杜濤明，唐燁真，莫云海，冉隆富

（1.四川省成都市第七人民醫(yī)院CT室，四川成都610041；2.西南民族大學校醫(yī)院放射科，四川成都610041）

鼻咽癌顱內(nèi)侵犯途徑及其CT、MRI表現(xiàn)

杜濤明1，唐燁真2，莫云海1，冉隆富1

（1.四川省成都市第七人民醫(yī)院CT室，四川成都610041；2.西南民族大學校醫(yī)院放射科，四川成都610041）

目的：探討鼻咽癌顱內(nèi)侵犯途徑及其CT、MRI表現(xiàn)。方法：回顧性分析47例鼻咽癌顱內(nèi)侵犯的CT和MRI圖像，其中CT檢查42例，MRI檢查26例，同時行2種影像檢查21例，觀察病灶向顱內(nèi)侵犯途徑、累及范圍，以及病灶CT及MRI征象。結(jié)果：病灶直接破壞顱底骨質(zhì)侵入顱內(nèi)23例，經(jīng)顱底孔裂直接侵入顱內(nèi)20例，經(jīng)顱底淋巴環(huán)轉(zhuǎn)移4例，顱底直接侵犯伴有顱底不同程度骨質(zhì)破壞，顳葉受累3例。侵入顱內(nèi)腫瘤組織密度或信號均勻，增強掃描病灶強化顯著、均勻。結(jié)論：CT及MRI檢查可準確判斷鼻咽癌病灶侵犯顱內(nèi)途徑、病灶累及范圍，為鼻咽癌的綜合治療及預后提供可靠依據(jù)。

鼻咽腫瘤；顱底；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像

鼻咽癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較低，但在東南亞國家及我國南方呈流行趨勢［1］，尤其是我國南方發(fā)病率占全世界80%以上［2］。近年來鼻咽癌的診斷及治療取得了明顯進步。較多學者對顱底侵犯與疾病預后進行相關(guān)研究，本文回顧性分析成都市第七人民醫(yī)院2012年1月至2015年11月收治的47例鼻咽癌顱內(nèi)侵犯患者的CT及MRI圖像，分析病灶顱內(nèi)侵犯途徑、累及范圍及CT、MRI表現(xiàn)，旨在提高對鼻咽癌顱內(nèi)侵犯的認識，并為鼻咽癌綜合治療及預后提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料47例中，男39例，女8例；年齡32～

73歲。所有患者均經(jīng)病理證實，其中鱗癌43例，梭形細胞癌2例，泡狀核細胞癌1例，未分化癌1例。

1.2 儀器與方法42例行CT平掃加增強掃描，26例行MRI平掃加增強掃描，21例同時行2種檢查。CT掃描采用GE 64排螺旋容積CT，患者取仰臥位頭先進，掃描范圍眼眶上緣至頸根部。掃描參數(shù)：120 kV，350～400 mAs，螺距0.984，層厚5 mm，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625，重建方式選用標準算法，增強掃描對比劑選用碘佛醇320 mgI/mL，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，采用雙筒高壓注射器，注射流率2.5～3 mL/s，延遲時間45～55 s。

MRI檢查采用GE Signal 1.5 T超導MRI成像儀，使用頭頸聯(lián)合線圈，層厚5 mm，層距0.5 mm，均行常規(guī)平掃及T1WI增強掃描，掃描序列及參數(shù)：FSE T1WI TE Min Full，TR 520 ms；FRFSE T2WI TE 85 ms，TR 3 020 ms；T2STIR TE 42 ms，TR 4 600 ms，增強掃描參數(shù)與FSE T1WI相同，對比劑選用Gd-DTPA，劑量15 mL，靜脈注射。所有患者均行橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像處理將CT薄層圖像傳至工作站進行MPR處理，由2名主治醫(yī)師對CT及MRI圖像進行逐層仔細閱讀，觀察鼻咽部病灶位置、病灶向上侵及顱內(nèi)途徑、病灶是否直接破壞顱底骨質(zhì)侵入顱內(nèi)、是否經(jīng)顱底孔裂侵入顱內(nèi)或向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、侵入顱內(nèi)腫瘤組織形態(tài)、邊界是否清楚及強化、腫瘤組織與顱底正常結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、相鄰腦組織是否受累，以及顱內(nèi)腫瘤組織是否與鼻咽部病灶具有連續(xù)性等。

