●蔣雨杉

中醫(yī)藥誘導(dǎo)免疫耐受治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初探

●蔣雨杉

筆者在長(zhǎng)期臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)一些采用中醫(yī)藥治療療效顯著的患者，在治療早期階段癥狀呈現(xiàn)先加重再減輕的變化。推測(cè)其療效機(jī)理可能與中藥誘導(dǎo)自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞活化后凋亡，從而形成免疫耐受有關(guān)。為此采用體外細(xì)胞培養(yǎng)、流式細(xì)胞儀檢測(cè)方法，證實(shí)中藥提取物確實(shí)可以誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化后凋亡?，F(xiàn)擬采用淋巴細(xì)胞ICR基因指紋圖分析等方法，進(jìn)一步觀察中醫(yī)藥治療對(duì)自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞克隆刪除的效果，以期發(fā)展成為一種臨床實(shí)用的免疫耐受治療方法。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；免疫耐受；自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞；活化后凋亡

所謂自身免疫耐受是指免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原無免疫反應(yīng)，而對(duì)其它外來抗原保持正常免疫應(yīng)答。這與免疫抑制劑降低免疫系統(tǒng)對(duì)所有內(nèi)外抗原的免疫應(yīng)答不同。有關(guān)基礎(chǔ)研究顯示，免疫耐受治療確有良好發(fā)展前景。但從國(guó)外已進(jìn)行的臨床試驗(yàn)情況看，實(shí)際療效與預(yù)期目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。能否應(yīng)用中醫(yī)藥誘導(dǎo)免疫耐受，對(duì)此筆者進(jìn)行了一些初步探索。

1 國(guó)內(nèi)外有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫耐受治療的研究現(xiàn)狀

免疫耐受的形成機(jī)制包括自身反應(yīng)性T細(xì)胞克隆刪除，克隆無反應(yīng)性和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的抑制作用。由于造成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)損害的原因主要來自于滑膜中大量浸潤(rùn)的被自身抗原活化的自身反應(yīng)性T細(xì)胞，所以目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行的與免疫耐受有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究，大多是針對(duì)自身反應(yīng)性T細(xì)胞的。研究較多的是口服免疫耐受和T細(xì)胞抗原受體疫苗注射。

（1）口服免疫耐受，口服Ⅱ型膠原能誘導(dǎo)模型動(dòng)物的免疫耐受，使關(guān)節(jié)炎病變減輕，其作用機(jī)制與誘導(dǎo)產(chǎn)生調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，分泌TGF－B、IL－4、IL－10等非特異性抑制因子有關(guān)。但口服Ⅱ型膠原的臨床試驗(yàn)結(jié)果不理想，并不能使病情完全緩解。研究發(fā)現(xiàn)、人軟骨糖蛋白-39、Ⅱ型膠原、聚合素、P68、P205、軟骨連接蛋白、骨橋蛋白等關(guān)節(jié)來源抗原與鈣蛋白酶抑素、葡萄糖－6－磷酸異構(gòu)酶、聚絲蛋白、變性IgG、HLA－DR片段、gp130、卵泡抑素相關(guān)蛋白等非關(guān)節(jié)來源抗原都可作為自身抗原與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病或與病情活動(dòng)性有關(guān)[1]。所以口服Ⅱ型膠原臨床療效不好的原因，可能是只用它一種抗原難以誘導(dǎo)全面穩(wěn)定的免疫耐受。

（2）T細(xì)胞抗原受體疫苗T細(xì)胞抗原受體疫苗是在T細(xì)胞疫苗基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)自身反應(yīng)性T細(xì)胞抗原受體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞凋亡，達(dá)到克隆刪除或克隆無反應(yīng)性的目的。由于觀察發(fā)現(xiàn)患者滑液和外周血絕大多數(shù)T細(xì)胞抗原受體(TCR)表達(dá)V3β、Vβ14和Vβ173種片段，故疫苗由人工合成的上述3種片段多肽與不完全福氏佐劑組成國(guó)外已進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)行分別在第O、4、8和20周肌肉注射，隨訪期24周。觀察表明，T細(xì)胞受體疫苗安全性好，對(duì)臨床癥狀改善有一定療效，一些患者外周血表達(dá)TCR V17的T細(xì)胞下降達(dá)20%以上。但在部分患者中癥狀療效并不明顯，血沉和c反應(yīng)蛋白無明顯改變，表達(dá)上述TCR片段的T細(xì)胞數(shù)量也沒發(fā)生改變。

2 初步觀察和實(shí)驗(yàn)研究

筆者在學(xué)習(xí)繼承前輩名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用以大劑量附子為主的溫陽除濕法治療寒濕痹型(以下簡(jiǎn)稱寒濕型)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，親自觀察到一些診斷明確、癥狀突出的患者在中醫(yī)藥治療后獲得了長(zhǎng)期緩解，有的患者在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的時(shí)間里未再堅(jiān)持治療，病情也沒有復(fù)發(fā)。這些患者的療效機(jī)理是否與免疫耐受有關(guān)?能否以此探索建立中醫(yī)藥誘導(dǎo)免疫耐受治療的方法?筆者認(rèn)為很有研究的必要。

