庾莉萍，陳 蕾，方碧蘭

(杭州市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

·臨床護(hù)理·

表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期綜合護(hù)理

庾莉萍，陳 蕾@，方碧蘭

(杭州市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

目的：總結(jié)顱內(nèi)表皮樣囊腫(ECS)繼發(fā)三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期的綜合護(hù)理配合要點(diǎn)。方法： 2009年1月至2015年12月我院神經(jīng)外科共收治987例三叉神經(jīng)痛(TN)，其中表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛28例(2.8%)，回顧性分析其圍手術(shù)期綜合護(hù)理配合的要點(diǎn)。結(jié)果經(jīng)系統(tǒng)、精心手術(shù)及護(hù)理，28例患者均成功實(shí)施了腫瘤全切或次全切除，三叉神經(jīng)痛癥狀完全消失，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，三叉神經(jīng)痛均未復(fù)發(fā)，影像學(xué)證實(shí)未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論手術(shù)治療及圍手術(shù)期綜合護(hù)理的實(shí)施，保障了手術(shù)安全和療效。護(hù)理配合的要點(diǎn)包括：術(shù)前做到心理干預(yù)及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做到常規(guī)護(hù)理支持和各種并發(fā)癥的護(hù)理及出院指導(dǎo)。

表皮樣囊腫；三叉神經(jīng)痛；圍手術(shù)期；綜合護(hù)理；護(hù)理配合

Abstract：[Objective] To summarize the key points of perioperative comprehensive nursingof epidermoid cyst (ECS) combined with trigeminal neuralgia. [Method]Among a total of 987 cases of trigeminal neuralgia treated in our department from January to December 2009, 28(2.8%) cases presented with trigeminal neuralgia secondary to epidermoid cyst. The main points of the comprehensive nursing cooperation during perioperative period were retrospectively analyzed. [Result] After careful nursing, 28 patients were successfully implemented tumor resection, the symptoms of trigeminal neuralgia completely disappeared and there were no serious postoperative complications. During postoperative follow-up for 6-60 months, no recurrence of trigeminal neuralgia was found and no tumor recurrence was confirmed by imaging. [Conclusion] Surgical treatment and perioperative comprehensive nursing implementation has significant effect.The key points of nursing cooperation include: preoperative psychological intervention and preoperative preparation, postoperative routine nursing support, all kinds of complications of nursing and discharge guidance.

Keywords:epidermoid cyst; trigeminal neuralgia; perioperative;comprehensive nursing;nursing cooperation

橋小腦角區(qū)表皮樣囊腫繼發(fā)的三叉神經(jīng)痛占所有三叉神經(jīng)痛的0.2%～5.5%[1]。目前，少有文獻(xiàn)報(bào)道表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的圍手術(shù)期護(hù)理。2009年1月至2015年12月，我院神經(jīng)外科收治的987例三叉神經(jīng)痛中有表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛28例，通過手術(shù)治療及圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期綜合護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛28例，其中男性11例，女性17例，年齡29～ 61歲；病程0.5～16年，平均(3.72±6.50)年；本組三叉神經(jīng)痛患者以第Ⅱ、第Ⅲ支疼痛為主，三叉神經(jīng)第Ⅲ支9例，第Ⅱ+Ⅲ支6例，第Ⅱ支8例，第Ⅰ+Ⅱ支4例，第Ⅰ支1例；其中三叉神經(jīng)痛發(fā)生在左側(cè)18例，右側(cè)10例。所有患者均有口服卡馬西平及加巴噴丁藥物治療史，但效果欠佳。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為單側(cè)三叉神經(jīng)痛，其中單純?nèi)嫔窠?jīng)痛15例，合并有小腦病理征陽性1例、顏面部麻木10例、外展神經(jīng)麻木導(dǎo)致復(fù)視1例、周圍性面癱3例、聽力下降4例。

