洪治

當(dāng)前中國醫(yī)改已經(jīng)挺進(jìn)深水區(qū)和攻堅(jiān)期，多位專家學(xué)者表示，必須動(dòng)點(diǎn)真格的?？梢灶A(yù)見，2017年，必將是中國醫(yī)改的深化年和落實(shí)年

去年年中，年過六旬的王秀蓮經(jīng)歷了她有生以來最大的一次手術(shù)：切除左側(cè)乳房的惡性腫瘤。檢查、化驗(yàn)、問診、聯(lián)系醫(yī)保、手術(shù)、化療、放療……看病治療雖然艱辛，但最讓她憂心的卻是醫(yī)保報(bào)銷問題，因?yàn)槭钱惖亟Y(jié)算，需等所有療程結(jié)束才能報(bào)銷，因此，治療階段的醫(yī)藥費(fèi)便成為了一筆不小的負(fù)擔(dān)，更為重要的是很多療效好的藥品并不在醫(yī)保范圍內(nèi)。

自從2009年新醫(yī)改正式啟動(dòng)以來，看病難一直是要解決的頭號難題，盡管國家出臺(tái)了很多政策和措施，但王秀蓮遇到的困難仍非個(gè)案。

1月9日，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》正式公布，其中對公立醫(yī)院改革、分級診療、醫(yī)保、綜合監(jiān)管等民眾關(guān)心的內(nèi)容做了詳細(xì)部署。在這張藍(lán)圖下，2017年，中國醫(yī)改之路已經(jīng)拉開序幕。

公立醫(yī)院改革的核心是信任

正如王秀蓮一樣，目前，有名的公立醫(yī)院仍是人們看病就醫(yī)的首選，因此，公立醫(yī)院的改革備受矚目，而明確其公益性定位是第一步?！白畛鮿?chuàng)建公立醫(yī)院是為了救濟(jì)窮人?！?北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長、北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍說道，“隨著時(shí)代發(fā)展，它的公益性就發(fā)展為給所有老百姓，特別是弱勢人群提供最基本的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

“公益性是什么，其核心就是老百姓的利益?！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明補(bǔ)充道，“比如我生病了，我有地方可以去看病，花費(fèi)我也能承受，最后健康得到了改善?！?/p>

然而，正是這樣樸素的需求，目前在公立醫(yī)院卻難以滿足。如何化解這一尷尬局面，在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問胡善聯(lián)看來，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理的自主權(quán)是關(guān)鍵，而以公益性為導(dǎo)向的、全面的績效考核評價(jià)指標(biāo)在2017年將可能成為亮點(diǎn)。

保證自主權(quán)首先是要落實(shí)公立醫(yī)院的法人主體地位，劃定政府和公立醫(yī)院兩方面的責(zé)權(quán)關(guān)系?！斑^去公立醫(yī)院之所以沒有獨(dú)立經(jīng)營與它沒有人事、財(cái)務(wù)等核心權(quán)力直接相關(guān)。”胡善聯(lián)分析道，“這就涉及到公立醫(yī)院去行政化的問題，進(jìn)一步，設(shè)立城市公立醫(yī)院管理委員會(huì)將成為未來一個(gè)趨勢?！睋?jù)悉，如今，在上海，包括申康醫(yī)院發(fā)展中心在內(nèi)的多家公立醫(yī)院均已試點(diǎn)建立了管委會(huì)。

在管委會(huì)之下則要實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，其關(guān)鍵就是明確聘任期和任期目標(biāo)的要求?！皬摹麽t(yī)改的經(jīng)驗(yàn)來看，其院長不僅是年薪制，還有任期目標(biāo)，更有考核制度，做得不好是要問責(zé)的?！焙坡?lián)稱，“這樣也有利于去行政化?！?/p>

相較于“去行政化”，北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲更強(qiáng)調(diào)“信任”，“公立醫(yī)院最核心的問題是要解決患者對醫(yī)療不信任的問題。公立醫(yī)院是用國家的信譽(yù)舉辦的，真正的公立醫(yī)院不是去賺老百姓錢的，而是給老百姓提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)，至少是成本價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。有了這層信任，醫(yī)療衛(wèi)生里由于不信任帶來的最大交易成本問題才能得以解決?！?/p>

當(dāng)然，信任的建立并不容易?！艾F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是大環(huán)境，就是公益性，醫(yī)院最重要的是醫(yī)療安全和質(zhì)量，而不是去發(fā)展、去創(chuàng)收?！崩盍岱治稣J(rèn)為，“只有政府鋪好路，公立醫(yī)院才能開好車?！?/p>

