宋燕+趙紅豐+苗仁英+劉晉洋+方超+付一群

[摘要]目的對比分析傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)與透光旋切術(shù)（TIPP）兩種手術(shù)方式治療淺靜脈曲張的中長期有效性和安全性。方法2013年6月～2014年6月患者行傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)（對照組），2014年6月～2015年7月行曲張靜脈微創(chuàng)旋切術(shù)（實(shí)驗(yàn)組），根據(jù)臨床表現(xiàn)、病因?qū)W因素、病變的解剖定位和病理生理改變（CEAP）進(jìn)行分級在C2～C4的患者進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎主干內(nèi)翻剝脫后曲張靜脈行靜脈剝除術(shù)，分別隨訪患者術(shù)后2周和6月并發(fā)癥情況。對比分析兩種手術(shù)方式術(shù)后2周和6月并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果對照組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率如下：神經(jīng)損傷6.8%，血腫4.6%，軟組織感染1.5%，皮下出血12.9%，深靜脈血栓形成2.2%，曲張靜脈殘留9.9%，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率如下：神經(jīng)損傷7.8%，血腫6.O%，軟組織感染2.2%，皮下出血16.4%，深靜脈血栓形成1.6%，曲張靜脈殘留3.8%，皮膚穿孔1.6%，術(shù)后6月對照組深靜脈血栓O例，曲張靜脈復(fù)發(fā)9.1%，實(shí)驗(yàn)組深靜脈血栓O例，曲張靜脈復(fù)發(fā)4.7%。結(jié)論相比傳統(tǒng)曲張靜脈剝脫術(shù)，透光旋切術(shù)能滿足患者對美容的要求，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率較低，安全性和有效性得到驗(yàn)證，有很好的推廣前景。

[關(guān)鍵詞]曲張靜脈；傳統(tǒng)手術(shù)；TIPP；療效分析

以曲張靜脈為主要表現(xiàn)的慢性靜脈功能不全在國人發(fā)病率較高，同時(shí)會給患者帶來腫脹、疼痛等各種不適，嚴(yán)重者會產(chǎn)生潰瘍形成等致殘性后果，導(dǎo)致患者勞動力喪失。傳統(tǒng)外科開放手術(shù)術(shù)后肢體殘留疤痕，復(fù)發(fā)率高，病人痛苦較大。隨著國人美容要求的提高以及醫(yī)療技術(shù)的提高，逐漸選擇創(chuàng)傷較小美容效果較好的手術(shù)方式成為趨勢。包括泡沫硬化劑治療、腔內(nèi)射頻消融術(shù)、腔內(nèi)激光治療以及經(jīng)皮透光微創(chuàng)旋切術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)展開使用。理論上經(jīng)皮透光微創(chuàng)旋切術(shù)能夠在直視下進(jìn)行曲張靜脈的切除，能有效減少術(shù)后曲張靜脈的殘留或者切除不全。本臨床中心通過收集自2013年6月～2015年7月共計(jì)449例曲張靜脈患者手術(shù)資料，對比分析TIPP術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口以及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率的差異，評價(jià)兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)總結(jié)本臨床中心曲張靜脈微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究是通過回顧性分析比較分析TIPP和傳統(tǒng)手術(shù)兩種方式治療曲張靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)。本臨床中心自2013年6月～2015年7月收治共計(jì)449例曲張靜脈患者（657條肢體）。術(shù)前患者進(jìn)行CEAP分級，輔以深靜脈造影結(jié)果評價(jià)深靜脈瓣膜功能，C2～C4的患者進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎主干內(nèi)翻剝脫后膝關(guān)節(jié)下曲張靜脈行靜脈剝脫術(shù)或者微創(chuàng)旋切術(shù)。2013年6月～2014年6月共計(jì)132例患者197條肢體（男60例，女72例，平均年齡50.6歲）行傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)（對照組），2014年6月～2015年7月共計(jì)317例患者460條肢體（男155例，女162例，平均年齡52.9歲）行曲張靜脈微創(chuàng)旋切術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）。手術(shù)指征包括曲張靜脈、脂質(zhì)硬化、酸沉脹痛、血栓性淺靜脈炎。入組排除指標(biāo)包括急性或者慢性深靜脈血栓形成者、CEAP分級在C5～C6者、正在華法林等抗凝治療者、布加綜合征、COCCKET綜合征和手術(shù)難易耐受者。術(shù)前常規(guī)下腔靜脈和雙側(cè)髂靜脈超聲排除靜脈狹窄或者梗阻，深靜脈造影評估股靜脈和大隱靜脈瓣膜功能。患者站立位10min下肢曲張靜脈充分顯示時(shí)進(jìn)行標(biāo)記。分別收集分析以下指標(biāo)：患者性別、患肢肢體個(gè)數(shù)。出院后進(jìn)行回訪，收集術(shù)后2周和6個(gè)月的不良事件。