（1）中醫(yī)藥療效可能與免疫耐受有關(guān)，經(jīng)大劑量附子為主的溫阻除濕法治療療效顯著的患者，有兩點(diǎn)相似的突出變化十分引人注意：其一，患者在治療前淋巴細(xì)胞數(shù)明顯高于正常，治療后恢復(fù)正常，或低于正常。其二，在加大藥物劑量過程中，關(guān)節(jié)腫痛癥狀呈現(xiàn)先加重再減輕的變化，而且癥狀最重的關(guān)節(jié)先減輕，依次是癥狀較輕的關(guān)節(jié)。前一種情況，筆者在治療其他虛寒型自身免疫病患者時(shí)也曾觀察到。這使筆者聯(lián)想到是不是溫陽藥物誘導(dǎo)了淋巴細(xì)胞凋亡?后一種情況，筆者推測(cè)很可能反映患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞經(jīng)歷了先活化再凋亡的過程。而T細(xì)胞活化后凋亡(activation－induced apoptosis)又稱活化依賴性細(xì)胞死亡。正是導(dǎo)致自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞克隆刪除(donal dale-tion)，形成免疫耐受的主要機(jī)制。

（2）中醫(yī)藥可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化后凋亡，為了求證以大劑量附子為主的溫陽除濕藥物的作用機(jī)理與免疫抑制劑不同，而可能與誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化后凋亡有關(guān)，筆者選擇了附子的多糖類提取物(公認(rèn)具有免疫活化作用)作為試驗(yàn)用藥。又由于淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病常與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病合并存在，所以選用了B細(xì)胞淋巴細(xì)胞株和T細(xì)胞白血病細(xì)胞株作體外細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)對(duì)象。實(shí)驗(yàn)證實(shí)附子多糖類提取物可以誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。在對(duì)T細(xì)胞白血病細(xì)胞株的預(yù)試驗(yàn)觀察中，發(fā)現(xiàn)過低劑量的附子多糖類提取物是促進(jìn)細(xì)胞數(shù)增加的。因此推測(cè)在有效劑量誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡的早期階段，可能經(jīng)歷過細(xì)胞活化[2]。

在另外的誘導(dǎo)自身免疫病患者淋巴細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)中，筆者采用流式細(xì)胞儀觀察了體外培養(yǎng)狀態(tài)下淋巴細(xì)胞凋亡過程的時(shí)相變化，觀察到在有效劑量藥物作用后的12h和24h，淋巴細(xì)胞活化標(biāo)志分子CD69的表達(dá)率顯著上升。證明中醫(yī)藥治療自身免疫病的療效機(jī)理可能與誘導(dǎo)患者淋巴細(xì)胞活化后凋亡有關(guān)。

3 中醫(yī)藥誘導(dǎo)免疫耐受治療研究的展望

雖然中醫(yī)藥誘導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化后凋亡，導(dǎo)致其細(xì)胞數(shù)顯著減少，要達(dá)到克隆刪除的程度，使患者病情長(zhǎng)期緩解，還需要進(jìn)行大量的研究工作，需要采用更多的高新技術(shù)作為研究手段，提高效率和質(zhì)量。比如要監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)治療是否達(dá)到了克隆刪除的效果，最直觀、也是最可靠的方法，就是采用淋巴細(xì)胞TCR基因指紋圖定量分析。但是中醫(yī)藥誘導(dǎo)免疫耐受治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其它自身免疫病所具有的臨床實(shí)用價(jià)值和開發(fā)前景，是確定無疑的，一定會(huì)受到人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注和參與研究。由于活化后凋亡是免疫應(yīng)答負(fù)反饋調(diào)控、導(dǎo)致克隆刪除的主要機(jī)制，即T細(xì)胞在達(dá)到充分活化后自動(dòng)轉(zhuǎn)入凋亡程序?；罨潭仍礁叩淖陨矸磻?yīng)性T細(xì)胞克隆越接近充分活化。越易被誘導(dǎo)凋亡而刪除，因而應(yīng)用中醫(yī)藥誘導(dǎo)自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞活化后凋亡所獲得的免疫耐受，從理論上講，要比國(guó)外應(yīng)用某些特定抗原誘導(dǎo)獲得的免疫耐受更全面徹底，也更穩(wěn)定。相信由本課題帶動(dòng)的相關(guān)深入研究將會(huì)提供更充分的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

（作者單位：重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院）

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(4):265-270.

[2]胡玲,郝峰,鐘峰等.艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J]環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(6):401-405.