田珊珊 冀美琦 劉岱 張偉 解秸萍 張亞力 李春華 高艷

耳鳴患者督脈壓敏穴的分布及其聚類分析

田珊珊 冀美琦 劉岱 張偉 解秸萍 張亞力 李春華 高艷

目的 研究耳鳴患者督脈(頭頸胸腰段)壓敏穴的分布特點(diǎn)，為針灸臨床診治耳鳴提供選穴依據(jù)。方法對(duì)63例耳鳴患者督脈腧穴進(jìn)行循經(jīng)按壓，記錄出現(xiàn)的壓敏穴位，并進(jìn)行聚類分析。結(jié)果在診察范圍內(nèi)，63例耳鳴患者中，58.7%的患者出現(xiàn)壓敏陽性反應(yīng)，聚類分析結(jié)果顯示了壓敏穴數(shù)排名前三類的穴位為：(1)身柱、神道(并列)，其壓敏陽性反應(yīng)率均占43.2%；(2)百會(huì)、至陽、命門(并列)，百會(huì)和至陽均占21.6%，命門占18.9%；(3)陶道、大椎(并列)，陶道占16.2%，大椎為13.5%。結(jié)論耳鳴與督脈上的百會(huì)、大椎、身柱、神道、至陽、陶道以及命門等特定腧穴存在著高度的相關(guān)性。

耳鳴； 督脈； 經(jīng)絡(luò)循按； 聚類分析

耳鳴，指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺，但外界并無相應(yīng)的聲源或電刺激存在，是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀，它不包括聲音幻覺及錯(cuò)覺,常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲、鈴聲及蟬鳴聲等。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年人耳鳴發(fā)病率為10%～15%[1],兒童發(fā)病率為1.69%～6.5%[2]。耳鳴本身已使很多人苦不堪言，再加上隨之而來的睡眠障礙、心煩、惱怒等不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響了人們的生活。

針灸是治療耳鳴的常用方法，具有簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，取穴多以耳周局部及手足少陽經(jīng)循經(jīng)取穴為主[3]。筆者通過對(duì)63例耳鳴患者全身經(jīng)絡(luò)壓敏反應(yīng)點(diǎn)的規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)督脈頭頸胸腰段的壓敏反應(yīng)點(diǎn)也很多，故本文從督脈角度入手，應(yīng)用聚類分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探尋督脈頭頸胸腰段上與耳鳴相關(guān)的特異性穴位，為針灸臨床診治耳鳴提供一定的客觀依據(jù)，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇耳鳴患者63例，年齡25～75歲，分別來源于2014年12月～2015年6月首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院理療科、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科、北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門診部就診患者，其中男31例(單側(cè)耳鳴11例，雙側(cè)耳鳴20例)，年齡25～71歲，平均52歲；女32例(單側(cè)耳鳴16例，雙側(cè)耳鳴15例，腦鳴1例)，年齡34～75歲，平均57歲。病程最短4天，最長(zhǎng)30年，平均5.1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《耳鳴》[4]《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[5]和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀：耳內(nèi)或顱內(nèi)有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，持續(xù)性或間斷性，持續(xù)時(shí)間大于一分鐘。(2)局部檢查：外耳道及鼓膜檢查一般無明顯異常。(3)其他檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查以顯示聽力是否正?；虬橛胁煌潭鹊母幸羯窠?jīng)性聾。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)選擇符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)以耳鳴為主訴，持續(xù)時(shí)間大于一分鐘，必要時(shí)進(jìn)行純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗檢查；(3)年齡在18～75歲之間，能配合檢查者；(4)未接受過針灸治療；(5)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有言語或理解能力障礙、對(duì)答不切題的患者；(2)久病體弱、嚴(yán)重精神疾病、妊娠或哺乳婦女；(3)因各種原因不配合完成檢查者。

1.5 診察范圍

督脈的頭頸胸腰段，從頭部的神庭穴開始，沿督脈循行線向后至腰部的腰陽關(guān)穴，依次進(jìn)行診察。

1.6 診察方法

(1)經(jīng)絡(luò)穴位循按方法：醫(yī)生用大拇指指腹垂直于皮膚分別在受試者體表經(jīng)絡(luò)上進(jìn)行循按，按壓力量以達(dá)到肌肉層為度，施力均勻；(2)囑咐患者俯臥位,醫(yī)者站在患者左側(cè),從頭部的神庭穴開始，向后沿正中線按至腰部的腰陽關(guān)穴；(3)以患者在經(jīng)絡(luò)線上出現(xiàn)壓痛、酸脹、麻木、放射感等為壓敏標(biāo)準(zhǔn)，記錄穴位名稱。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將出現(xiàn)敏感反應(yīng)的穴位錄入Excel 2010，對(duì)其出現(xiàn)的頻次進(jìn)行分析，采用SAS 9.3軟件對(duì)督脈頭頸胸腰段上出現(xiàn)的壓敏穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 壓敏穴陽性反應(yīng)率