2 結(jié)果

47例中，病灶位于右側(cè)壁13例，左側(cè)壁18例，鼻咽頂部9例，同時累及雙側(cè)鼻咽部6例。病灶直接破壞顱底骨質(zhì)侵入顱內(nèi)23例，其中經(jīng)蝶骨體侵入顱內(nèi)17例，累及海綿竇11例，經(jīng)篩板侵入顱內(nèi)3例，經(jīng)枕骨斜坡侵入顱內(nèi)3例；病灶由顱底孔裂侵入顱內(nèi)20例，其中經(jīng)頸內(nèi)動脈管侵入顱內(nèi)11例，頸內(nèi)動脈受侵9例，管腔狹窄7例（圖1），經(jīng)翼腭窩侵入顱內(nèi)5例，經(jīng)卵圓孔侵入顱內(nèi)2例，經(jīng)頸靜脈孔及咽鼓管侵入顱內(nèi)各1例；多區(qū)域侵犯21例（圖2）。經(jīng)顱底淋巴環(huán)轉(zhuǎn)移侵入顱內(nèi)4例，其中腦干轉(zhuǎn)移1例。侵入顱內(nèi)腫瘤組織CT示為等密度、稍高密度或稍低密度結(jié)節(jié)樣及條片樣軟組織影，病灶強化程度與鼻咽部病灶一致；CT示骨質(zhì)破壞程度、破壞邊緣（圖3a），顱底骨質(zhì)破壞區(qū)域病灶密度，經(jīng)顱底孔裂侵入顱內(nèi)者伴顱底孔裂不同程度擴大。MRI示病灶呈稍長T1稍長T2信號，T2STIR序列病灶信號明顯增高，病灶強化顯著，骨質(zhì)破壞區(qū)域邊界不清，顱底骨質(zhì)侵犯范圍更大（圖3b）。腫瘤組織累及顳葉3例，MRI示累及范圍較CT更大。MRI增強掃描示海綿竇受累11例，CT示6例。

3 討論

圖1 男，37歲圖1a，1b分別為T1WI增強掃描及CT增強掃描圖像。腫瘤組織經(jīng)左側(cè)破裂孔侵入顱內(nèi)，包繞頸內(nèi)動脈，相應(yīng)管腔狹窄，管壁欠光整圖2男，54歲圖2a，2b分別為T1WI增強橫軸位及矢狀位圖像。顱底廣泛累及并侵入顱內(nèi)，病灶累及頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉及右側(cè)顳葉等，顱底骨質(zhì)破壞區(qū)不均勻強化，侵入顱內(nèi)腫瘤組織強化顯著，強化均勻圖3女，42歲圖3a，3b分別為CT增強軸位就T1WI增強軸位圖像。腫瘤組織經(jīng)蝶骨體部侵入顱內(nèi)，CT及MRI上病灶強化明顯，CT可以清楚顯示顱底骨質(zhì)溶蝕性破壞范圍，MRI上骨質(zhì)破壞情況顯示欠佳，腫瘤侵犯腦組織較CT顯示更清楚、累及范圍更大

