(HE)染色，封片，光鏡下觀察。選擇具有代表性的石蠟塊進行免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision二步法，高溫、高壓修復(fù)，4 ℃孵育一抗過夜，37 ℃孵育二抗30 min，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色。所用一抗：雄激素受體(AR)、細胞分化簇10(CD10)、B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)、巢蛋白(Nestin)、細胞角蛋白14(CK14)、細胞角蛋白7(CK7)、細胞角蛋白20(CK20)及二抗均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作步驟嚴格按照說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢 例1：灰白色帶皮軟組織一塊，大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，其上可見一突起，大小1.2 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面灰白灰褐色，質(zhì)中。例2：帶皮組織一塊，大小4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，皮膚面積4.0 cm×2.0 cm，切開見一包塊，大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面見灰白灰黃色，質(zhì)中。例3：灰黃色帶皮組織一塊，大小3.5 cm×2.6 cm×2.0 cm，皮膚面積3.3 cm×1.6 cm，于皮下可見一大小為2.5 cm×2.2 cm×2.0 cm的腫塊，切面灰白灰黃色，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)中。

2.2 鏡檢 例1：腫瘤位于皮下，外生性生長，呈多結(jié)節(jié)狀，與周圍組織邊界清楚，不與表皮相連(圖1A)。瘤細胞呈實性團塊、片狀、梁索狀分布，部分區(qū)域細胞彌漫成片，排列緊密，部分區(qū)域細胞間間質(zhì)成分較多，細胞排列稀疏。腫瘤由大小形態(tài)較一致的基底樣細胞構(gòu)成，周邊的腫瘤細胞排列呈柵欄狀，質(zhì)少核小，核呈圓形或橢圓形，核分裂罕見，無壞死出血。腫瘤團塊中由于間質(zhì)黏蛋白沉積導(dǎo)致較多的大小不一的囊腔形成，靠近表皮下的腫瘤團塊可見脂肪空泡形成及色素沉積(圖1B)。此外，局部可見原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)，是由周圍纖維組織陷入瘤巢內(nèi)而形成。

例2：腫瘤位于皮下，以結(jié)節(jié)狀的形態(tài)呈膨隆性生長至真皮層，瘤細胞以巢團塊、實性片狀、小梁條索狀分布于結(jié)節(jié)內(nèi)。細胞排列密度大，間質(zhì)稀少，腫瘤由大小形態(tài)較一致的基底樣細胞構(gòu)成，周邊細胞排列呈柵欄狀，核分裂罕見，無壞死出血。腫瘤團塊中較多的脂肪空泡形成，并且散在可見的由間質(zhì)黏蛋白沉積而形成的囊腔，腫瘤血管豐富，管腔擴張充血。腫瘤結(jié)節(jié)境界清楚，薄層的疏松纖維組織將其包裹，形成毛囊外鞘樣的結(jié)構(gòu)，局部有原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)形成(圖1C)，結(jié)節(jié)間纖維組織玻璃樣變性。

例3：腫瘤位于皮下并延伸至真皮層，呈多結(jié)節(jié)狀，與周圍分界清楚。瘤細胞由基底樣細胞構(gòu)成，中等大小，胞質(zhì)嗜堿性，梭形的細胞核呈柵欄狀排列，形成波紋狀結(jié)構(gòu)(圖1D)。結(jié)節(jié)外有薄層疏松纖維組織包裹，境界清楚，似有包膜。

A：例1表皮不相連的TB(HE，×40)；B：例1 大小不等的囊腔及色素(HE，×200)；C：例2 原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)(HE，×200)；D：例3波紋狀排列的瘤細胞(HE，×200)； E：基底細胞癌，與表皮相連的腫瘤(HE，×100)；F：基底細胞癌，腫瘤與間質(zhì)間的收縮裂隙(HE，×200)。

圖1 TB及基底細胞癌的形態(tài)特征

A：TB AR陰性；B：基底細胞癌癌細胞AR陽性；C：TB間質(zhì)及原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)CD10陽性；D：基底細胞癌周邊呈柵欄狀排列的癌細胞CD10陽性。

圖2 TB及基底細胞癌的免疫組織化學(xué)表型(EnVision，×200)

2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果 3例TB及5例基底細胞癌的免疫表型見表1。3例TB均不表達AR(圖2A)，但4例基底細胞癌腫瘤細胞AR陽性(圖2B)；CD10在TB間質(zhì)及毛乳頭結(jié)構(gòu)中呈陽性(圖2C)，但腫瘤細胞不表達CD10，相反，5例基底細胞癌周邊柵欄狀排列的腫瘤細胞CD10陽性(圖2D)；2例TB不表達Bcl-2，1例呈弱陽性，而基底細胞癌中有3例陽性，1例呈弱陽性，另外1例陰性；Nestin在2例TB中陽性表達，另1例陰性，在基底細胞癌中5例均陰性；此外，CK14分別在3例TB及5例基底細胞癌中陽性表達；CK7在1例TB及3例基底細胞癌中陽性；而CK20僅在1例TB中散在陽性。