1.2手術(shù)過程

手術(shù)所有過程在全麻下仰臥位進(jìn)行。首先在患側(cè)腹股溝下股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)下方兩橫指順皮紋2～3cm切口，逐層分離皮下淺筋膜，找到大隱靜脈近心端進(jìn)結(jié)扎，同時(shí)分支給予結(jié)扎處理。其次在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)順皮紋1cm切口找到大隱靜脈遠(yuǎn)心端給予結(jié)扎處理。用靜脈剝脫器從大隱靜脈踝關(guān)節(jié)斷向上進(jìn)行內(nèi)翻剝脫，剝脫隧道給予含有利多卡因和腎上腺素的生理鹽水（麻痹腫脹液）進(jìn)行沖洗止血。膝關(guān)節(jié)下曲張靜脈行傳統(tǒng)靜脈剝脫手術(shù)時(shí)，于術(shù)前曲張靜脈標(biāo)記處開口，沿曲張靜脈走形分離皮下組織剝脫出靜脈。TIPP具體操作步驟如下，根據(jù)術(shù)前曲張靜脈的標(biāo)記選擇合適的點(diǎn)行1cm手術(shù)切口，從其中一個(gè)切口進(jìn)入冷凝光源，注入適量麻痹腫脹液，充分暴露曲張靜脈，旋切刀頭從另外一個(gè)切口進(jìn)入沿曲張靜脈走形旋切曲張靜脈，待曲張靜脈旋切干凈后再次灌洗麻痹腫脹液后擠出多余液體，具體參見劉鵬教授等報(bào)道。術(shù)后患側(cè)肢體從足部到大腿根部常規(guī)1周彈力繃帶處理，根據(jù)具體情況給予抗凝消腫營養(yǎng)神經(jīng)抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

患者術(shù)前基本信息統(tǒng)計(jì)資料，具體如表4.

術(shù)后2周并發(fā)癥觀察指標(biāo)分析如下：（1）神經(jīng)損傷，術(shù)側(cè)足靴區(qū)或足背側(cè)麻木、疼痛。（2）血腫形成，臨床癥狀為患肢局部腫脹，按壓有波動感，注射器可抽出可凝血或血凝塊。（3）軟組織感染，患肢局部可見紅腫熱疼的炎癥表現(xiàn)。（4）皮下出血，術(shù)后患肢皮膚片狀發(fā)紫。（5）深靜脈血栓形成，患肢腫脹疼痛，多普勒彩超可明確診斷。（6）曲張靜脈殘留，患肢殘留的靜脈曲張。（7）皮膚穿孔，患肢術(shù)區(qū)出現(xiàn)的點(diǎn)狀小孔。

術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥觀察指標(biāo)分析如下：（1）深靜脈血栓形成，患肢出現(xiàn)腫脹疼痛，多普勒彩超可明確診斷。（2）曲張靜脈復(fù)發(fā)，患肢再次出現(xiàn)曲張的淺靜脈。（3）沉脹感，患肢出現(xiàn)腫脹，走路時(shí)患肢鉛沉感。（4）色素沉著，術(shù)后足踝區(qū)等出現(xiàn)片狀顏色發(fā)黑。（5）神經(jīng)損傷，術(shù)側(cè)足靴區(qū)或足背側(cè)麻木、疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件采用單因素方差分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)中基本信息

兩組患者基本信息中性別和手術(shù)肢體數(shù)目統(tǒng)計(jì)具體見表格1，回顧性統(tǒng)計(jì)兩個(gè)時(shí)間段的患者的基本信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組術(shù)后2周靜脈殘留發(fā)生率比較

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況，可見實(shí)驗(yàn)組術(shù)后曲張靜脈殘留較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示透光旋切術(shù)后具有較高的疾病治療有效性。見表2。

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況，可見實(shí)驗(yàn)組術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示透光旋切術(shù)后具有較高的疾病治療有效性。見表3。

2.4術(shù)后2周和6個(gè)月常見并發(fā)癥比較

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可見在實(shí)驗(yàn)組皮膚穿孔率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示透光旋切術(shù)后發(fā)生皮膚穿孔的幾率較大。而術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生神經(jīng)損傷、血腫形成、軟組織感染、皮下出血、深靜脈血栓形成在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體可見表4。術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中均未見出現(xiàn)深靜脈血栓形成，提示兩種手術(shù)方式的中長期安全性較高。

