劉 洋 吳效科

科研進(jìn)展

宮腔粘連和預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的中西醫(yī)治療進(jìn)展

劉 洋1吳效科2

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，哈爾濱 150040）

目前治療和預(yù)防宮腔粘連的方法有手術(shù)治療、屏障介質(zhì)、藥物治療等，宮腔鏡檢查術(shù)是目前診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，并且在宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是目前治療IUA最標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。術(shù)后是否再次粘連直接影響了治療效果，本文將從中西醫(yī)各方面對IUA和預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的治療進(jìn)行綜述。

宮腔粘連；再粘連；中西醫(yī)治療；綜述

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)通常是由于在宮腔內(nèi)反復(fù)操作使子宮內(nèi)膜基底層受到損傷造成的，臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)過少，進(jìn)而繼發(fā)性閉經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)以及繼發(fā)性不孕等，具有明顯癥狀。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為：由于宮腔內(nèi)反復(fù)操作使胞宮受到損傷，導(dǎo)致血量流失過多，精血受到虧損所致；氣虛不攝，血溢脈外，形成血瘀，瘀滯胞宮，氣血運(yùn)行不暢，致使經(jīng)血不通。另外平素?cái)z生不慎、房事不潔等因素。故常由氣滯、血瘀、血虛、腎虛等因素所導(dǎo)致，其中“血瘀”為最主要病因。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 目前宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA） 的發(fā)病機(jī)制尚存在爭議。就目前情況看，任何引起子宮內(nèi)膜受損的因素都可引發(fā)IUA，比如分娩、流產(chǎn)或者反復(fù)宮腔操作的患者子宮粘連發(fā)生率相對較高，近些年來，由于人工流產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、宮腔鏡等宮腔操作的增加，以及對IUA認(rèn)知和診斷水平的提高，其發(fā)病率相對較高[1]。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，IUA的產(chǎn)生涉及細(xì)胞因子表達(dá)失衡、子宮內(nèi)膜再生障礙和局部雌孕激素及其受體的表達(dá)失衡等多方面因素。

2 評估標(biāo)準(zhǔn)

目前國際上常用的評估 IUA嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)有1978年March分級標(biāo)準(zhǔn)、1988年美國生育協(xié)會 (American Fertility Society，AFS)的評分標(biāo)準(zhǔn)、1998年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會 (European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)的分級標(biāo)準(zhǔn)，2015年提出的中國IUA評分標(biāo)準(zhǔn)，但尚無任何一種評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納。根據(jù)研究表明在預(yù)測IUA預(yù)后方面，ESGE評分優(yōu)于March分類、AFS評分和中國評分，但仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證[2]。

3 診斷

3.1 宮腔鏡檢查術(shù) 近年來，隨著醫(yī)學(xué)新方法和技術(shù)的迅速發(fā)展使宮腔鏡檢查術(shù)更安全、準(zhǔn)確以及實(shí)用。一直被認(rèn)為是診斷IUA的最標(biāo)準(zhǔn)的方式[3]。因?yàn)樗梢杂萌庋劭吹綄m腔內(nèi)，對宮腔和子宮內(nèi)膜有較為準(zhǔn)確的評估，使人們對IUA有更為直觀且精準(zhǔn)的認(rèn)知和診斷，所以對操作者有一定程度的技術(shù)要求。另外通過此方法不僅能做出診斷，而且可以進(jìn)行粘連分離治療和電切手術(shù)治療。

3.2 磁共振成像（MRI） MRI是醫(yī)學(xué)影像歷史上革命性的進(jìn)展，可以利用其特殊成像技術(shù)顯現(xiàn)出CT呈現(xiàn)不出來的病變。目前涉及領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大，在婦科領(lǐng)域上經(jīng)常是腫瘤及瘤樣病變的輔助診斷。MRI技術(shù)逐漸被應(yīng)用到診斷IUA，但是有宮頸粘連的可能。現(xiàn)在已經(jīng)被宮腔鏡和經(jīng)陰道超聲檢查代替[4]。

