王余軍 蓋廣超 孟偉 吳自成 陳新成

·療效觀察·

軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室鉆孔引流治療丘腦出血破入腦室的效果

王余軍 蓋廣超 孟偉 吳自成 陳新成

目的探討3D-Slicer模擬導(dǎo)航精準(zhǔn)定位軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室鉆孔引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室療效。方法以2014年4月—2017年4月我科收治的37例丘腦出血破入腦室患者為例，患者先以3D-Slicer軟件三維重建顱腦定位，確定手術(shù)入路，再以軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，以GOS預(yù)后評(píng)估治療效果。結(jié)果經(jīng)治療，患者血腫清除率92．3%，治療總有效率86．5%。結(jié)論3D-Slicer模擬導(dǎo)航精準(zhǔn)定位軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室鉆孔引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室，定位準(zhǔn)確，血腫清除率高，療效良好，在廣大基層醫(yī)院較大的臨床推廣價(jià)值。

丘腦出血破入腦室；3D-Slicer軟件；軟通道穿刺

丘腦出血是臨床常見(jiàn)自發(fā)性腦出血類型，丘腦出血破入腦室者往往病情急重，致殘致死風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。顱內(nèi)引流可有效解除血腫占位，但此法以術(shù)前準(zhǔn)確定位為重要前提和基礎(chǔ)。我科于2014年4月—2017年4月對(duì)37例丘腦出血破入腦室患者采用3D-Slicer模擬導(dǎo)航精準(zhǔn)定位下行軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室外引流術(shù)取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年4月—2017年4月我科院收治的37例丘腦出血破入腦室患者為研究對(duì)象，排除腦疝晚期、雙側(cè)瞳孔散大、GCS≤3分及手術(shù)禁忌證患者[2]。入選病例中，男20例，女17例，平均年齡（63.4±5.7）歲，入院時(shí)平均GCS評(píng)分（9.7±2.1）分，平均血腫量（21.4±4.6）ml。

1.2 方法

患者術(shù)前進(jìn)行顱腦CT檢查，常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備。將患者顱腦CT影像數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入3D-Slicer軟件，運(yùn)行“Editor”等程序調(diào)整影像至顱骨和血腫獨(dú)立顯影，再通過(guò)“Apply”等程序完成顱骨和血腫的三維重建。以血腫遠(yuǎn)端為靶點(diǎn)，以血腫中心距腦中線距離為參照，運(yùn)用功能模塊精準(zhǔn)測(cè)量血腫范圍、距顱骨外板距離及角度等，并以測(cè)量結(jié)果為依據(jù)個(gè)性化確定手術(shù)入路，體表標(biāo)記。術(shù)中，患者氣管插管，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)切開頭皮各層，顱骨鉆孔，“+”切開硬腦膜，電凝止血，以14F硅膠管穿刺置入血腫中心部位，具體穿刺方向及深度依據(jù)3D-Slicer定位結(jié)果。抽吸出約出血量半量血腫，縫合固定引流管；再常規(guī)行雙側(cè)側(cè)腦室腦室外引流術(shù)。依術(shù)后復(fù)查頭顱CT結(jié)果給予丘腦血腫腔內(nèi)和/或腦室內(nèi)注入0.9%生理鹽水和5萬(wàn)單位尿激酶混合液5 ml，夾閉1小時(shí)后常規(guī)引流。術(shù)后常規(guī)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫殘余量＜5 ml，腦脊液循環(huán)再通，腦室高密度影基本消失后即可拔出軟通道。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院時(shí)按GOS評(píng)價(jià)治療效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定[3]：GOS 4～5分為顯效，患者恢復(fù)良好或輕度殘疾；COS 2～3分為有效，患者重度殘疾或植物生存；GOS 1分為無(wú)效，患者死亡。

2 結(jié)果

患者術(shù)后CT復(fù)查平均血腫殘余量1.7 ml，血腫清除率92.1%。術(shù)后隨訪，治療顯效13例，有效19例，無(wú)效5例，總有效86.5%。

3 討論

精準(zhǔn)定位是臨床手術(shù)治療腦出血的重要前提，對(duì)保證療效、改善預(yù)后具有重要意義[4]。既往臨床所用穿刺血腫定位方法或定位位置或角度有偏差，費(fèi)事費(fèi)力不易掌握，價(jià)格昂貴，影響手術(shù)效率和技術(shù)推廣，不利于術(shù)前計(jì)劃[5]。