在診察范圍內(nèi)，63例耳鳴患者中，出現(xiàn)壓敏穴的患者37例，占58.7%，未出現(xiàn)壓敏穴者26例，占41.3%。見表1。

2.2 各壓敏穴出現(xiàn)的人數(shù)及百分比

37例耳鳴患者督脈共出現(xiàn)壓敏穴19個(gè)，其中身柱和陶道出現(xiàn)陽性反應(yīng)最高，為16例，均占43.2%；其次為至陽和百會(huì)各8例，均占21.6%；命門7例，占18.9%；陶道6例，占16.2%；大椎5例，占13.5%，其余穴位均在5例以下。見表2。

表1 耳鳴患者督脈頭頸胸腰段壓敏穴陽性反應(yīng)情況

表2 耳鳴患者督脈頭頸胸腰段壓敏穴出現(xiàn)的人數(shù)及百分比

2.3 壓敏穴聚類分析結(jié)果

通過對(duì)壓敏穴進(jìn)行聚類分析，分為7類，其中排名前三類的穴位為：身柱、神道(并列)；百會(huì)、至陽、命門(并列)；陶道、大椎(并列)。見表3、圖1。

表3 耳鳴患者督脈頭頸胸腰段壓敏穴頻次聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 聚類分析的意義

聚類分析是數(shù)據(jù)挖掘的一項(xiàng)重要方法，能夠?qū)⒁唤M數(shù)據(jù)分成若干個(gè)組，使每個(gè)組的對(duì)象具有很大的相似性，而不同的組之間存在盡量大的差異，可以用來分析中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下的腧穴選用規(guī)律。劉暢等[7]通過頻數(shù)分析、聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)近10年有關(guān)針灸治療消化性潰瘍的常用穴位和配伍規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)治療消化性潰瘍聯(lián)系最為緊密的兩個(gè)穴位是中脘和足三里，其結(jié)果既符合傳統(tǒng)中醫(yī)配穴原則，又與現(xiàn)代試驗(yàn)研究[8]相吻合。李具寶等[9]也對(duì)中醫(yī)針灸治療腰椎間盤突出癥的穴位、經(jīng)脈、部位等進(jìn)行聚類分析， 發(fā)現(xiàn)最相關(guān)的經(jīng)脈為膀胱經(jīng)，選穴最多的部位是腰骶部、腿部等。使用聚類分析的方法系統(tǒng)整理、評(píng)價(jià)腧穴的應(yīng)用情況，可以有效減小主觀誤差，省時(shí)省力，全面且客觀。

圖1 耳鳴患者督脈頭頸胸腰段壓敏穴頻次的聚類分析

3.2 督脈與耳鳴的關(guān)系

督脈與腦關(guān)系密切，督脈歸屬于腦。《難經(jīng)·二十八難》提到:“督脈者……起于下極之腧,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗酚涊d督脈的分支“上額交巔上,入絡(luò)腦”。耳鳴的產(chǎn)生很大程度上與腦有關(guān)，腦為髓海，如《靈樞·海論》就提到:“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《靈樞·口問》云：“腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[10-11]表明，耳鳴的產(chǎn)生與下丘腦的γ-氨基丁酸釋放減少，對(duì)上行信號(hào)抑制減弱，導(dǎo)致神經(jīng)元活動(dòng)異常增強(qiáng)密切相關(guān)，另外因各種原因引起的耳蝸神經(jīng)或蝸神經(jīng)節(jié)損傷和病變，以及腦供血不足引起的血流量減少，造成耳內(nèi)缺血缺氧，都是引起耳鳴的重要原因。西醫(yī)認(rèn)為耳鳴的發(fā)病部位位于腦內(nèi)，督脈又與腦有著密切的聯(lián)系，故本文以耳鳴患者為研究對(duì)象，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)循診按壓法，因面部及骶部以往針刺治療耳鳴的相關(guān)研究較少，且出現(xiàn)壓敏反應(yīng)點(diǎn)也非常少，所以只對(duì)督脈頭頸胸腰段壓敏穴進(jìn)行研究，并且取得了一定的成果，證明了耳鳴與督脈頭頸胸腰段特定腧穴的高度相關(guān)性。

