●黎蕊

影像學(xué)診斷在胃癌中的應(yīng)用

●黎蕊

胃癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，因本病早期不存在典型的癥狀表現(xiàn)，患者在確診時(shí)往往已發(fā)展至晚期，導(dǎo)致預(yù)后極差。針對(duì)胃癌患者通常選取手術(shù)的方式進(jìn)行治療，但術(shù)前準(zhǔn)確的分期對(duì)治療方案的選取有指導(dǎo)性意義。目前胃癌的影像學(xué)診斷方法主要有鋇餐造影、多層螺旋CT（MDCT）以及PET-CT等，筆者綜合梳理了以往優(yōu)質(zhì)的研究，以期為后續(xù)胃癌的準(zhǔn)確診斷提供合理依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

影像學(xué)；胃癌；應(yīng)用價(jià)值

胃癌屬于臨床上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率。若能夠早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行正確的分期，能夠有效提高胃癌的治療效果，延長患者的生存期。特別是近年來，在腹腔鏡以及內(nèi)鏡下手術(shù)治療的有效開展下，在對(duì)進(jìn)展期胃癌引入輔助放化療等技術(shù)下，胃癌的治療方式逐步趨于個(gè)體化。但在治療前進(jìn)行正確的診斷及分期，在治療的過程中及時(shí)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估對(duì)調(diào)整治療方案具有重大價(jià)值。此外，在影像技術(shù)的發(fā)展下，在傳統(tǒng)鋇餐造影的基礎(chǔ)上不斷引入了超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）、多層螺旋CT（multi-detector CT,MDCT）以及PET-CT等檢查方法，極大的提高了診斷水平，現(xiàn)將上述影像診斷方法的優(yōu)勢(shì)以及局限性評(píng)價(jià)如下。

1 鋇餐造影

上消化道鋇餐造影是一種傳統(tǒng)影像檢查手段，具有操作簡便、價(jià)格低廉以及患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)。此種診斷方式主要是對(duì)患者黏膜的改變情況以及胃壁蠕動(dòng)性進(jìn)行觀察以對(duì)胃癌進(jìn)行定性診斷，同時(shí)，此種手段能夠?qū)Σ∽兎秶M(jìn)行清楚顯示，因此在傳統(tǒng)手術(shù)治療的過程中具有重大價(jià)值。然而，鋇餐造影診斷僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜面是否改變，無法對(duì)病灶侵犯的深度、鄰近器官以及周圍淋巴結(jié)的變化情況進(jìn)行掌握。此外，一方面，針對(duì)小的早期癌存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，診斷的準(zhǔn)確性對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平均存在較高的依賴性。因此，在診斷及分期上存在較大的局限性。

2 超聲內(nèi)鏡

EUS從應(yīng)用開始到如今已發(fā)展了近20年，在胃癌T分期上被臨床普遍認(rèn)為是首選檢查方法[1]。此種方式主要經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入超聲探頭，因此既具有胃鏡的優(yōu)勢(shì)，又具有超聲的優(yōu)點(diǎn)。不僅能夠?qū)︷つさ牟∽冞M(jìn)行觀察，還能夠?qū)Σ∽兊姆秶扒址干疃?、臨近器官以及周圍淋巴結(jié)等狀況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)恰當(dāng)選擇臨床治療方案具有積極的指導(dǎo)價(jià)值。

通常情況下，EUS將正常胃壁劃分為五層，其中，黏膜層由第一層（高回聲）與第二層（低回聲）共同構(gòu)成；黏膜下層由第三層（高回聲）構(gòu)成；固有肌層由第四層（低回聲）構(gòu)成；漿膜層由第五層（高回聲）構(gòu)成。罹患胃癌后，胃壁會(huì)有增厚破壞的現(xiàn)象，局部可見低回聲腫塊。結(jié)合破壞程度可對(duì)腫瘤的浸潤深度進(jìn)行判斷，并對(duì)腫瘤進(jìn)行T分期。據(jù)相關(guān)資料顯示，EUS用于對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率為80%，甚至可高達(dá)90%[2]。

然而，因超聲探頭探測范圍存在局限性，EUS在胃癌N分期上存在診斷準(zhǔn)確性不理想的問題。在EUS圖像上，邊界清楚、低回聲、圓形或者類圓形的淋巴結(jié)均大部分被顯示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而邊界模糊、高回聲以及橢圓形的淋巴結(jié)則被顯示為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。據(jù)相關(guān)資料顯示，EUS在N分期的診斷正確率上為60%左右，僅為中等水平[3]。分析其中的原因主要為∶針對(duì)直徑小于5mm，特別是小于3mm的小淋巴結(jié)，采用EUS的檢查方式難以探及，也存在難以判斷是否有轉(zhuǎn)移的問題。因超聲束的穿透距離存在一定限制，導(dǎo)致對(duì)腸系膜血管根部以及腹腔干周圍等較遠(yuǎn)區(qū)域的淋巴結(jié)難以做出正確評(píng)估，因此存在一定的局限性。