我院近年來(lái)以3D-Slicer模擬導(dǎo)航進(jìn)行術(shù)前定位，該系統(tǒng)是由美國(guó)開發(fā)的圖像分析處理平臺(tái)，應(yīng)用較為簡(jiǎn)單方便，易于學(xué)習(xí)掌握，且支持功能擴(kuò)展，能夠基于CT影像數(shù)據(jù)對(duì)顱腦解剖進(jìn)行三維重建，并精準(zhǔn)定位深部血腫，獲得較準(zhǔn)確的信息參數(shù)，是經(jīng)實(shí)踐證實(shí)的真實(shí)、可靠的血腫定位方法[6]。研究發(fā)現(xiàn)，3D-Slicer軟件對(duì)顱腦的重建用時(shí)較短，而且重建圖像可以靈活調(diào)整，如根據(jù)需要自由分割、融合顱骨和血腫等，有利于術(shù)前評(píng)估的高效開展。謝國(guó)強(qiáng)[7]等人以3D-Slicer軟件對(duì)30例高血壓性腦出血患者行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示，血腫清除率高達(dá)93.8%，與本文研究結(jié)果相近，表明3D-Slicer模擬導(dǎo)航能夠通過(guò)三維重建來(lái)準(zhǔn)確定位顱內(nèi)血腫位置，為手術(shù)入路選擇提供有效參數(shù)依據(jù)。軟通道穿刺是腦出血引流主要方法，具有腦組織損傷少、靈活性好、彈性強(qiáng)、組織相容性高、價(jià)格低廉、調(diào)整靈活、不易堵塞、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)，廣泛適用于部位深的血腫類型。楊麗剛[8]等人以軟通道技術(shù)治療丘腦出血破入腦室，結(jié)果顯示治療有效率高于傳統(tǒng)開顱，且手術(shù)并發(fā)癥也明顯降低，表明軟通道穿刺手術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者早期康復(fù)。

綜上所述，3D-Slicer模擬導(dǎo)航精準(zhǔn)定位軟通道穿刺丘腦聯(lián)合腦室鉆孔引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室，定位準(zhǔn)確，血腫清除率高，療效良好，在廣大基層醫(yī)院有較大的臨床推廣價(jià)值。

[1]張燕柳． CT定位微創(chuàng)軟通道鉆孔引流治療高血壓性丘腦出血25例臨床分析[J]． 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（24）：99-100．

[2]馬興順，王娜． CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療腦出血的臨床研究[J]． 中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（9）：38-40．

[3]王平振，邢偉，張蕊，等． CT定位引導(dǎo)下后顱窩鉆孔軟通道引流術(shù)治療小腦出血[J]． 臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（11）：69-70．

[4]鄧元央，黃海能，黃華東，等． 多靶點(diǎn)軟通道穿刺引流治療丘腦出血破入腦室并發(fā)腦積水[J]． 右江醫(yī)學(xué)，2011，39（2）：194-195，封3．

[5]李志凱，庫(kù)洪彬． 頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價(jià)值[J]． 河北醫(yī)藥，2016，38（7）：1044-1047．

[6]王斌，李明，吳中華，等． 丘腦出血破入腦室在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行側(cè)腦室外引流術(shù)的療效觀察[J]． 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：86-87，88．

[7]謝國(guó)強(qiáng)，師蔚，陳尚軍，等． 3D-slicer軟件在高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值[J]． 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2017，22（3）：109-111．

[8]楊麗剛，孫濤． 微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療72例丘腦出血破入腦室的臨床療效觀察[J]． 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（24）：35-36．

Soft Channel Puncture Thalamus Combined With Ventricular Drilling and Drainage for Treatment of Thalamic Hemorrhage and Rupture of Ventricles

WANG Yujun GAI Guangchao MENG Wei WU Zicheng CHEN Xincheng Department of Neurosurgery, Xinyi People's Hospital, Xinyi Jiangsu 221400, China

ObjectiveTo investigate the effect of 3D-Slicer simulated navigation, precise positioning, soft channel puncture, thalamus combined with ventricular drilling and drainage for the treatment of thalamic hemorrhage and ventricular rupture.MethodsFrom April 2014 to April 2017, we treated 37 patients with thalamic hemorrhage into ventricles of the brain, they were firstly reconstructed with 3D-Slicer software to reconstruct the location of the brain and to determine the surgical approach, soft channel puncture thalamus combined with ventricular drilling drainage was used to evaluate the therapeutic effect with GOS prognosis.ResultsAfter treatment, the hematoma clearance rate was 92.3%, and the total effective rate was 86.5%.Conclusion3D-Slicer simulation of navigationpositioning precision of soft channel puncture combined with ventricle thalamic trepanation and drainage of thalamic hemorrhage breaking into the ventricle, accurate positioning, hematoma clearance rate, good curative effect, in the grassroots hospitals greater clinical value.

thalamic hemorrhage ruptured into ventricles of brain; 3D-slicer software; soft channel puncture

R742

A

1674-9308（2017）16-0117-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．062

江蘇省新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 新沂 221400

陳新成