史振乾，史富磊

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院CT室，河南商丘476000）

惡性不典型胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)與手術病理

史振乾，史富磊

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院CT室，河南商丘476000）

目的：探討惡性不典型胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的MSCT表現(xiàn)與手術病理，以提高該病的診斷準確性。方法：回顧性分析15例經(jīng)手術病理證實的惡性不典型GIST的CT平掃及增強掃描結(jié)果。結(jié)果：病灶多呈不規(guī)則狀，10例呈實性等或稍低密度，內(nèi)見片狀低密度區(qū)，5例呈囊實性，5例見氣體密度，4例見點狀鈣化灶；增強掃描呈不均勻強化，實性部分呈持續(xù)強化或延遲強化，囊變、壞死區(qū)無強化。病理：腫瘤細胞多為梭形、短梭形，瘤細胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見［（5～20）/50 HPF］，可見大小不等的囊變、壞死區(qū)；免疫組化：CD117（+），CD34（+）。結(jié)論：MSCT能很好地顯示惡性不典型GIST的大小、位置、血供等特征，對其定位及定性診斷有重要的價值。

胃腸道間質(zhì)腫瘤；體層攝影術，X線計算機

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，典型的GIST根據(jù)其部位、典型影像學表現(xiàn)診斷較容易。筆者回顧性分析我院2010年1月至2015年12月收治的15例經(jīng)手術病理證實的惡性不典型的GIST的CT表現(xiàn)，以提高對該病的診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例中，男11例，女4例；年齡31～67歲，中位年齡41歲。病程2周～9年。臨床表現(xiàn)多為腹脹、腹痛、上腹部不適，伴反復黑便、嘔血，或無明顯臨床癥狀。

1.2 儀器與方法采用Philips 256極速螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，200 mAs，層厚5 mm，螺距0.91，掃描后1 mm薄層重建；增強掃描用非離子對比劑碘海醇（350 mgI/mL），高壓注射器肘靜脈給藥（劑量1.5～2 mL/kg體質(zhì)量），注射流率2.0～3.0 mL/s。檢查前4～6 h禁食禁水，掃描前口服800～1 000 mL水充盈胃和小腸。所有患者均行CT平掃及3期增強掃描。注射對比劑25～30 s行動脈期掃描，60～90 s掃靜脈期，90～120 s掃延遲期。

2 結(jié)果

15例均表現(xiàn)為腹部不規(guī)則軟組織占位性病變（圖1～4），與鄰近組織分界清晰和（或）不清，病灶大小不等。10例呈實性等或稍低密度（圖1～3），密度不均勻，內(nèi)部可見大小不等的低密度區(qū)；5例呈囊實性（圖4），內(nèi)部可見分隔。增強掃描強化方式：①延遲強化，實性腫瘤（6/10）及腫瘤的實性成分（3/5）動脈期不強化或輕度強化，靜脈期及延遲期進一步強化。②持續(xù)強化，實性腫瘤（4/10）及腫瘤的實性成分（2/5）動脈期明顯強化（圖1b，2b），靜脈期及延遲期強化仍保持一定的強化程度。其中6例動脈期見較多的血管影，病灶見大小不等的囊變、壞死區(qū)無強化區(qū)。5例可見氣體密度（圖3，4），1例見液氣平面。4例可見點狀鈣化灶影（圖3a）。

術中見腫瘤呈實性或囊實性，質(zhì)韌或呈膠凍狀，病灶與鄰近組織（胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等）分界不清，來源于胃6例，小腸5例，與周圍組織粘連明顯無法準確分辨其來源者4例。6例因完整切除風險較大，切除部分腫瘤組織送病理。鏡下腫瘤細胞多呈梭形或短梭形，瘤細胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見［（5～20）個/50 HPF］，可見大小不等的壞死、囊變區(qū)，1例見出血灶。免疫組化：CD117（+），CD34（+），SMA（-或部分+），Desmin（-或部分+），S-100（-或部分+）。

3 討論

GIST一直被診斷為消化道平滑肌肉瘤或惡性神經(jīng)鞘瘤，直到1983年Mazur等［1］應用電鏡及免疫組織化學技術根據(jù)腫瘤的分化特征提出GIST的概念。CIST為發(fā)生在胃腸道黏膜下常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生在消化道任何部位，也可發(fā)生在系膜、網(wǎng)膜，胃腸為其最好發(fā)部位，60%～70%發(fā)生在胃，小腸20%～30%，大腸約5%，食管、腸系膜及網(wǎng)膜等不足5%［2-3］。GIST可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，40～60歲多見［4-5］。本組15例，男11例，女4例，年齡31～65歲，較符合其發(fā)病特點。

