劉維 劉睿娟 袁利

淺談病例討論在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

劉維1劉睿娟2袁利1

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是每一位年輕醫(yī)師進(jìn)入臨床的必經(jīng)階段，是臨床思維形成和基本技能鍛煉的重要時(shí)期。將病例討論這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改良，運(yùn)用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中，可有效提高住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和心理素質(zhì)。異位妊娠是婦科常見(jiàn)急診。文章以一例初步診斷為“異位妊娠”，但最后診斷為“卵巢畸胎瘤合并異位妊娠”的病例討論為例，分析病例討論在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中的重要性。

病例匯報(bào)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)；婦產(chǎn)科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)類(lèi)（ 含臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)等）專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)生，在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。對(duì)于剛剛結(jié)束校園生活，進(jìn)入臨床工作的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的方式多樣。現(xiàn)就在臨床培訓(xùn)中以病例討論為教學(xué)方法的心得作簡(jiǎn)單介紹。

病例討論是一種啟發(fā)性教學(xué)，為住院醫(yī)師提供了一個(gè)開(kāi)放式的學(xué)習(xí)過(guò)程，是帶著問(wèn)題的教學(xué)模式，在教學(xué)過(guò)程中可以充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[2]?，F(xiàn)就以婦科最常見(jiàn)的“異位妊娠”作為討論病例，分析病例討論在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床教學(xué)中的作用。

1 病例的選擇

進(jìn)行討論的病例通常是由帶教老師選擇的。需要選擇有代表性的病例，在鍛煉住院醫(yī)師臨床基本功的同時(shí)又要啟發(fā)住院醫(yī)師的臨床思維和獨(dú)立思考能力。異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床[3]，為了讓住院醫(yī)師對(duì)這個(gè)說(shuō)法有深刻的理解，所選的病例初診為“異位妊娠”，但最終診斷為“卵巢畸胎瘤合并宮內(nèi)妊娠”。對(duì)于初步診斷為“異位妊娠”的患者，還需進(jìn)一步做何種檢查及何種治療均需深入討論。

2 疾病的診斷

2.1 病史的采集

在疾病的診斷中，病史的采集占有非常重要的位置。需要從問(wèn)診中獲得信息、提煉出患者的主訴，就診的主要原因及疾病發(fā)展的經(jīng)過(guò)。以“異位妊娠”為例，患者主訴經(jīng)常為：“停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛或伴有陰道流血”。還應(yīng)詢(xún)問(wèn)：具體停經(jīng)時(shí)間，腹痛性質(zhì)，若有陰道流血?jiǎng)t流血量、有無(wú)肉樣組織排出等，這些伴隨癥狀可以鑒別與妊娠相關(guān)的其他疾病，帶教老師應(yīng)提醒住院醫(yī)師在臨床工作中，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史及既往史?；颊叩闹髟V決定著疾病診斷的方向，但也可以由于患者描述不準(zhǔn)確或年輕醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)診不詳而導(dǎo)致診斷方向的錯(cuò)誤。故對(duì)患者的主訴要抓住核心問(wèn)題，對(duì)患者的問(wèn)診也需抓住重點(diǎn)，以結(jié)合相關(guān)檢查做出正確的診斷。

2.2 專(zhuān)科檢查

對(duì)于到婦科就診的患者，除了在月經(jīng)期間或者患者強(qiáng)烈拒絕情況以外，都需要進(jìn)行婦科檢查，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。

對(duì)于“異位妊娠”的患者，婦科檢查可以初步判斷子宮的改變是否與妊娠應(yīng)有的相關(guān)表現(xiàn)相符，有無(wú)宮頸舉擺痛，陰道后穹窿是否有觸痛，附件區(qū)能否觸及包塊，包塊的質(zhì)地、大小、邊界、有無(wú)壓痛等。有停經(jīng)史的患者，都需行血HCG檢測(cè)判斷是否妊娠，若最終確診為異位妊娠，還可以作為選擇何種治療方案的條件。同時(shí)還需行陰道B超檢查，確認(rèn)妊娠部位是否異常，若為異位妊娠，還需識(shí)別是何部位的異位妊娠，異位妊娠所形成的包塊有多大。臨床上輸卵管異位妊娠占絕大多數(shù)，而根據(jù)輸卵管的解剖部位又可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部妊娠。血HCG值的高低及陰道B超提示異位妊娠包塊直徑的大小可以決定患者是需要手術(shù)治療還是可以藥物保守治療。故對(duì)于住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，婦科檢查是基礎(chǔ)，是輪轉(zhuǎn)婦科的住院醫(yī)師必須掌握的臨床技能。而對(duì)于血HCG和陰道B超的解讀也需要在工作中日漸熟悉并掌握。

本例患者30歲，自訴停經(jīng)40天，有輕微下腹部隱痛，無(wú)陰道流血。平素月經(jīng)不規(guī)律，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。婦科檢查：子宮稍增大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，無(wú)明顯宮頸舉擺痛，于左附件區(qū)捫及一包塊，直徑約4 cm，活動(dòng)可，輕壓痛，邊界尚清，質(zhì)韌。測(cè)血HCG 3 567 IU/L，陰道B超提示宮腔內(nèi)暗區(qū)，左附件區(qū)有一直徑約5 cm包塊，混合回聲，可見(jiàn)血流信號(hào)。結(jié)合患者病史、查體、及輔查，初步診斷異位妊娠，且具備手術(shù)指征。