3.3 陰道超聲檢查（TVS） 超聲成像技術(shù)為子宮腔內(nèi)提供了清晰的圖像，近年來，超聲成像的質(zhì)量有明顯改善，已經(jīng)達(dá)到了一定水平，使它成為IUA主要的診斷工具。超聲波掃描具有價(jià)格低廉廣泛使用的特點(diǎn)，這使得它適用于低收入和高風(fēng)險(xiǎn)的婦女。在一項(xiàng)涉及116位婦女的臨床觀察研究中，對IUA的檢出率、IUA進(jìn)行分型、粘連程度以及誤診病例進(jìn)行經(jīng)陰道二維和三維超聲成像比較分析。結(jié)果顯示前者對IUA的診斷準(zhǔn)確率約73%，后者約為91%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故經(jīng)陰道三維超聲能夠更精準(zhǔn)地提供輔助診斷，又因其無創(chuàng)性以及廣泛應(yīng)用的特點(diǎn)，再加上現(xiàn)病史，可作為診斷IUA的重要方法[5]。

3.4 超聲宮腔造影(SHG)檢查 SHG與子宮輸卵管造影（HSG）的原理相似，SHG是通過向?qū)m腔注入液體介質(zhì)使其充盈并在超聲下達(dá)到顯影的方法。SHG與HSG相比較具有高敏感性、高精準(zhǔn)性、高特異性、費(fèi)用低廉、簡易操作等優(yōu)勢。但現(xiàn)在尚缺乏系統(tǒng)全面的臨床依據(jù)[6]。

3.5 子宮探針檢查 子宮探針是婦科常規(guī)檢查器械，通常插入宮頸內(nèi)約2 cm左右處即有阻力感，阻力依據(jù)粘連組織不同而產(chǎn)生不同阻力，只有子宮內(nèi)膜粘連可以很容易插入；肌層粘連時(shí)按子宮方向輕微用力才能插入；若感組織韌硬，稍用力也不可插入時(shí)，不可盲目用力避免子宮穿孔。探針進(jìn)入宮腔后左右橫掃官腔試探宮腔粘連程度以及范圍。對于重度IUA患者可感到宮腔似一窄筒，探針橫掃范圍很小，或周圍阻力很大，可在B超引導(dǎo)下操作[7]。

3.6 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) IUA在祖國醫(yī)學(xué)中尚無明確的病名記載，依據(jù)月經(jīng)過少、周期性下腹疼痛、繼發(fā)性閉經(jīng)以及繼發(fā)性不孕等臨床表現(xiàn)，一般被歸為“月經(jīng)過少”“痛經(jīng)”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。根據(jù)其病因病機(jī)，考慮“血瘀”為最主要病因。所以，擬定血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)過少：經(jīng)行過少，色紫黑有塊，小腹刺痛拒按，血塊下后痛減，或胸脅脹痛，舌紫黯，或有瘀斑紫點(diǎn)，脈澀有力。（2）痛經(jīng)：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，胸脅、乳房脹痛，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊，塊下痛減，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀有力。（3） 閉經(jīng)：月經(jīng)停閉數(shù)月，小腹脹痛拒按；精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，噯氣嘆息，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀而有力。（4）不孕癥：多年不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，經(jīng)前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀[8]。

4 治療方法

4.1 中醫(yī)藥治療 關(guān)于本病的中醫(yī)辨證分型，并沒有得到中醫(yī)界統(tǒng)一的認(rèn)識。在治療過程中，需要根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，分別進(jìn)行辨證施治。氣滯者，治以疏肝活血，理氣調(diào)經(jīng)，方用四逆散合四物湯。方中枳實(shí)、柴胡一升一降來疏暢氣機(jī)；白芍養(yǎng)血柔肝；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)；熟地黃滋陰補(bǔ)血；川芎活血行氣。血瘀者，治則為活血化瘀，理氣調(diào)經(jīng)，方用桃紅四物湯。方中桃仁、紅花破血而化瘀；熟地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝；芍藥養(yǎng)血和營；川芎活血行氣、調(diào)暢氣機(jī)。腎虛者，治則滋補(bǔ)肝腎，活血調(diào)經(jīng)，方用歸腎丸。方中熟地黃、枸杞、杜仲、山藥、菟絲子補(bǔ)腎填精；丹參、雞血藤、香附、烏藥理氣活血調(diào)經(jīng)；山茱萸滋補(bǔ)肝腎，收斂固澀。血虛者，治則補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，方用八珍湯。方中人參、熟地益氣養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；川芎活血行氣。諸藥合用，藥證合拍，臨床治療效果滿意。