目前普遍認為GIST是起源于Cajal間質(zhì)細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）或向ICC分化的多潛能干細胞［6］，ICC是一類特殊的介于神經(jīng)細胞與成纖維細胞之間的胃腸道間質(zhì)細胞。GIST的發(fā)生多與CD117或血小板衍化生長因子受體a基因突變有關，其免疫組織化學CD117、CD34呈陽性表達，且兩者是GIST特異而敏感的免疫組織化學標記物［7-8］，而ICC是胃腸道中唯一表達CD117、CD34的細胞，更進一步表明GIST是起源于ICC或向ICC分化的多潛能干細胞。SMA、Desmin為肌源性標記物，在平滑肌瘤中呈彌漫強陽性表達，S-100為神經(jīng)源性標記物，在神經(jīng)鞘瘤中呈彌漫強陽性表達，本組CD117、CD34呈陽性表達，SMA、Desmin、S-100呈陰性或灶狀陽性表達，與文獻［9-10］報道相一致。病理示GIST富含梭形、上皮樣或多形性細胞［11］，其中梭形細胞型的GIST最多見［10］，本組病理瘤細胞多呈梭形或短梭形，與文獻［10］報道相一致。

CD117、CD34、SMA、Desmin、S-100等免疫標記物僅作為GIST的診斷及鑒別診斷指標，與其生物學行為及良惡性無關。Miettinen等［12］在2002年提出GIST的分級標準：①良性腫瘤≤5 cm且核分裂象＜5個/50 HPF。②低度惡性腫瘤＜10 cm，且核分裂象＜5個/50 HPF。③惡性腫瘤≥10 cm或核分裂象≥5個/ 50 HPF。本組經(jīng)病理證實為惡性或低度惡性。

良性典型GIST影像上多呈圓形、類圓形等或稍低密度軟組織占位性病變，與胃或腸管相連，向腔內(nèi)、外生長，與胃或腸壁關系密切，診斷較容易?；仡櫺员窘M分析15例的影像特點，總結(jié)如下：CT上主要表現(xiàn)為腹腔不規(guī)則占位性病變，實性或囊實性，密度不均勻，內(nèi)見大小不等的囊變、壞死區(qū)，腫瘤體積一般較大，這可能與惡性腫瘤多生長較快及腹部生長空間大有關；病灶多鄰近胃腸，與胃腸、肝脾等腹腔臟器及腹腔周圍組織分界不清。增強掃描病灶多呈不均勻強化，內(nèi)見點片狀無強化區(qū)，這與病理上腫瘤內(nèi)見大小不等的囊變、壞死區(qū)相對應。腫瘤的強化以延遲強化較常見。本組1例可見氣液平面，提示腫瘤可能與消化道相通，是腫瘤來源于消化道的間接征象，雖不常見，但有一定的診斷意義。相關文獻［13］認為，GIST的鈣化少見，腫瘤邊緣或中心見氣體及散在鈣化為惡性間質(zhì)瘤的征象。本組5例可見氣體，4例可見點狀鈣化灶，其臨床意義有待進一步研究。

［1］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7：507-519.

［2］袁媛，李健，周炳喜，等.胃腸道及胃腸道外間質(zhì)瘤臨床及病理特點分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（7）：41-42.

［3］薛鵬，鄭紅偉，陳勇，等.胃腸間質(zhì)瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對照研究［J］.影像診斷與介入放射學，2012，21（1）：34-38.

［4］張向群，許乙凱，彭劍峰，等.胃間質(zhì)瘤與非胃間質(zhì)瘤的CT征象及病理學分級的對比研究［J］.臨床放射學雜志，2013，32（8）：1119-1122.

［5］石珍，廖家智，程斌，等.下消化道間葉源性腫瘤CT仿真內(nèi)鏡與病理的對照研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50（6）：485-488.

［6］Robinson TL，Sircar K，Hewlett BR，et al.Gastrointestinal stromal tumors may originate from a subset of CD34-positive interstitial cells of Cajal［J］.Am J Pathol，2000，156：1157-1163.

［7］王西昌，施耀軍，魏正清，等.多層螺旋CT診斷胃腸道間質(zhì)瘤的臨床價值分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2015，25（11）：1969-1971.