3 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

雖然該患者初步診斷為異位妊娠，但是需要提示住院醫(yī)師的是：陰道B 超提示宮腔內(nèi)暗區(qū)。對(duì)于陰道B超這一聲像圖的解讀不能除外患者可能是宮內(nèi)妊娠，也就是說(shuō)患者可能是異位妊娠合并宮內(nèi)妊娠，這在臨床中是存在的。還有一種可能是患者僅僅是宮內(nèi)妊娠，附件區(qū)的包塊可能不是異位妊娠。那么該患者下一步選擇何種治療方案呢？若為第一種情況，則需手術(shù)治療以防異位妊娠包塊破裂危及生命；若為第二種情況，則可觀察，適時(shí)復(fù)查陰道B超觀察宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。與患者及家屬溝通后，其選擇硬膜外麻醉下行剖腹探查，探查結(jié)果左附件區(qū)包塊為成熟型畸胎瘤，行畸胎瘤剝除術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查B超提示宮內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊。這時(shí)病例討論才真正結(jié)束。

一直以來(lái)，教育模式都是以教師為主，學(xué)生積極性不易被調(diào)動(dòng)，教學(xué)內(nèi)容與臨床應(yīng)用無(wú)法有機(jī)結(jié)合[4]。學(xué)生缺乏發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的創(chuàng)新精神。臨床教學(xué)中，應(yīng)該教會(huì)學(xué)生臨床思維，以學(xué)生為主，要著重啟發(fā)學(xué)生思路，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。以“授人以漁”為主要模式。

4 病例匯報(bào)

病例匯報(bào)需要進(jìn)行幻燈制作與現(xiàn)場(chǎng)演講，這也可以培養(yǎng)和提升住院醫(yī)師的邏輯思維和語(yǔ)言表達(dá)能力，是就診過(guò)程的升華?；脽粢淖峙c圖片結(jié)合，表達(dá)要言簡(jiǎn)意賅。在病例匯報(bào)過(guò)程中，住院醫(yī)師要做到讓聽(tīng)眾跟上思路、抓住重點(diǎn)、掌握知識(shí)。要思維邏輯清晰，可與臺(tái)下聽(tīng)眾互動(dòng)，帶動(dòng)大家一起思考。適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)可調(diào)動(dòng)大家積極性，各抒己見(jiàn)，為疾病診斷提供思路。另一方面，對(duì)疾病診斷、處理存在的問(wèn)題可以集中探討，分享經(jīng)驗(yàn)，避免以后再犯。

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)知識(shí)面廣、臨床實(shí)踐要求高，需要不斷累積經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科。剛進(jìn)入臨床的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床整體思維能力，往往難以發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)。本文淺談了“以病例討論式為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based discussion and learning，CBDL）”教學(xué)模式[5]，即“以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”病例討論形式的教學(xué)[6]。這種教學(xué)方法以住院醫(yī)師為主體，在討論前先將病例討論議題告訴他們，給他們充足的時(shí)間查閱相關(guān)資料，在查閱資料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行理論上的總結(jié)，將這些問(wèn)題及總結(jié)帶到討論中，大家可以相互學(xué)習(xí)并分享學(xué)習(xí)過(guò)程中的心得，同時(shí)與帶教老師給予的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，將理論與實(shí)際密切結(jié)合起來(lái)，這樣住院醫(yī)師的理論基礎(chǔ)及臨床思維能力均得到了提高。該方法促使住院醫(yī)師主動(dòng)、自覺(jué)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠幫助住院醫(yī)師們?cè)诜泵Φ墓ぷ髦袠?gòu)建一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。病例討論中的病例匯報(bào)環(huán)節(jié)可以很大程度上提升住院醫(yī)師的語(yǔ)言表達(dá)能力、邏輯思維及心理素質(zhì)，這些對(duì)臨床工作都有益，尤其體現(xiàn)在與患者的溝通過(guò)程中，良好的醫(yī)患溝通能力也是規(guī)范化培訓(xùn)考察的一部分。在這樣的教學(xué)中，提高了住院醫(yī)師的表達(dá)、溝通能力，同時(shí)還可以規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[7]。當(dāng)然，這種啟發(fā)式教學(xué)，也要求帶教老師在病例討論前充分備課，只有教師全面了解本學(xué)科國(guó)內(nèi)外研究新進(jìn)展，才有能力組織討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力[8]。病例討論的教學(xué)方式淺入深出，能提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣，他們自己提出問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，在帶教老師的幫助下分析和解決問(wèn)題，整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程互動(dòng)性好，氣氛活躍、輕松，大家教學(xué)相長(zhǎng)，規(guī)培學(xué)員及帶教老師的綜合素質(zhì)都能得到提高。如果在婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)生培訓(xùn)中大力推廣病例討論式教學(xué)，相信對(duì)住院醫(yī)師及帶教老師來(lái)說(shuō)都會(huì)有很明顯的成效。當(dāng)然，對(duì)這一成效的評(píng)估還有待進(jìn)一步研究和分析。

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The Efficiency of Case Discussion in the Clinical Education of Standardized Training of Resident in Department of Gynaecology and Obstetrics

LIU Wei1LIU Ruijuan2YUAN Li1
1 Department of Gynecology, The Hospital Affiliated to Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563000,China; 2 Department of Ultrasound, Liupanshui Municipal People’s Hospital, Liupanshui Guizhou 553001, China

Standardized training of resident doctors is the necessary stage for clinical skills learning, it’s an important period of the establishing for clinical thinking and skills. Case discussion is a traditional teaching mode,it can efficiently improve clinical skills and psychological quality for resident doctor training after appropriate improving. Ectopic pregnancy isa common emergency. The paper will show a case that primary diagnosed is “ectopic pregnancy” but final is “teratoma of ovary is concomitant with ectopic pregnancy” in order to set out the importanse of case discussion for the resident doctor training.

1 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563000；2 六盤(pán)水市人民醫(yī)院超聲科，貴州 六盤(pán)水 553001

case discussion; standardized training of resident; teaching;department of gynaecology and obstetrics

G726

A

1674-9308（2017）29-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．004