4.2 西醫(yī)治療

4.2.1 內(nèi)膜修復(fù) 服用雌激素可以使子宮內(nèi)膜基底層得到修復(fù)，使宮腔內(nèi)殘存的子宮內(nèi)膜迅速增長[9]。但是臨床應(yīng)用少，而且超過常規(guī)劑量，所以不推薦應(yīng)用在IUA治療中。

4.2.2 抗生素治療 感染一般被認(rèn)為是宮腔粘連的主要病因，所以有些醫(yī)生會用抗生素治療IUA患者，這對于輕度IUA患者可能是有效的。但是沒有證據(jù)證明可以改善月經(jīng)情況、妊娠以及分娩結(jié)局。另外國內(nèi)外關(guān)于使用抗生素的態(tài)度有顯著差異，我國在這方面有不合理的地方。

4.2.3 其他藥物 枸緣酸西地那非、硝酸甘油、阿司匹林等藥物可以治療輕度IUA患者，2006年根據(jù)Zinger M等[10]報(bào)道枸緣酸西地那非成功治療了兩名由于IUA引起的不孕患者。但是臨床上缺乏大樣本的數(shù)據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)來支持或反駁這些藥物對于IUA的治療是否有效。

4.3 手術(shù)治療 目前TCRA是治療IUA最理想的措施，是患者恢復(fù)正常月經(jīng)狀況、改善妊娠以及分娩結(jié)局的合理方法。在分離病灶的同時(shí)注入預(yù)防宮腔粘連的生物膠類，也可以有效地預(yù)防了宮腔再次粘連的現(xiàn)象。在一項(xiàng)68位患者的研究實(shí)驗(yàn)中，月經(jīng)過少改善總效率為91.30%；改善閉經(jīng)、月經(jīng)減少和月經(jīng)失調(diào)的總效率分別是86.95%、94.44%和100%?？偟膩碚f，TCRA是微創(chuàng)、精準(zhǔn)和有效的臨床常見治療方法，并能顯著改善月經(jīng)狀況。但是術(shù)后可能會有并發(fā)癥出現(xiàn)，在這次研究中就出現(xiàn)了8例[11]。所以術(shù)后隨訪以及復(fù)查是必須的。為了避免造成子宮穿孔或者形成假道發(fā)生，重度IUA患者最好在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)。

5 預(yù)后

IUA的重點(diǎn)以及難點(diǎn)就在于術(shù)后粘連復(fù)發(fā)。在宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA） 是目前治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。術(shù)后在子宮內(nèi)膜恢復(fù)階段會出現(xiàn)不同程度的再次粘連現(xiàn)象。目前常見的方法主要是屏障介質(zhì)、大劑量雌激素、人羊膜等[12]。

5.1 屏障介質(zhì)

5.1.1 宮內(nèi)避孕環(huán) 術(shù)后再次粘連是影響手術(shù)治療效果的首要問題，術(shù)后放置宮內(nèi)避孕環(huán)也是常見的預(yù)后措施，有效避免了再次粘連[13]。

選取適合宮腔的避孕環(huán)充當(dāng)屏障，對于有生育要求的患者，術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)后在適當(dāng)時(shí)期取出即可。

5.1.2 屏障裝置 術(shù)后放置球囊子宮支架與Foley導(dǎo)尿管、COOK水囊、氣囊導(dǎo)尿管的原理相似，其中球囊部分可以使宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜受到一定范圍壓迫，有效避免了子宮異常出血，也促使子宮內(nèi)膜可以規(guī)律生長。在一定程度上避免了宮內(nèi)粘連現(xiàn)象。應(yīng)用范圍廣泛，對于術(shù)后輕度IUA臨床治療效果好，具有簡易操作、安全、有效地特點(diǎn)[14]。

