●王立云

罕見過期妊娠45+5周、再次剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血救治探討

●王立云

1例罕見過期妊娠45+5周，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，術(shù)后40分鐘大出血，經(jīng)縮宮、抗休克、宮腔填塞紗條、輸血救治成功。分析過期妊娠的危害并探討防治辦法。

過期妊娠；剖宮產(chǎn)；大出血

孕婦31歲，務(wù)農(nóng)。二胎妊娠45+5周，無產(chǎn)兆。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2016.4.29，2016.7.6第一次孕檢彩超：胎兒存活相當(dāng)于9+6周（與停經(jīng)月份相符）。孕期有早孕反應(yīng)和胎動，唐篩正常、四維彩超孕周符合。孕中晚期過渡良好，雙下肢水腫3周，2周前門診產(chǎn)檢：胎位羊水胎盤胎兒體重估計均未見異常，過期妊娠可疑，孕婦要求順產(chǎn)，囑隨診。因居住偏遠(yuǎn)，孕婦自覺胎動正常，無產(chǎn)兆未住院。3.16產(chǎn)檢：羊水過少、羊水渾濁，過期妊娠周數(shù)不清，建議住院待產(chǎn)。2010年剖宮產(chǎn)1男，系過期妊娠42+3周無產(chǎn)兆，羊水正常。體檢T37℃P72次/分R20次/分BP130/71mmHg。體重84Kg，心肺肝脾（-），晚妊腹型，縱形疤痕，雙下肢水腫（++）。宮高32cm，腹圍110cm，胎位LOA，胎心率145次/分，無宮縮，骨盆測量正常，胎膜未破，宮頸Bishop's評分4分。估計胎兒體重3720g。彩超：晚孕單活胎右枕前、羊水過少、羊水渾濁（BPD90m，羊水指數(shù)43mm，2-3級胎盤）；心電圖、血凝、血糖、肝腎功能、免疫8項正常；Hb130g/LWBC10.2?109/LPLT169?109/L，血型RH陽性“A”型，尿蛋白（-）；胎心監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)，評分6分。

入院診斷：1.G2P1孕45+5周LOA待產(chǎn)；2.疤痕子宮；3.羊水過少；4.胎兒窘迫。經(jīng)醫(yī)患溝通、術(shù)前討論擬“疤痕子宮、過期妊娠、羊水過少、胎兒窘迫”手術(shù)指征，于3.16下午急診在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)，術(shù)中見羊水粘稠I°渾濁250ml，取出一名活男嬰，Apgar's評分8-9分，體重4100g，左手六指。胎盤胎膜剝離后見宮縮乏力，按摩宮底并注射縮宮素20u，3分鐘后宮腔出血100ml，予米索200ug舌下含化，宮縮好轉(zhuǎn)，縫合子宮探查盆腔無出血關(guān)腹。術(shù)后陰道檢查無活動性流血。術(shù)中出血約200ml，尿量正常，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，腹部置沙袋。術(shù)后40分鐘查房發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦惡心、嘔吐，血壓下降，按壓宮底、內(nèi)診引流血塊800ml，米索200ug納肛，產(chǎn)婦面色蒼白，血壓50/39mmHg，院科急會診，靜滴縮宮素，抗休克申請輸血，19∶10血壓稍回升，陰道檢查宮口2cm，有血凝塊堵塞，指擴(kuò)宮頸于宮腔內(nèi)取出大量血塊約800ml，產(chǎn)婦面色蠟黃，大汗淋漓煩躁，四肢濕冷。急查Hb109g/LHCT33.5%WBC12.1?109/LPLT228?109/L。會診考慮：1.過期妊娠時間長，子宮對縮宮素敏感性差，瘢痕子宮、巨大兒術(shù)后宮縮乏力致宮腔積血過多、失血性休克；2.剖宮產(chǎn)宮頸未擴(kuò)張、過期妊娠宮頸成熟度不良致宮腔積血不易流出，影響子宮收縮、血竇開放。19∶30經(jīng)陰道宮腔填塞紗條壓迫止血。術(shù)中術(shù)后2小時累計出血量≥1800ml，補(bǔ)液預(yù)防急性腎衰，留置導(dǎo)尿，保持醫(yī)患溝通。20∶30輸RH陽性“A”型紅細(xì)胞2單位，產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，聯(lián)合抗感染、縮宮治療。術(shù)后第一天，T36.8℃BP115/75mmHg，貧血貌，初乳少，宮底臍平，切口干，少量惡露。下午拔尿管，小便自解；取出宮腔填塞紗條，無活動性流血。3.18Hb86g/L；肝功能總蛋白47.3g/L，白蛋白29g/L；血凝正常?？诜蛩醽嗚F葉酸片補(bǔ)血，下床活動。3.21術(shù)后第5天，泌乳暢，宮底臍下3指，惡露少量，切口愈合Ⅱ/甲，Hb94g/L血象正常，康復(fù)出院。