3 多層螺旋CT

結(jié)合MDCT采集的患者的薄層容積數(shù)據(jù)，能夠開展仿真內(nèi)鏡（virtual endoscopy,VE）以及多平面重建（multiplanar reformation,MPR）等后處理技術(shù)，能夠顯著提升MDCT的準(zhǔn)確率，可高達(dá)70%，甚至是80%，特別是在進(jìn)展期胃癌的診斷上可超過80%。通過利用CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)，能夠?qū)︷つさ牟∽兦闆r進(jìn)行直接顯示，進(jìn)而可以彌補(bǔ)斷層成像的不足，因此，在早期胃癌的診斷上，MDCT明顯優(yōu)于CT以及MPR。與EUS檢查相比，MDCT能夠更清晰的將腫瘤與鄰近胃周器官、脂肪以及血管的關(guān)系顯示出來。因此，在T4期的診斷上更具優(yōu)勢(shì)。但針對(duì)T2、T3期的病灶，當(dāng)胃壁邊緣存在小的條索狀或者不規(guī)則的造影時(shí)，會(huì)將其視為腫瘤浸潤而引發(fā)過度診斷的現(xiàn)象，因此存在鑒別較困難的問題。實(shí)際上，大部分均因纖維炎性反應(yīng)而誘發(fā)，在今后的臨床分期中需加強(qiáng)注意。

近年來，在能譜成像技術(shù)的快速發(fā)展下，CT能譜成像對(duì)不同類型的腫瘤，在腫瘤的分級(jí)上的應(yīng)用前景越來越廣闊。分化越差的腫瘤，存在血容量以及碘濃度越高的現(xiàn)象，進(jìn)而能夠?yàn)槟[瘤的療效評(píng)估提供依據(jù)，為選取恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療提供指導(dǎo)。據(jù)相關(guān)資料顯示，CT能譜成像在鑒別是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及提高N分期的診斷準(zhǔn)確率上均有積極意義[4]。

4 PET-CT

PET-CT能夠從功能學(xué)以及形態(tài)學(xué)等層面檢測及分析胃癌，在術(shù)前分期以及預(yù)后評(píng)估方面均有指導(dǎo)價(jià)值。

大量攝取18F-氟脫氧葡萄糖（18F-2-fluro-D-deoxy-glucose,18F-FDG）是惡性腫瘤患者的典型特征。通常情況下，原發(fā)胃癌標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake ualue,SUV）的高低在一定程度上與腫瘤的侵犯深度及大小存在相關(guān)性，腫瘤對(duì)胃壁浸潤深度加深時(shí)，SUV的值也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)升高的現(xiàn)象，此類現(xiàn)象有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行T分期。然而，針對(duì)部分黏液腺癌以及印戎細(xì)胞癌等對(duì)18F-FDG攝取較低的特殊類型的癌癥，因其可能出現(xiàn)代謝功能變異的癥狀，因此會(huì)存在假陽性或者假陰性等問題，導(dǎo)致PET-CT檢出率低[5]。此外，因空間分辨率低等原因，與MDCT相比，在進(jìn)展期胃癌的診斷上同樣存在準(zhǔn)確率低的問題。而PET-CT的價(jià)值在腫大淋巴結(jié)以及術(shù)后監(jiān)測是否存在復(fù)發(fā)等方面更理想。此外，PET-CT能夠在放化療早期，在患者的腫瘤體積變化前，結(jié)合18F-FDG攝取值的情況，評(píng)估治療效果，為后續(xù)調(diào)整治療方案提供依據(jù)，真正達(dá)到個(gè)體化治療的目的。

5 討論

現(xiàn)階段，在影像技術(shù)的快速進(jìn)步下，必然會(huì)顯著提升胃癌的檢出率、提高分期水平、增強(qiáng)療效評(píng)估的準(zhǔn)確性。EUS以及MDCT在對(duì)胃癌進(jìn)行T分期上具有重要價(jià)值，特別是針對(duì)部分?jǐn)M行內(nèi)鏡下切除的患者，EUS技術(shù)在術(shù)前檢查上必不可少。針對(duì)N分期的患者，采用MDCT影像檢查仍為首選方案。在評(píng)估早期化療的治療效果以及鑒別是否存在腫瘤復(fù)發(fā)問題上，采用PET-CT檢查具有重大意義。在今后的診斷過程中，應(yīng)充分結(jié)合患者的身體素質(zhì)、耐受性以及檢查設(shè)備具有的輻射劑量對(duì)影像學(xué)診斷方式進(jìn)行綜合考慮，以選擇出一種性價(jià)比最高的方案。

（作者單位：吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

[1]馬建紅,鄭忠寶.空腹超聲對(duì)老年浸潤性胃癌的診斷價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(13):3204-3206.

[2]程瑾,武靖,洪楠等.CT診斷胃癌壁外血管侵犯相關(guān)因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):300-303.

[3]楊洋,阮翹,韓星敏等.18F-FLT聯(lián)合18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胃癌原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33(6):401-404.

[4]李佳音,劉洋,高劍波等.CT灌注成像在BorrmannⅡ型與Ⅲ型胃癌鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(10):1149-1153.

[5]黃楊,朱小虎,周成香等.超聲對(duì)胃潰瘍和胃癌診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,21(1):106-108.

黎蕊（1995～），女，本科在讀，就讀于吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院放射醫(yī)學(xué)專業(yè)，研究方向?yàn)榉派溽t(yī)學(xué)。