3.3 耳鳴患者督脈特異性壓敏穴

3.3.1 耳鳴患者督脈頭部特異性壓敏穴 觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，百會(huì)穴壓敏陽性反應(yīng)率達(dá)到了21.6%，聚類分析排第二類，證明了其與耳鳴的密切聯(lián)系。百會(huì)穴為督脈、手足三陽經(jīng)和足厥陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣，健腦益髓，調(diào)節(jié)氣血和通調(diào)經(jīng)脈等作用，可以用于治療因髓海不足、氣血虧虛等原因引起的耳鳴。實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺兔百會(huì)等穴可使兔腦缺血區(qū)域及周圍組織血流增加,通過擴(kuò)張大腦動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)血管,從而增加缺血腦組織的血氧含量，因此百會(huì)穴對(duì)因血管痙攣、狹窄等缺血缺氧引起的耳鳴有一定的療效[12]。陳英[13]通過對(duì)204例耳鳴患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者出現(xiàn)耳鳴風(fēng)險(xiǎn)是未患高血壓者的2.328倍，筆者研究也發(fā)現(xiàn)高血壓患者占30.16%，說明高血壓是引起耳鳴的危險(xiǎn)因素之一。另有研究[14]表明百會(huì)透刺前頂穴，能夠顯著降低晝夜平均收縮壓和平均舒張壓，且對(duì)晝夜血壓節(jié)律和降低腎素水平有一定的作用，因此百會(huì)、前頂?shù)妊▽?duì)高血壓引起的耳鳴有一定的治療作用。

3.3.2 耳鳴患者督脈頸段特異性壓敏穴 本研究發(fā)現(xiàn)，頸部大椎穴與耳鳴最相關(guān)。大椎穴是督脈和手足三陽經(jīng)交會(huì)穴，其治療范圍極其廣泛，能夠調(diào)節(jié)督脈和手足三陽經(jīng)經(jīng)氣，可補(bǔ)全身之陽，泄諸經(jīng)之熱，扶正驅(qū)邪，調(diào)節(jié)免疫力，增強(qiáng)抗病能力，可用于因風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、肝經(jīng)濕熱、瘀血阻滯等原因引起的耳鳴?，F(xiàn)代研究[15-16]發(fā)現(xiàn)頸椎功能障礙與耳鳴的產(chǎn)生密切相關(guān)，這是由于頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干的聽核區(qū)之間有著直接的神經(jīng)通路聯(lián)系。且在本次研究中發(fā)現(xiàn)頸椎病患者占41.27%。近年來由于頸椎病的增多，頸源性耳鳴也不斷增加，針灸大家司徒玲教授的深刺大椎治療頸椎病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于治療神經(jīng)根型頸椎病具有良好的療效。陳冰[17]研究也發(fā)現(xiàn)常規(guī)針刺加大椎穴組治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)要明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。既然大椎可以有效治療頸椎病，那么臨床上對(duì)大椎治療頸源性耳鳴也應(yīng)當(dāng)給予重視。

3.3.3 耳鳴患者督脈胸段特異性壓敏穴 通過對(duì)壓敏穴進(jìn)行聚類分析，排名第一類中的身柱穴、神道穴(并列)，第二類中的至陽穴，及第三類中的陶道穴，都位于胸段，主要與心肺相關(guān)。《素問·骨空論》指出督脈的分支“上貫心”，《素問·金匱真言論篇》中提到“南方色赤，入通于心,開竅于耳”，心主血脈，心氣充盈，則耳竅的功能才能正常；《醫(yī)學(xué)入門》云“肺主氣，一身之氣貫于耳，故能聽聲”，邪氣犯肺,肺氣郁閉,氣機(jī)升降失職,清陽之氣不能上注于耳,濁氣反升,蒙滯耳竅,經(jīng)氣不暢而見耳中鳴響?？梢姸c心肺的關(guān)系密切，心肺功能異常是引起耳竅病變的重要原因。一般情況下，神道和身柱穴可以用來治療心肺和神志方面的疾病，丁玉發(fā)等[18]采用養(yǎng)心健脾法治療心功能異常引起的耳鳴，章浩軍[19]采用宣肺通竅法治療耳鳴患者24例，均取得了較好的臨床療效。另外有國(guó)外研究[20]表明，耳鳴很多情況下是冠心病或其他心血管病的預(yù)兆，是由供內(nèi)耳血液的小腦后下動(dòng)脈粥樣硬化狹窄引起的。劉寶華等[21]通過觀察電針至陽穴對(duì)急性心肌缺血家兔血漿環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸鳥苷含量的影響，發(fā)現(xiàn)電針至陽穴可提高家兔心肌對(duì)缺血、缺氧的耐受力,改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài),這就為針刺至陽治療心臟疾患，從而間接治療因心臟疾患引起的耳鳴提供了一定的依據(jù)；有臨床試驗(yàn)[22]研究表明，針刺陶道穴為主，能有效改善交感型頸椎病癥狀，從而對(duì)因頸椎病引起的耳鳴有一定的效果。