表1 TB及基底細胞癌免疫組織化學(xué)表達結(jié)果

+:陽性表達；±：弱陽性表達；-：陰性表達。

2.4 病理診斷 根據(jù)形態(tài)特征及免疫組織化學(xué)結(jié)果，3例均診斷為毛母細胞瘤，其中例1有色素產(chǎn)生，可歸入色素性毛母細胞瘤亞型；例3腫瘤細胞排列呈波紋狀，可歸入波紋狀毛母細胞瘤亞型。

3 討 論

起源于毛囊生發(fā)上皮并向毛囊分化的腫瘤，首次由Headington等提出，并根據(jù)上皮和間質(zhì)成分的相對數(shù)量及間質(zhì)誘導(dǎo)反應(yīng)的變化將該腫瘤分成3類，分別為(1)TB：單純性基底樣細胞腫瘤；(2)毛母細胞性纖維瘤：腫瘤實質(zhì)主要由基底樣細胞及間質(zhì)成分混合組成；(3)毛源性黏液瘤：主要由間葉成分組成腫瘤實質(zhì)。目前，學(xué)者逐漸認識到上述腫瘤是具有發(fā)育能力的毛球及相關(guān)間葉細胞向毛囊分化的不同階段。因此，WHO放棄此種分類方式，將其統(tǒng)稱為TB。毛母細胞瘤通常為良性腫瘤，但是，也有毛母細胞癌[1]或侵襲性TB[2]的報道，腫瘤細胞增殖活躍，呈侵襲性生長，出現(xiàn)異形性和壞死等惡性證據(jù)。

3.1 臨床及組織學(xué)特征 TB主要發(fā)生于頭頸部，患者通常無紅腫熱痛及皮損，常訴腫瘤存在時間長，但以近期有長大前來就醫(yī)。腫瘤常為孤立性結(jié)節(jié)或小丘疹，體積大小不一，一般不超過10 cm，生長緩慢，質(zhì)地中等偏硬。鏡下，該腫瘤主要位于皮下，通常不與表皮相連，常呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)周圍有薄層纖維組織圍繞，形成毛囊外鞘樣的結(jié)構(gòu)。在部分腫瘤中，周圍纖維組織陷入瘤巢內(nèi)形成原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)，如本文的例1和例2中可見原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)形成。結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細胞主要以形態(tài)較一致的基底樣細胞構(gòu)成瘤巢，其周圍基底樣細胞排列呈柵欄狀，腫瘤細胞胞質(zhì)偏少，核較小，呈橢圓形和短梭形[3]。在腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，常見由于間質(zhì)黏蛋白沉積而形成較多大小不一的囊腔，形成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有學(xué)者將具有巨大囊腔者稱為囊性TB[4]。根據(jù)基底樣細胞排列的多樣性，有學(xué)者將其分為5種類型[5]：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、叢狀花樣型、網(wǎng)狀型、篩狀型。此外，根據(jù)腫瘤具有的某些獨特組織學(xué)特點，一些特殊類型也相繼報道，如斑塊狀TB[6]、透明細胞TB[7]、色素性TB[8]、波紋狀TB[9]等。色素性TB因腫瘤內(nèi)有色素沉著而的名，如本文例1。波紋狀TB結(jié)節(jié)內(nèi)的基底樣細胞呈柵欄狀排列，形似波紋，本文例3則具有典型的波紋狀結(jié)構(gòu)。

3.2 鑒別診別 TB是以基底樣細胞為主要形態(tài)學(xué)的腫瘤，因此，需與表皮或皮膚附件腫瘤，尤其是具有基底樣細胞者相鑒別。

3.2.1 基底細胞癌 基底細胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤，常發(fā)生于頭皮、頸部、面部及四肢等皮膚暴露部位。該腫瘤起源于皮膚和毛囊腺的基底細胞，構(gòu)成形狀不規(guī)則的瘤巢，瘤巢與表皮相連(圖1E)，周圍細胞排列呈柵欄狀[10]。與TB不同之處，基底細胞癌表面可形成潰瘍并侵犯表皮，腫瘤向下呈浸潤性生長，細胞有異型性，壞死可見。間質(zhì)成分少，期間因黏蛋白收縮而形成裂隙(圖1F)。但無毛囊外鞘樣結(jié)構(gòu)和原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)形成，無向毛囊分化的傾向。盡管兩者在組織學(xué)上存在差異，但在日常工作中，常有病例的這種差異并不典型，僅憑形態(tài)學(xué)鑒別診斷難度大，這時免疫組織化學(xué)可有助于診斷。AR被認為是鑒別兩者的最好標記物，Izikson等[5]曾報道有78%的基底細胞癌陽性表達AR，而TB不表達。在本對照研究中，3例TB中AR均陰性，而5例基底細胞癌中有4例陽性表達，與文獻報道一致。此外，CD10也是一個強有力的標記，Pham等[11]均證實CD10在TB間質(zhì)中表達，在基底細胞癌的腫瘤細胞中表達。與之相同的，本對照研究中3例TB中CD10均在間質(zhì)及原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)中表達，而 5例基底細胞癌的周邊柵欄狀排列的癌細胞中表達CD10。有研究發(fā)現(xiàn)，TB中有增殖的Merkel細胞，而基底細胞癌中的Merkel細胞缺失，CK20可標記Merkel細胞[12]。因此，CK20也被認為對鑒別兩者有一定意義。此外，Nestiin[13]、Bcl-2[14]等均有一定參考價值。