［8］洪巖，陸波，肖獻秋，等.CD117、CD34在胃腸道間質(zhì)瘤中的表達及意義［J］.江蘇大學，2011，51（36）：30-31.

［9］侯毅斌，王忠富，陳志軍，等.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學表現(xiàn)與惡性判定依據(jù)標志分析［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（7）：78-79.

［10］趙文娣，祁義軍，王岳軍，等.胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理及免疫組化表達的分析［J］.安微醫(yī)科大學學報，2012，47（4）：454-457.

［11］許春苗，陳學軍，趙玉州，等.胃間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與病變惡性程度對照分析［J］.放射學實踐，2011，26（6）：619-622.

［12］Miettinen M，Majidi M，Lasota J.Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors（GISTs）：a review［J］.Eur J Cancer，2002，38：S39-S51.

［13］谷梅蘭，李莎，張新明，等.64排螺旋CT診斷胃腸道間質(zhì)瘤的臨床價值［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（20）：91-92.

MSCT in diagosis of atypical malignant gastrointestinal stromal tumors

SHI Zhenqian，SHI Fulei.
Room of CT，the Forth People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu，476000，China.

Objective：To investigate MSCT characteristics and the diagnostic value of atypical gastrointestinal stromal tumor，so as to improve the diagnosis of disease.Methods：MSCT characteristics in 15 pathologically proved atypical malignant gastrointestinal stromal tumors were analyzed.There were 11 males and 4 females，and the age ranged from 31 to 67 years.Both plain and MSCT three-phase enhancement scan were performed in all cases.Results：Lesions were irregular shape on CT plain scan. 10 lesions were solid with isodensity or low density lesions and 5 were solid-cystic.5 lesion showed gas；4 lesion showed pointlike calcification.The solid lesison and solid part of solid-cystic lesion showed continuous enhancement or delay enhancement after injection of intravenous contrast material.The area of cystoid variation and necrosis were no enhanced.Pathology，tumor cells were short spindle with different size and shape，mitoses were more likely to be seen（5～20/50HPF）and different necrosis and cystic lesions.Immunohistochemical，all cases of the tumor cells showedpositive for both CD117 and CD34.Conclusion：MSCT can show the tumor size，location，blood supply of atypical malignant gastrointestinal stromal tumors.It is very important for location and qualitative diagnosis.

Gastrointestinal stromal tumors；Tomography，X-ray computed

圖1 男，63歲圖1aCT平掃腹腔內(nèi)見巨大等密度占位性病變，內(nèi)部見點片狀低密度影圖1b增強掃描靜脈期冠狀位MPR：病灶仍強化，可見腫瘤上緣與胃竇、胃大彎下緣分界不清（箭），內(nèi)部仍可見點片狀低密度無強化區(qū)圖2女，59歲圖2aCT平掃左腹腔不規(guī)則等低密度占位性病變，內(nèi)部見斑片狀稍低密度圖2b增強掃描動脈期明顯不均勻強化，強化區(qū)可見較多血管影（箭），內(nèi)見大片狀低密度區(qū)。術中腫瘤來源于空腸上段圖3男，31歲圖3aCT平掃腹腔內(nèi)見一不規(guī)則占位性病變，實性部位呈等密度，CT值23 HU，內(nèi)見片狀低密度區(qū)，內(nèi)可見鈣化及氣體密度影（箭）圖3b增強掃描動脈期實性輕度強化，內(nèi)見血管影（箭）部分明顯強化，內(nèi)見片狀無強化區(qū)。術中見腫瘤包繞整個胃壁，與肝臟、膽總管、膽囊、脾、胰、網(wǎng)膜、系膜粘連緊密圖4男，43歲圖4aCT平掃腹腔內(nèi)見巨大囊實性占位性病變，密度不均勻，內(nèi)可見氣體密度影（箭）圖4b動脈期病灶明顯不均勻強化，內(nèi)見血管影（箭）；術中見腹腔內(nèi)一巨大腫瘤，基本占據(jù)整個腹部，不規(guī)則，黑褐色，質(zhì)軟，呈膠凍狀，表面血管豐富，腫瘤部分血供來源腹膜，廣泛侵犯腹膜并與之粘連，無法分辨腫瘤來源，因完整切除風險較大，切除部分腫瘤組織送病理

2016-03-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.011

史富磊，E-mail：252368033@qq.com。