盧福恭，郭露秋

遼寧中醫(yī)藥大學杏林學院

潮熱的古今釋義及機理辨析

盧福恭，郭露秋

遼寧中醫(yī)藥大學杏林學院

“潮熱”一詞首見于張仲景《傷寒論》，在此書中見于條文總計11處，現代中醫(yī)診斷學教材對潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時，即按時發(fā)熱或按時熱甚”與《傷寒論》中潮熱古義似有不符之處，故本文試以《傷寒論》原文中對于“潮熱”的記述為突破口，探討“潮熱”一詞古今含義之變化。

潮熱；發(fā)熱；機理

潮熱是一種常見的發(fā)熱類型，亦是中醫(yī)診斷問寒熱的一個重點內容。中醫(yī)診斷學[1]對潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時，即按時發(fā)熱或按時熱甚”，將“潮熱”理解為“按時發(fā)熱或按時熱甚”，筆者認為，在《傷寒雜病論》中潮熱的原意與中醫(yī)診斷學[1]中定義似有不符之處，且教材對于潮熱機理的闡述過于簡單，故淺析于下：

1 、潮熱古義

潮熱一詞，首見于《傷寒論》，在此書中見于條文總計11處，觀其描述有潮熱者均有陽明實證，誠如104條所言[2]，“潮熱者，實也”，后世醫(yī)家亦有此說，如尤在涇《傷寒貫珠集·陽明篇下》[3]說“陽明病有潮熱者為胃實，熱不潮者，為胃未實”。除第104條“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證”和第229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之，”是少陽陽明并病所見潮熱；第231條：“陽明中風，脈弦浮大……有潮熱，時時噦……”是三陽合病所見的潮熱；第137條“太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！睘榇蠼Y胸證伴有陽明腑實證外均見于陽明腑實證，除這11條外《傷寒論》及《金匱要略》中并沒有潮熱的描述，由此可見在《傷寒論》中潮熱為陽明實證僅見之癥。

身熱為陽明病的基本癥狀，而于陽明實證之時又強調潮熱，可見潮熱是繼發(fā)于身熱之后的一種特殊熱象?！秱摗返?82條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出不惡寒反惡熱也。”可見身熱是陽明熱證和陽明實證都可以見到的臨床表現，胃熱彌漫或燥熱內實，皆為里熱熾盛，里熱蒸騰于外則見身熱，胃熱彌漫時，表現為表里俱熱，身大熱；里實初成時，則表現為調胃承氣湯證之蒸蒸發(fā)熱，里實已成時，則表現為大小承氣湯證之日晡所發(fā)潮熱，既已身熱，又強調潮熱，可見病人潮熱時必定發(fā)熱，但發(fā)熱時，則不一定有潮熱的表現，故有第208條“其熱不潮”的說法。潮熱發(fā)熱之時常見于“日晡所”，即申酉戌時，此時為太陽西下，農人歸而餐食之時，天之陽氣主降主斂，正與陽明之氣主降、主闔的生理特點相同，天人相應，故此時陽明經正氣最旺。正如尤在涇在《傷寒貫珠集·陽明篇下》所說“申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發(fā)于日晡，陽明病解，亦于日晡;則申酉戌為陽明之時，其病者邪氣于是發(fā)，其解者正氣于是復也”。陽明經本為多氣多血之經，其經氣旺時正邪交爭劇烈，則熱勢熾甚，也就是說潮熱熱象要明顯嚴重于平時。

又有《金匱要略·痓濕暍病脈證治第二》“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕?！笨梢姟鞍l(fā)熱，日晡所劇”時，仲景不以“潮熱”為名。再有《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》“黃家日晡所發(fā)熱，”可見單見“日晡所發(fā)熱”仲景亦不稱之為“潮熱”，由此可知，潮熱一詞其本意應當不包含有時間概念，也就是說不是“按時發(fā)熱或按時熱甚”的意思。