討論：根據(jù)平時月經(jīng)規(guī)則、初次產(chǎn)檢彩超核實確系過期妊娠45+5周，產(chǎn)檢測算胎兒體重不足巨大兒診斷，胎盤功能良好且無產(chǎn)兆，門診醫(yī)師臆測實際孕周可疑誤差，影響過期妊娠的確診，孕婦有順產(chǎn)意愿，2周未產(chǎn)檢，延誤病情，此例過期45+5周，屬臨床罕見案例。胎兒體重4100g，與術(shù)前估計有偏差；羊水過少粘稠渾濁，符合過期妊娠的病理。周翠芬[1]報道：疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)子宮復(fù)舊不良術(shù)后出血25例，予宮縮劑(催產(chǎn)素、米索)、止血藥及宮腔紗條填塞后血止，20例保住子宮。本例病情發(fā)展迅速，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大出血、失血性休克，積極縮宮、抗休克、宮腔填塞、輸血等救治2小時，病情轉(zhuǎn)危為安。有[2]研究：應(yīng)用欣母沛預(yù)防妊娠合并巨大兒產(chǎn)后出血比單用縮宮素效果更顯著，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，啟發(fā)了我們在術(shù)中或產(chǎn)后應(yīng)用欣母沛，可能會盡早預(yù)防過期妊娠等高危病例的產(chǎn)后大出血。

過期妊娠使胎兒窘迫、巨大兒、難產(chǎn)等發(fā)生率增加，并隨著妊娠期延長而增加；只要胎盤功能良好，胎兒不斷生長，孕周越長，胎兒體重越大[3-4]。該孕婦前次剖宮產(chǎn)系42+3周，母兒危害較小，此次是45+5周，孕周明顯延長，母兒并發(fā)癥顯著增加；存在個體反復(fù)發(fā)生，可能與遺傳因素有關(guān)，胎盤缺乏硫酸酯酶，使血中雌二醇、雌三醇明顯減少，降低子宮對縮宮素敏感性，使分娩難以啟動[3]。有[5]研究：過期妊娠與家族史有關(guān)，發(fā)生剖宮產(chǎn)、巨大兒、羊水渾濁、羊水過少、胎窘、產(chǎn)后出血高于對照組。婦?？漆t(yī)師要深層認(rèn)識過期妊娠的病理，詢問病史仔細(xì)核實孕周，打破過期妊娠胎盤功能減退、胎兒生長受限的常規(guī)思維，加強(qiáng)孕期宣教，使孕婦及家屬認(rèn)識過期妊娠的危害，孕41周后適時住院待產(chǎn)，以免延誤診療時機(jī)威脅母嬰健康。

（作者單位：六安市金寨縣婦幼保健院）

[1]周翠芬.疤痕子宮產(chǎn)后出血救治體會[J].中國保健營養(yǎng)旬刊,2013,23(5):2404-2404.

[2]沈冬梅.欣母沛預(yù)防妊娠合并巨大兒產(chǎn)后出血的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013(23):3159-3160.

[3]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:89.

[4]曹澤毅.全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)研究生規(guī)劃教材[M].婦產(chǎn)科學(xué),2010:114.

[5]李葵華.93例過期妊娠相關(guān)因素和分娩結(jié)局分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(21):56-57.