“公立醫(yī)院目前最主要的兩個(gè)問題是業(yè)務(wù)收入增速太快以及存在不合理的醫(yī)療費(fèi)用?！眳敲鞣治稣J(rèn)為，“2017年的重點(diǎn)是要通過推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、補(bǔ)償機(jī)制、‘上下聯(lián)動(dòng)等一系列改革，形成‘組合拳，改變公立醫(yī)院收入最大化的運(yùn)行模式，推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向在保證質(zhì)量前提下以控制成本為核心的運(yùn)行模式。”

孟慶躍對吳明“組合拳”的觀點(diǎn)表示贊同，“很多時(shí)候，只從某個(gè)層面或方向改革，其綜合效果并不理想。我很期待2017年公立醫(yī)院改革在幾個(gè)關(guān)鍵制度方面能有一些實(shí)質(zhì)性突破?！?/p>

分級診療在基層

公立醫(yī)院的公益性僅靠大型三甲醫(yī)院很難完成，“現(xiàn)在大型公立醫(yī)院有很強(qiáng)的‘虹吸效應(yīng)，不僅把下級醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生，也把病人虹吸上來，這樣就會(huì)造成大型公立醫(yī)院越來越強(qiáng)、越來越擠而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來越弱，從而進(jìn)一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不平衡的問題?！泵蠎c躍分析認(rèn)為，破解這一難題，分級診療是關(guān)鍵。

“家庭醫(yī)生是分級診療中最基礎(chǔ)的守門人。其主要職能包括出診、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病治療等等。雖然國家制定的簽約率標(biāo)準(zhǔn)是30%，但簽約的主要對象是老人、婦女、兒童等弱勢群體，家庭醫(yī)生能承擔(dān)大部分的醫(yī)療服務(wù)問題。”胡善聯(lián)分析稱，“只有家庭醫(yī)生體系逐漸完善起來，分級診療才能有進(jìn)一步發(fā)展?！?/p>

實(shí)際上，家庭醫(yī)生的概念在我國早已有之?！爸袊羌覈煜拢^去再小的單位里都有一個(gè)醫(yī)務(wù)室，這就是家庭醫(yī)生的角色。”李玲說道，“只是以前我們把它們丟了，現(xiàn)在要重新恢復(fù)起來。”

李玲進(jìn)一步指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本規(guī)律就是分級，因?yàn)榧膊≡\療的專業(yè)性，無論病人富裕與否，不經(jīng)過專業(yè)檢查就無法確診病情，因此，家庭和社區(qū)醫(yī)生的作用就非常重要?！昂芏鄧叶加袕?qiáng)制性的轉(zhuǎn)診制度，不僅僅是分級診療，整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵也在基層。”

“2017年家庭醫(yī)生體系的構(gòu)建肯定會(huì)引來大發(fā)展。”據(jù)胡善聯(lián)研究，目前我國每一萬人大概有2名左右的家庭醫(yī)生，與“十三五”規(guī)劃每一萬人配備4至5名家庭醫(yī)生的要求還存有巨大差距。

不過，盡管家庭醫(yī)生體系的前景在理論上被普遍看好，但卻面臨著最大的問題——“人”。

“在家庭醫(yī)生體系的構(gòu)建上，我們還沒有形成一個(gè)真正的鼓勵(lì)基層衛(wèi)生人員安心工作，愿意留在基層的環(huán)境?！薄氨鶅鋈叻且蝗罩?，這不僅僅是家庭醫(yī)生體系的問題，更是基層醫(yī)療服務(wù)體系的問題。孟慶躍分析道，“一個(gè)家庭醫(yī)生首先要得到老百姓的充分信任，這是工作的基礎(chǔ)。如果連家庭醫(yī)生自己都不愿意留下來，這個(gè)信任就很難建立起來，即便有形式上的簽約，也是脆弱的。因此，建立吸引優(yōu)秀醫(yī)生和畢業(yè)生留在基層工作的機(jī)制很重要?！?