以上可知按《傷寒論》中所述，“潮熱”是指邪氣阻滯在陽明腑時，常于申酉戌時出現的一種熱勢逐漸升高的特殊熱象，且非定時而發(fā)。此時“潮熱”的“潮”應為張仲景取潮起時來勢洶涌之象，言其熱如潮涌，而非發(fā)有定時。

2 、潮熱今義

中醫(yī)診斷學[1]對潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時，即按時發(fā)熱或按時熱甚”。此說源于成無己《傷寒明理論·潮熱》對潮熱的解釋：“若潮水之潮，其來不失其時也。一日一發(fā)，指時而發(fā)者，謂之潮熱?！贝藙t將傷寒中發(fā)熱熱勢洶涌之意理解為“定時發(fā)熱”，后世醫(yī)家將其推而廣之而出現陰虛潮熱、血瘀潮熱、濕熱潮熱等。

3 、潮熱機理

（1）陰虛潮熱

陰虛者，不能含斂陽氣，陽氣浮而外越，故見發(fā)熱，其發(fā)熱之勢常于午后或夜間較為明顯?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，一日而主外，平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！敝赋鋈酥枤鈺S著天之陽氣的變化而變化。午后腠理漸閉，陽氣外浮而郁閉在表而見潮熱，待陽氣升騰于外則潮熱可解。正如吳鞠通氏所說：“夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退無汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。故曰：熱自陰分而來，非上中焦之陽熱也?！标幪摪l(fā)熱多表現為低熱，捫之肌膚初覺熱，久觸不熱。自覺熱自肌骨之間蒸蒸而出，五心煩熱，手心較熱于手背。

（2）血瘀潮熱

《素問·癰疽篇》曰：“營衛(wèi)稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不行故熱?！闭f明了血瘀發(fā)熱的機制：瘀血阻滯，氣血不通，瘀而化熱。又瘀血屬陰，午后一陰生，陽氣漸入于陰，則為瘀血所阻，陽阻越重則郁熱越甚。故其發(fā)熱之時常為下午或夜間，如王清任《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》所說，“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀?！睙釀荻酁榈蜔?。

（3）濕熱潮熱

濕性粘滯，易阻氣機，氣郁而化熱，或感受濕溫致使?jié)駸峤蛔栌诶?。濕熱潮熱的熱象常見身熱不揚（即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久，即感到灼手），此因火性升散，卻為濕邪所遏，難以透達于外，濕遏熱伏所致。其潮熱常見于午后，午后為陽中之陰，體內邪氣得天氣之助而盛且人體陽氣得天氣之助亦較旺盛，正邪交爭劇烈，熱得陽助而外散故熱勢較盛，至夜陰盛而陽衰，濕得陰助而遏熱更甚，邪熱被郁遏在內，不能外達則熱勢可降。故凡是濕熱郁遏引起的潮熱多發(fā)生在午后。

（4）陽明潮熱

因其毎于日晡之時熱勢較甚，亦稱為“日晡潮熱”。日晡之時正是太陽西下之時，天氣主斂主降，正與陽明之氣主降、主闔的特點相同，天人相應，此時陽明正氣最旺，正邪交爭最為劇烈，則發(fā)熱最為明顯。

綜上所述，《傷寒論》中記載的“潮熱”當特指陽明腑實證中出現的申酉戌時熱勢增高、熱如潮涌的癥狀，而非后世醫(yī)家擴展的由陰虛、血瘀、濕熱、腑實而導致的定時發(fā)熱。故在研讀《傷寒論》時當須“以經解經，以論注論”，以仲景之言，釋仲景之意，做到有字之處會其意，無字之處通其神，方能會心仲景本意，效驗于臨床。

[1]陳家旭，鄒小娟.中醫(yī)診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，63

[2]黃海波，姚春，莫德芳校注，清·尤在涇編注.傷寒貫珠集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008，123

[3]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015,142