1.3 手術(shù)方法

參照既往手術(shù)方法[2]，采用全身麻醉、側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)直切口約5～6cm，乙狀竇后入路。本組7例患者三叉神經(jīng)被腫瘤完全包繞，21例患者的三叉神經(jīng)被腫瘤壓迫、扭曲、變薄，其中12例患者同時(shí)存在典型的小腦上動(dòng)脈或前下動(dòng)脈的推擠壓迫。手術(shù)處理原則是先行囊內(nèi)減壓，再完整切除包膜。部分與神經(jīng)、血管、腦干粘連緊密的包膜予以曠置。腫瘤切除后，全程探查三叉神經(jīng)根，對(duì)同時(shí)存在責(zé)任血管的進(jìn)行血管減壓。

2 圍手術(shù)期綜合護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 本組均以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀來院就診?；颊呷朐簳r(shí)存在緊張焦慮，對(duì)手術(shù)的期望值很高。本組患者均由高年資護(hù)士評(píng)估患者及陪護(hù)對(duì)疾病的了解情況，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前宣教。通過術(shù)前心理護(hù)理，所有患者的緊張及焦慮狀態(tài)有明顯緩解，均能積極配合進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者做好開顱前常規(guī)檢查和化驗(yàn)，調(diào)整血壓、血糖和體溫在合理范圍；所有高齡患者均做肺功能及心超檢查。術(shù)前一日做好常規(guī)宣教，包括禁食、禁飲，備皮，皮試等，術(shù)晨對(duì)所有患者做好手術(shù)標(biāo)識(shí)并進(jìn)行認(rèn)真核查相關(guān)信息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 所有患者取平臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)防止誤吸，同時(shí)防止嘔吐物污染切口敷料，常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，肢體活動(dòng)及有無嘔吐等情況，觀察術(shù)前癥狀有無消失，有無新發(fā)面部麻木、面癱、耳鳴及聽力下降等。所有患者術(shù)后6h內(nèi)行頭顱CT檢查以及時(shí)排除顱內(nèi)出血。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 (1)頭暈、惡心及嘔吐?；颊咝g(shù)后清醒后易出現(xiàn)頭暈、惡心及嘔吐。本組8例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈和/或惡心嘔吐，囑平臥休息、多飲水以及穴位貼敷治療或經(jīng)靜脈補(bǔ)液后在3d內(nèi)癥狀均得以好轉(zhuǎn)或消失。(2)顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)出血發(fā)生率低，但極為兇險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[3]。臨床表現(xiàn)為患者術(shù)后意識(shí)進(jìn)行性惡化甚至昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼吸、心跳停止[4]。因此，術(shù)后密切觀察意識(shí)、瞳孔，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，從而保證患者生命安全至關(guān)重要。本組患者經(jīng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。(3)腦脊液漏。分為切口漏和鼻漏，術(shù)中硬腦膜縫合不嚴(yán)密和開放的乳突氣房骨蠟封閉不嚴(yán)實(shí)是導(dǎo)致腦脊液漏的重要原因[6]。對(duì)于切口漏，可在無菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流放腦脊液；對(duì)于鼻漏，可囑患者臥床休息，抬高床頭30°左右或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時(shí)告知患者嚴(yán)禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。(4)無菌性腦膜炎。本組9例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，需要與顱內(nèi)感染相鑒別。表現(xiàn)為發(fā)熱，但患者一般精神、食欲較好。血常規(guī)正?；蜉p度增高，C反應(yīng)蛋白通常不超過50，腦脊液白細(xì)胞數(shù)可能升高，但多數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，臨床上小劑量激素非常有效。(5)顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染一旦出現(xiàn)，治療棘手，抗生素療程漫長(zhǎng)，常需進(jìn)行腰椎穿刺等侵襲性操作，導(dǎo)致治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高。務(wù)必使患者了解顱內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)，保持良好心態(tài)。并給予物理降溫、按醫(yī)囑正確使用抗生素及降溫藥物，配合行腰椎穿刺檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腦脊液性質(zhì)、顏色及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，經(jīng)抗生素治療后癥狀是否改善等。本組無患者確診為顱內(nèi)感染。(6)面部麻木和面癱。面部麻木和面癱主要是因?yàn)樾g(shù)中牽拉分離造成三叉神經(jīng)感覺根、面神經(jīng)根絲損傷或者相應(yīng)滋養(yǎng)血管痙攣所致[5]。本組術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)輕度周圍性面癱3例，面部麻木22例。對(duì)于面癱患者，白天給予氧氟沙星眼藥水滴眼，每隔4～6h 1次，睡前可涂金霉素眼膏，保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生，同時(shí)輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和針灸治療。由于術(shù)中牽拉面神經(jīng)或其滋養(yǎng)血管導(dǎo)致部分面癱的患者，可出現(xiàn)咀嚼食物無力、食物殘?jiān)淄Ａ粲陬a齒間。護(hù)士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔。本組面部麻木和面癱患者經(jīng)過積極治療后均在3～6個(gè)月內(nèi)治愈。(7)耳鳴或聽力下降。術(shù)中聽神經(jīng)牽拉損傷及滋養(yǎng)神經(jīng)血管痙攣是導(dǎo)致聽力下降或耳鳴主要原因。需按醫(yī)囑正確使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、改善微循環(huán)藥物，同時(shí)做好患者的心理支持，保持良好心理狀態(tài)，正確評(píng)估聽力狀況。本組病例有3例術(shù)后出現(xiàn)耳鳴癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。(8)后組顱神經(jīng)損傷。腫瘤累及或術(shù)中損傷是造成后組顱神經(jīng)功能障礙的重要原因。表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等[7]。患者因咳嗽和吞咽反射差，肺部分泌物排出困難，極易造成肺部感染。本組所有患者術(shù)后次日通過飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能狀況，有高危風(fēng)險(xiǎn)者予以鼻飼，做好氣道管理，并及時(shí)給予翻身拍背排痰。本組病例未發(fā)生明顯后組顱神經(jīng)損傷。