除了建機(jī)制，新技術(shù)的引入也將成為一種趨勢。李玲在近期的基層調(diào)研中看到了一個(gè)令她十分振奮的嘗試，她將其命名為“新時(shí)代的智能醫(yī)生”，即通過互聯(lián)網(wǎng)機(jī)器人技術(shù)在線給基層病患問診，再與基層醫(yī)生的診斷結(jié)果相互印證，不僅提高了準(zhǔn)確性，也幫助基層醫(yī)生提高了能力。如果碰到疑難雜癥，還可以通過遠(yuǎn)程通信向權(quán)威專家求助?！斑@是一個(gè)壯大基層醫(yī)療服務(wù)能力的好方法?！?/p>

此外，分級診療制度的運(yùn)行還有一點(diǎn)非常關(guān)鍵，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的上下聯(lián)動(dòng)。吳明認(rèn)為這需要以轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行模式為突破口，“如果仍是依靠做大服務(wù)量來增加收入，甚至與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競爭病人，很難改變目前就診流向不合理的問題。因此，要促使醫(yī)院建立以控制成本為主的運(yùn)行機(jī)制，將常見病、多發(fā)病和普通病放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決”，同時(shí)，要建機(jī)制調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。

在安徽調(diào)研時(shí)，她已經(jīng)看到在推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體，新農(nóng)合按人頭付費(fèi)、由縣醫(yī)院管理，結(jié)余三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分配等相關(guān)改革。“原來培訓(xùn)村醫(yī)主要是通過行政手段，現(xiàn)在縣級醫(yī)院會(huì)主動(dòng)給村鎮(zhèn)醫(yī)生培訓(xùn)，甚至還會(huì)購置設(shè)備給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，目的是提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力?！眳敲髡f道，“出現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)變，原因就在于，縣醫(yī)院費(fèi)用相對高，到他們那里的病人越少，他們的成本就越低，結(jié)余也就越多。通過這樣一種制度設(shè)計(jì)，建立起上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。”

“以藥養(yǎng)醫(yī)”要打七寸

診療除了“診”，更重要的是“療”，這就離不開藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革，這正是懸在王秀蓮頭頂上的一把達(dá)摩克利斯之劍。

藥品零差率銷售政策是針對這一問題的重點(diǎn)改革之一，不過在胡善聯(lián)看來，即便有這一政策，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題還在于政府的補(bǔ)償機(jī)制是否到位，更在于在此基礎(chǔ)上能否把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格逐漸理順?！昂芏嗟貐^(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)十多年都沒有進(jìn)行調(diào)整了，這是很不合理的?！边@一點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格上尤其明顯，例如，即便在上海，無論是一級、二級還是三級護(hù)理人員，護(hù)士的常規(guī)護(hù)理費(fèi)均在每天十幾元左右，而聘請一個(gè)護(hù)工卻是60元?！?017年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的理順是一個(gè)重點(diǎn)，藥品價(jià)格同樣如此。”

醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格偏低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題就異常突出。除了醫(yī)院內(nèi)的加成，藥品在流通和采購過程中的加價(jià)問題也十分嚴(yán)峻。“在國際上，政府對藥品流通過程中的差率是有明確規(guī)定的，一般在3%-8%之間。而在國內(nèi)，有些藥品出廠價(jià)可能是5元錢，但經(jīng)過中間流通環(huán)節(jié)到了醫(yī)院進(jìn)價(jià)可能變成了50元?！焙坡?lián)例舉道，“這就不是10%的問題了，肯定不合理?！?/p>

“正是因?yàn)樵谒幤妨魍ōh(huán)節(jié)存在很多貓膩，2017年，‘兩票制一定會(huì)在藥品采購中大力推行?！焙坡?lián)強(qiáng)調(diào)，“有些省份甚至提出了‘一票制，要把藥廠直接建到醫(yī)院里來?！比欢?，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票的“兩票制”究竟能否從根本上解決藥品流通過程中的加價(jià)問題，胡善聯(lián)仍持保留態(tài)度?！盁o論如何，2017年把藥價(jià)落到實(shí)處將是重點(diǎn)?！?/p>

同胡善聯(lián)一樣，吳明對此項(xiàng)改革也表示擔(dān)憂，在她看來，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”僅靠藥品零差率銷售單獨(dú)的一項(xiàng)改革效果甚微，解決這個(gè)問題的關(guān)鍵在于打破虛高的價(jià)格。“關(guān)鍵還是要形成控制成本的激勵(lì)。壓低藥品耗材價(jià)格后，一方面，提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格，另一方面，醫(yī)保支付結(jié)余增加，都可以使醫(yī)院利潤增加，其中一部分能夠分配，那它自然就有動(dòng)力去做了?！?/p>

孟慶躍也對藥品零差率銷售的效果存疑，他認(rèn)為補(bǔ)償機(jī)制與藥品零差率銷售的銜接問題將是2017年的重點(diǎn)，“更為重要的是在藥品價(jià)格調(diào)整之后，醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為能否得到改變?！?/p>