3.3.4 耳鳴患者督脈腰段特異性壓敏穴 督脈腰段與耳鳴最相關(guān)的為命門穴，其次為腰陽關(guān)穴，主要與腎臟相關(guān)。循行上，督脈與腎經(jīng)、膀胱經(jīng)的脈氣會(huì)合“貫脊屬腎”，《臨證指南醫(yī)案·耳》中也說到：“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳?！笨梢姸c心腎的關(guān)系十分密切，腎精虧虛是引起耳鳴的主要原因。姜曼[23]通過對(duì)近30年針灸治療耳鳴的225篇現(xiàn)代文獻(xiàn)總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)耳鳴與心、肝、脾、肺及腎均相關(guān)，其中腎精虧虛引起的耳鳴89篇，占39.7%。Mannini等、楊東等[24-25]認(rèn)為全身性的疾病，比如腎病是導(dǎo)致聽力功能異常的危險(xiǎn)因素。腎系疾病由于腎臟功能異常，機(jī)體代謝產(chǎn)物就會(huì)潴留，對(duì)耳的毒性作用會(huì)使聽神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生異常，此外腎臟功能異常使得體內(nèi)電解質(zhì)等紊亂，會(huì)影響內(nèi)耳環(huán)境的穩(wěn)定和微循環(huán)的通暢，從而影響聽覺功能。針灸臨床上，命門和腰陽關(guān)是治療腰疾和調(diào)節(jié)腎臟功能的重要穴位，因此在這2穴上壓敏反應(yīng)人數(shù)較多，是符合臨床實(shí)際的。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明，耳鳴與督脈頭頸胸腰段的百會(huì)、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、命門等穴存在高度的相關(guān)性，對(duì)臨床上耳鳴的診治具有較高的價(jià)值，提示臨床診治耳鳴時(shí)應(yīng)當(dāng)重視督脈相關(guān)腧穴。

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(本文編輯： 禹佳)

Distibution and cluster analysis of pressure-sensitive points in Du meridian of tinnitus patients

TIANShanshan，JIMeiqi，LIUDai，etal.

CollegeofAcupuncture-MoxibustionandTuina,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,ChinaCorrespondingauthor：XIEJieping，E-mail：xiejieping@sina.com

Objective To study the distribution of pressure-sensitive points in Du meridian(Du)(head and neck thoracolumbar) of tinnitus patients and to provide the basis for the selection of points of acupuncture diagnosis. Methods 63 patients with tinnitus were pressed acupoint along the Du acupoints, recorded the pressure-sensitive points and made cluster analysis. Results In the diagnostic range, 63 cases of patients with tinnitus, 58.7% of patients appeared pressure-sensitive positive reaction, cluster analysis result showed that the number of pressure-sensitive points ranked the top three types of acupoints are: (1)Shenzhu(DU12), Shendao (DU11), the pressure sensitive positive reaction rate was 43.2%; (2) the positive reaction rate of Baihui(DU20), Zhiyang(DU9), Mingmen (DU4), Baihui and Zhiyang was 21.6%, Mingmen was 18.9%; (3) The positive reaction rate of Taodao was 16.2% while that was 13.5% of Dazhui. Conclusion Tinnitus has a high degree of correlation with Baihui, Dazhui, Shenzhu, Shendao, Zhiyang,Taodao and Mingmen.

Tinnitus; DU meridian; Meridian pressing; Cluster analysis

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[田珊珊(碩士研究生)、冀美琦、劉岱、張偉、解秸萍]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科(張亞力)；首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院理療科(李春華)；展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)全科(高艷)

田珊珊(1990- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：腧穴特異性。E-mail:972714667@qq.com

解秸萍(1961- )，女，博士，教授。研究方向：腧穴特異性。E-mail:xiejieping@sina.com

R764.45

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.005

2016-07-05)