2.3 出院指導(dǎo)

詳細(xì)交待出院后的注意事項(xiàng)，囑出院后多休息，改變抽煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，保持良好心態(tài)，保持切口干燥，注意切口有無滲液，紅腫，敷料保留3d，1周后可洗頭洗澡，但避免局部撓抓切口。若有遲發(fā)性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。本組患者未有切口愈合不良而返院再診。

3 結(jié) 果

最終所有患者均成功實(shí)施了腫瘤切除，其中19例實(shí)施了腫瘤全切，9例患者由于腫瘤與神經(jīng)、血管、腦干粘連緊密或腫瘤已越過中線，僅進(jìn)行了次全切。所有患者術(shù)后三叉神經(jīng)痛均消失，無菌性腦膜炎9例、不全性面癱3例、耳鳴3例、面部麻木22例，經(jīng)積極治療后，9例無菌性腦膜炎康復(fù)，3例面癱治愈，3例耳鳴消失，5例面部麻木消失，17例面部麻木明顯好轉(zhuǎn)。無后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染和死亡患者。術(shù)后通過頭顱MRI進(jìn)行復(fù)查，腫瘤有殘余的患者術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，2年后每年復(fù)查1次，術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，三叉神經(jīng)痛均未復(fù)發(fā)，影像學(xué)復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

4 小 結(jié)

表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛在臨床工作中較為少見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)治療效果明顯。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，心理指導(dǎo)，術(shù)后有針對(duì)性地觀察并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施，重視健康宣教和出院指導(dǎo)，可保障手術(shù)安全和療效，促進(jìn)患者康復(fù)。需要特別注意的是，表皮樣囊腫繼發(fā)三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期并發(fā)癥較原發(fā)性三叉神經(jīng)痛更為常見，護(hù)理工作者需要特別注意上述并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，尤其是患者術(shù)后的頭暈、惡心及嘔吐、顱內(nèi)血腫、面部麻木和面癱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、耳鳴或聽力下降以及后組顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。通過系統(tǒng)、精心護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，減少各類并發(fā)癥的危害，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，盡早重返正常生活。

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Perioperativecomprehensivenursingofepidermoidcystcombinedwithtrigeminalneuralgia

YULiping，CHENLei@，F(xiàn)ANGBilan

(The First People’s Hospital of Hangzhou,The Affiliated Hangzhou Hospital of Nanjing Medical University, Hangzhou 310006，China)

庾莉萍(1980-)，女，浙江杭州人，本科，主管護(hù)師。研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理

陳 蕾 chenleihs@126.com

R473.74

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1672-0024(2017)02-0038-03

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