除了醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格，醫(yī)保和老百姓治病也息息相關(guān)。“醫(yī)保目前最需要解決的問題是如何推動(dòng)公立醫(yī)院改革。”吳明說道，“2017年支付方式改革作為促使公立醫(yī)院控制成本的一個(gè)杠桿將可能會(huì)在更大范圍推進(jìn)?！?/p>

胡善聯(lián)也認(rèn)為2017年醫(yī)保在支付方式上的改革將全面推進(jìn)，同時(shí)，他預(yù)計(jì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在大病醫(yī)療等方面也將有所發(fā)展。

此外，醫(yī)療資源關(guān)乎每個(gè)人的健康，特別是“魏則西”事件的爆發(fā)，讓人們對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管越來越重視。“醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管將是2017年的重點(diǎn)。”胡善聯(lián)表示，“《健康中國2030規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)健康法治建設(shè)，做好實(shí)施監(jiān)測，這意味著要從制度建設(shè)的根上開始，加強(qiáng)事前監(jiān)管和預(yù)防。”

“2017年監(jiān)管方面的力量必須加大?！崩盍釓?qiáng)調(diào)，“我們現(xiàn)在在監(jiān)管方面的力量極其薄弱，在行政管理體系下，省一級的監(jiān)管處一般也只有幾個(gè)人，連公立醫(yī)院都管不過來，更不用提數(shù)量更多的民營醫(yī)院了。因此，在這方面國家必須下重手，要有專業(yè)的醫(yī)療人員來監(jiān)管，來維護(hù)人民健康。”

“公立醫(yī)院體現(xiàn)的是國家意志，和民營醫(yī)院有著完全不同的定位，兩類不能混合發(fā)展，否則就會(huì)帶來巨大的監(jiān)管隱患?！泵蠎c躍進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“加強(qiáng)監(jiān)管，政府要從原來的辦向管轉(zhuǎn)化，通過信息化手段等新技術(shù)和新方法加強(qiáng)監(jiān)管能力，避免類似的事件發(fā)生?！?/p>

醫(yī)改落地要看政府自身改革

在這些民眾關(guān)注度較高的問題之上，2017年醫(yī)改落地的關(guān)鍵是什么？李玲做了精辟的分析，“下一步要讓醫(yī)改真正落地，其實(shí)就是看政府自身的改革。其中，行政管理體制和政府的理念則是兩大核心內(nèi)容?！?/p>

無論是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還是分級診療、公立醫(yī)院改革等問題，背后的核心是國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制的改革，關(guān)鍵是要扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的逐利傾向。在李玲看來，2017年醫(yī)改必須要?jiǎng)狱c(diǎn)真格的，“可以借鑒福建‘三明醫(yī)改，它之所以能成功，最核心的是改政府，不僅是‘三醫(yī)，所有與醫(yī)療價(jià)格相關(guān)的部門共同組成了一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，真正形成了合力來推動(dòng)醫(yī)改。”

此外，醫(yī)改落地也需要改變政府的理念?！斑^去三十多年的經(jīng)濟(jì)改革重點(diǎn)是放權(quán)、讓利，調(diào)動(dòng)積極性，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一個(gè)信息嚴(yán)重不對稱的民生領(lǐng)域是不適用一般市場規(guī)律的?！崩盍岱治龅?，“如果醫(yī)生要?jiǎng)?chuàng)收逐利，那老百姓只能為魚肉，怎么可能會(huì)滿意？所以改革重要的是要遵循醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)律。這個(gè)規(guī)律就是：保障人民健康，讓老百姓病有所醫(yī)是政府要承擔(dān)的責(zé)任。而這僅靠投錢是解決不了的，更關(guān)鍵的是建立制度，這才是改理念的核心。”

李玲進(jìn)一步分析了三明市改革的經(jīng)驗(yàn)，在她看來，正是因?yàn)槿魇姓姓_的理念并了解醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，以行政管理體制改革為核心，將藥商、流通企業(yè)等不該得的利益進(jìn)行再分配，讓該得的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院、老百姓獲益，才得以在政府不增加投資的情況下，使改革達(dá)到了事半功倍的效果。

“醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)性、綜合性的全面改革，其落地的核心是改政府，要改行政管理體制，要改理念。如果這方面沒有到位的話，其他局部改革往往就是按下了一個(gè)葫蘆，起了無數(shù)瓢?！崩盍釓?qiáng)調(diào)道。