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，90%為低分化鱗癌，惡性程度較高［3］。鼻咽癌向上發(fā)展可侵犯顱底骨質(zhì)，尤其是顱底型鼻咽癌，病灶主要向顱底侵犯，其癥狀、體征及影像學表現(xiàn)均與鼻咽部病變?yōu)橹鞯慕?jīng)典鼻咽癌明顯不同［4］。我國鼻咽癌患者主要以低分化鱗癌為主，放射治療較敏感，因此放射治療也成為臨床鼻咽癌治療的首選方法［5］。但對分期較晚者常采取綜合治療。近年來隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，以及與化療、生物靶向治療相結(jié)合的多學科模式的引入，鼻咽癌的治療取得了長足的進步，患者的長期生存得到改善［6］，但部分顱底侵犯患者遠期療效并不理想，原因是顱底病灶處理難度較大，手術(shù)很難清除，而鼻咽癌又是以放射治療為基礎(chǔ)的疾病，解剖位置特殊，毗鄰的顳葉及腦干等重要組織長期暴露于較高輻射劑量下，可導致不同程度的放射性損傷，嚴重時可導致不可逆放射性腦壞死，甚至死亡，從而極大限制了顱底病灶放射治療照射范圍［6］。鼻咽癌顱內(nèi)侵犯的治療效果通常較差，而精確勾畫腫瘤靶區(qū)是制訂最佳治療計劃、降低腫瘤復發(fā)率及保護重要正常結(jié)構(gòu)的首要條件［7］。因此制訂治療計劃前，應(yīng)該通過影像學更多了解鼻咽部病灶侵犯顱底情況及顱內(nèi)病灶與顱底結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。

MSCT顯示顱底骨質(zhì)破壞情況優(yōu)于MRI，但對早期骨質(zhì)受累顯示MRI更具優(yōu)勢。多項研究［8-10］表明，MRI在顯示顱底、顱內(nèi)及鼻竇等侵犯優(yōu)于CT增強掃描。鼻咽癌顱內(nèi)侵犯分為2種，一種從顱底直接侵犯顱內(nèi)，另一種是通過顱底淋巴環(huán)轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，本組顱底直接侵犯患者多于顱底轉(zhuǎn)移。顱底直接侵犯一部分直接破壞顱底骨質(zhì)，CT示以溶蝕性骨質(zhì)破壞為主，部分合并少許成骨性改變，破壞區(qū)域結(jié)構(gòu)消失，被異常軟組織影充填；顱底骨質(zhì)直接破壞入顱者常顱底多個區(qū)域受累，骨質(zhì)破壞區(qū)域較大。由于CT空間分辨力高于MRI，因此在顯示顱底骨質(zhì)破壞范圍、區(qū)域上優(yōu)于MRI。另一部分顱底直接侵犯是沿顱底孔裂向顱內(nèi)侵犯，如破裂孔、卵圓孔、棘孔、翼管、咽鼓管、蝶腭孔及頸動脈管等，通常腫瘤組織經(jīng)過孔裂擴大，邊緣可見骨質(zhì)破壞。根據(jù)韓軍等［5，11］研究推測，本組4例顱內(nèi)病灶與鼻咽部病灶不具有連續(xù)性，為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其中腦干轉(zhuǎn)移1例。本組顱骨破壞區(qū)域病灶密度及信號不均勻，而侵入顱內(nèi)癌組織密度及信號較均勻，病灶與顱底結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，增強掃描癌組織強化明顯，且均勻。CT及MRI相比，MRI在顯示海綿竇區(qū)病灶、頸內(nèi)動脈受累情況、病灶周圍腦組織水腫情況及顱底骨髓早期侵犯等具有明顯優(yōu)勢，而CT在顯示顱底骨質(zhì)破壞范圍、破壞邊界情況優(yōu)于MRI。

綜上所述，CT及MRI檢查能夠準確判斷鼻咽癌顱內(nèi)侵犯途徑，清楚顯示侵入顱內(nèi)腫瘤組織，以及病灶對顱底正常結(jié)構(gòu)侵犯情況，2種檢查方法有效結(jié)合更能為鼻咽癌綜合治療提供可靠影像信息。

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2016-05-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.022

唐燁真，E-mail：tyz1117@126.com。