5.2 雌激素 TCRA術(shù)后服用雌激素是預(yù)防再次粘連的常見措施，其可以有效地修復(fù)子宮內(nèi)膜病變、改善月經(jīng)情況和妊娠結(jié)局。在一項(xiàng)210位婦女的前瞻性研究中，經(jīng)過TCRA后服用不同劑量戊酸雌二醇進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示輕度IUA患者優(yōu)于中、重度宮腔粘連患者整體術(shù)后治療效果，低劑量戊酸雌二醇可滿足輕度IUA患者的治療需求，中度IUA患者對較大劑量藥物治療效果較佳，重度IUA患者治療效果不佳，整體術(shù)后效果較差[15]。

5.3 人羊膜 在最新研究中，彭雪冰等[16]研究認(rèn)為人羊膜在TCRA術(shù)后置入宮腔加雌激素/黃體酮周期治療能預(yù)防粘連的再發(fā)生。人羊膜是一種非免疫源性的物質(zhì)，不會引起免疫反應(yīng)，具有較高安全性。

總的來說，為了防止TCRA術(shù)后出現(xiàn)再次粘連，聯(lián)合治療優(yōu)于單個(gè)治療的臨床治療效果。在臨床上，TCRA術(shù)后于子宮腔內(nèi)放置屏障裝置7日作為擴(kuò)張支架，注入幾丁糖或者透明質(zhì)酸等生物膠類為了預(yù)防粘連，再用雌、孕激素人工周期的綜合治療可以顯著預(yù)防宮腔粘連情況，改善子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況、月經(jīng)情況以及妊娠結(jié)局；術(shù)后放置宮內(nèi)避孕環(huán)曾經(jīng)也是常見的治療方法，但是還會有取環(huán)的手術(shù)過程，增加了宮腔操作的次數(shù)。在取環(huán)過程中也會伴發(fā)感染以及子宮穿孔的幾率。目前此方法較少在臨床上應(yīng)用；羊膜首先在皮膚科出現(xiàn)，后應(yīng)用領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大。在婦科領(lǐng)域中，人羊膜是從人胎盤上提取出來的，保質(zhì)和儲存期特別短，對環(huán)境有較高要求，需要放入4℃冰箱內(nèi)保存，24 h內(nèi)使用。對于中度IUA患者月經(jīng)情況有較好改善，重度IUA患者明顯不如中度患者治療效果。其安全性明顯優(yōu)于其他治療方法。但是還缺乏大樣本數(shù)據(jù)和新舊技術(shù)對比研究來證實(shí)此方法的臨床實(shí)用價(jià)值。往后可以提高人羊膜在臨床上的應(yīng)用范圍。

診斷術(shù)后復(fù)發(fā)粘連主要是經(jīng)陰道三維超聲和宮腔鏡檢查術(shù)兩種方法。前者對婦科超聲專業(yè)醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)要求，后者在復(fù)查時(shí)直觀宮腔內(nèi)組織，若有粘連可以進(jìn)行分離術(shù)，即可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以減少宮腔操作次數(shù)，不能分離的可以考慮二次手術(shù)或者繼續(xù)之前治療過程，因此術(shù)后復(fù)查一般是用宮腔鏡檢查術(shù)。定期隨訪對患者月經(jīng)以及妊娠情況也有改善。目前來看，手術(shù)治療依舊是IUA最標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，其他治療措施為輔助方法，聯(lián)合治療更適用于臨床上，可以有效避免子宮內(nèi)膜病變以及改善月經(jīng)情況和妊娠結(jié)局。未來可以多行輔助治療方法的相關(guān)RCT研究，對減少粘連復(fù)發(fā)的治療有待進(jìn)一步研究。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Treatment of Intrauterine Adhesion and Prevention of Postoperative Recurrence of Adhesion

LIU Yang1,WU Xiaoke2
(1.Grade 2015 Graduate,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin 150040,China;2.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin 150040,China)

The current methods of treatment and prevention include surgical treatment,barrier media,drug therapy,etc,hysteroscopy is the golden standard for the diagnosis of IUA,and in the decomposition of trans-cervical resection of uterine adhesion,(TCRA)is currently the most standard surgical treatment of IUA.Whether the adhesion after operation or not directly affected the treatment effect.This article will summarize the treatment of IUA and prevention of postoperative recurrence of adhesions from various aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine.

intrauterine adhesion;readhesion;therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.065

1672-2779（2017）-20-0151-04

2017-07-25）