3討論

淺靜脈曲張是下肢靜脈疾病常見體征之一，常并發(fā)酸沉脹痛感影響人們生活質(zhì)量，又為愛美人群帶來困擾。傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)由于術(shù)后劇烈疼痛、手術(shù)切口多、影響美觀而逐漸不作為首選手術(shù)方式。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、微創(chuàng)外科理念提升，出現(xiàn)了硬化劑治療、腔內(nèi)激光治療、射頻消融術(shù)、透光旋切術(shù)等多種治療淺靜脈曲張的微創(chuàng)方案。自1996年Spitz等首創(chuàng)TIPP治療下肢靜脈曲張以來，以其切口少、手術(shù)時(shí)間短、美容效果以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得以迅速普及。劉鵬等曾報(bào)道2818例TIPP手術(shù)病例，其治療安全性以及有效性得以驗(yàn)證，而本研究對比分析傳統(tǒng)剝脫術(shù)與透光旋切手術(shù)治療淺靜脈曲張的臨床療效以及中期療效。

實(shí)驗(yàn)組中神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.8%，稍低于對照組7.8%，與Fmnz等報(bào)道的神經(jīng)損傷發(fā)生率5%～23%較一致。本實(shí)驗(yàn)中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和小腿前外側(cè)麻木，前者考慮與隱神經(jīng)損傷有關(guān)，后者考慮與皮神經(jīng)損傷有關(guān)，為減少發(fā)生率，大隱靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎時(shí)，注意游離保護(hù)隱神經(jīng)；旋切時(shí)刀頭沿靜脈縱向旋切，切勿橫行旋切，減少對組織和神經(jīng)損傷，因此有報(bào)道稱為減少術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，大隱靜脈剝脫術(shù)與TIPP可分開實(shí)施得到越來越多共識。實(shí)驗(yàn)組活動性出血導(dǎo)致血腫發(fā)生率為6.0%，明顯高于對照組4.6%，由于皮下血腫在文獻(xiàn)中定義不一致，不同診療中心血腫發(fā)生率變化較大，為減少血栓發(fā)生率，術(shù)后充分?jǐn)D出多余皮下淤血，適量力度加壓包扎患側(cè)肢體，調(diào)整抗凝治療等。術(shù)后1個(gè)月90%以上血腫形成患者可治愈，3個(gè)月后未見有血腫發(fā)生。軟組織感染發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組與對照組分別為2.2%和1.5%，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，明顯低于Passman等報(bào)道的5.4%～9.8%的蜂窩織炎發(fā)生率，提示TIPP屬于經(jīng)驗(yàn)外科技術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)提升，相關(guān)并發(fā)癥可有明顯降低。另本中心常規(guī)給予3～7天抗生素治療，明顯降低感染發(fā)生率。兩組DVT發(fā)生率分別為1.6%和2.2%，TIPP未能體現(xiàn)出較大優(yōu)勢，本中心術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療，術(shù)后第2天即鼓勵(lì)患者多行功能鍛煉，可明顯減少深靜脈血栓事件。實(shí)驗(yàn)組2周內(nèi)曲張靜脈殘留率為3.8%，明顯低于對照組9.8%。TIPP固有優(yōu)勢直視下旋切曲張靜脈，傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)則相當(dāng)于盲目。對于術(shù)中直徑大于1cm的靜脈團(tuán)，使用旋切刀頭很難完全打碎而術(shù)后易殘留，故可以血管鉗將殘留靜脈鉗夾取出。實(shí)驗(yàn)組皮膚穿孔率為1.6%，以前期手術(shù)出現(xiàn)較多，對照組未發(fā)現(xiàn)穿孔病例，提示TIPP安全性較高。通過對比術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率可見曲張靜脈復(fù)發(fā)率對照組明顯高于實(shí)驗(yàn)組，TIPP有明顯優(yōu)勢。

綜上，通過本組對比分析兩種手術(shù)方式治療淺靜脈曲張的療效和并發(fā)癥，TIPP在減少手術(shù)切口、減少組織創(chuàng)傷及提高手術(shù)療效有較大優(yōu)勢，也進(jìn)一步驗(yàn)證TIPP術(shù)式的安全性和有效性。需要注意的是，需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，嚴(yán)格操作流程，積極總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后藥物、鍛煉和加壓包扎等輔助及治療方式同時(shí)進(jìn)行?？傊琓rivex旋切術(shù)是一種安全有效的治療淺靜脈曲張的微創(chuàng)技術(shù)，滿足了人們對手術(shù)療效、美容等各種需求，值得進(jìn)一步研究推廣。