3.2.2 毛發(fā)上皮瘤 毛發(fā)上皮瘤又名囊性腺樣上皮瘤，好發(fā)于成年人面部，皮損一般范圍小，直徑約0.5 cm，多為半透明膚色丘疹。腫瘤位于真皮層，常與表皮相連，主要由基底樣細胞形成分葉狀的細胞團塊，周邊細胞排列成柵欄狀，可出現(xiàn)原始乳頭間質(zhì)體及毛球樣結(jié)構(gòu)。與TB最大的不同點是毛發(fā)上皮瘤具有大量大小不等的角囊腫，腫瘤小葉中央細胞形成花邊樣的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。但是，不少病例并無典型的角囊腫形成，與TB鑒別困難，有學(xué)者報道，TB瘤細胞陽性表達CK7，而毛發(fā)上皮瘤缺乏CK7，以此有助于兩者鑒別[14]。但是，也有學(xué)者認為，兩者屬同一種疾病，毛發(fā)上皮瘤似TB的一個特殊類型[15]。

3.2.3 脂溢性角化病 脂溢性角化病又稱基底細胞乳頭狀瘤，好發(fā)于中老年人面部，常為膚色或棕黑色的疣狀斑塊，主要特點是基底樣細胞增生，伴有不同程度的鱗狀上皮分化，組織學(xué)類型包括3型：乳頭瘤樣型、腺樣型、棘層增厚型。其中，棘層增厚型需與TB相鑒別，前者腫瘤與表皮相連，表面圓形光滑，角化過度，腫瘤內(nèi)多少不等的角囊腫形成，缺乏TB的結(jié)節(jié)狀形態(tài)，結(jié)節(jié)周圍有薄層纖維組織圍繞及原始毛乳頭樣結(jié)構(gòu)。

TB目前提倡盡早手術(shù)完整切除，其次可采用激光、冷凍等治療方式，預(yù)后良好，惡性罕見。

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Clinicopathological analysis of 3 cases of trichoblastoma

ChenGuangye1,ZhangChun2△,ZhuHongjing1,ZhangHongli1,LiuJiajun1,YangQing1

(1.DepartmentofPathology,People′sHospitalofRongchangDistrict,Chongqing402460,China;2.DepartmentofPathology,ChongqingCorpsHospitalofChinesePeople′sArmedPolices,Chongqing400061,China)

Objective To summarize and study the clinicopathologic features,diagnosis and differential diagnosis of trichoblastoma (TB).Methods The clinicopathological characteristics,histomorphology features and immunophenotype features of TB and differential diagnosis with multiple diseases in 3 cases of TB were retrospectively analyzed;moreover,5 cases of basal cell carcinoma were selected and performed the immunophenotype detection,which focused on the differential diagnosis with TB.Results The masses in 3 cases were located under the skin without connecting with the epidermis and were composed of basal-like cells with palisade arrangement of peripheral cells.The case 1 showed unequal-sized multiple cyst cavities and pigment deposition and was diagnosed as pigmented TB.The papillary mesenchymal bodies were found in case 2,which was diagnosed as TB.The basal cells of tumor in case 3 distributed as palisade arrangement and formed the wave structure,which was diagnosed as rippled-pattern TB.AR in 3 cases and Bcl-2 in 2 cases were negative expression,CK20 in 1 case was sporadically positive,CD10 stroma and papillary structure in 3 cases were positive,paliform-like arrange tumor cells CD10 around basal cell carcinomas in 5 cases were positive,AR in 4 cases was positive,Bcl-2 in 3 cases was positive and CK20 in 5 cases was negative.Conclusion TB is a benign tumor derived from the hair follicle germinal epithelium with a good prognosis after complete resection and the differential diagnosis focuses on basal cell carcinomas.

trichoblastoma;basal-like cells;palisade arrangement;papillary mesenchymal bodies;basal cell carcinomas;immunohistochemistry

陳廣業(yè)(1974-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床病理診斷工作及皮膚病理學(xué)方面研究?！?/p>

E-mail：15922567884@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.015

R

A

1671-8348(2017)01-0068-04

2016-07-18

2016-09-29)