李慧英

補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腰椎椎管狹窄癥理論淺析

李慧英

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科一區(qū)，鄭州 450000）

腰椎椎管狹窄癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，除手術(shù)治療外尚無(wú)一種治療可完全解除神經(jīng)根受壓的病理基礎(chǔ)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，其基本組方為黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等七味藥組成，具有補(bǔ)氣、活血、祛瘀通絡(luò)的功效。應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腰椎椎管狹窄癥證屬氣虛血瘀型的臨床病人，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，也為保守治療腰椎椎管狹窄癥提供了一種可行的方案。

腰椎椎管狹窄癥；補(bǔ)陽(yáng)還五湯；氣虛血瘀型；痹證

腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄并引起馬尾及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，又稱(chēng)為腰椎椎管狹窄綜合征。多發(fā)于40歲以上的中老年人。患者主要癥狀表現(xiàn)為緩發(fā)性、持續(xù)性的下腰和腿疼，間歇性跛行，腰部過(guò)伸行動(dòng)受限。腰痛在下腰部，骶部，腿痛多為雙側(cè)，可左右交替出現(xiàn)，或一側(cè)輕一側(cè)重。疼痛性質(zhì)為酸痛刺痛或灼痛。

1 理論探討

1.1 病因 腰椎椎管狹窄癥的病因分為先天性椎管狹窄、退行性椎管狹窄和其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄。其中退行性椎管狹窄最多見(jiàn)，包括：①椎間盤(pán)退變，椎間隙變窄，椎體骨贅增生；②小關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)間穩(wěn)定性減弱，從而加重椎間盤(pán)退變；③小關(guān)節(jié)增生，導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，下關(guān)節(jié)突增生致椎管內(nèi)聚，致中央管狹窄；④椎板增厚、黃韌帶增厚致中央椎管狹窄；⑤椎體后唇骨贅增生，致椎管容積減少等都是退行性椎管狹窄的因素。從中醫(yī)角度考慮，大多是由于元?dú)獠蛔闼隆?/p>

1.2 臨床表現(xiàn) 腰椎椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛。間歇性跛行是最典型的臨床表現(xiàn)，即行走一定距離后，出現(xiàn)一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢麻木、疼痛、酸脹、無(wú)力等感覺(jué)，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前彎腰后則下肢癥狀消失，然后再向前走至一定距離后，又出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)休息又消失。開(kāi)始時(shí)可走數(shù)千米，逐漸減少，只能走數(shù)百米或幾十米，甚至需坐下或蹲下休息才緩解。休息時(shí)無(wú)癥狀，坐久，騎自行車(chē)均無(wú)癥狀。坐骨神經(jīng)痛示側(cè)隱窩狹窄壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)較典型的坐骨神經(jīng)痛，于腰椎間盤(pán)突出癥相似，壓迫L5神經(jīng)根時(shí)，從臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛，壓迫S1神經(jīng)根時(shí)，麻木疼痛定位于足外緣小腿外后及股后外至臀部。該癥狀無(wú)明顯走路加重、休息緩解表現(xiàn)。

1.3 中醫(yī)的認(rèn)識(shí) 腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“腰腿疼”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生的主要內(nèi)因是先天腎氣不足，后天腎氣虛衰，以及勞逸傷腎等。而反復(fù)外傷，慢性勞損和風(fēng)寒濕邪的侵襲則為其常見(jiàn)的外因。其主要病理機(jī)制是腎虛不固，邪阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不和，以致腰腿筋脈痹阻而產(chǎn)生疼痛。

1.4 治療 目前對(duì)于本病的治療大多采取手術(shù)治療，絕大多術(shù)病人后方減壓后，間歇性跛行癥狀緩解，神經(jīng)根放射痛在側(cè)隱窩減壓充分后亦可緩解。但下肢麻木，術(shù)前有肌力減退者，神經(jīng)功能的恢復(fù)不確切，可能是由于術(shù)前神經(jīng)根被壓時(shí)間太久，神經(jīng)根內(nèi)有水腫，甚至纖維化有關(guān)，而腰痛癥狀很多在術(shù)后仍然存在。不少老年患者對(duì)于手術(shù)均有明顯抵制情緒，保守治療主要包括手法治療和藥物治療，手法治療在緩解患者腰腿疼痛方面療效尚可，改善間歇性跛行則效果較差。藥物治療多根據(jù)其臨床分型，對(duì)癥治療，腎氣虧虛型，多以補(bǔ)腎益精為主，偏于腎陽(yáng)虛者多用右歸丸或補(bǔ)腎壯筋湯加減；偏于腎陰虛者多用左歸丸，大補(bǔ)陰丸加減。外邪侵襲型，屬寒濕腰痛者治宜祛寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，選方多用獨(dú)活寄生湯加減。屬濕熱腰痛者治宜清熱化濕，選方多用加味二妙湯加減。

2 醫(yī)案

筆者臨證之初藥物治療多根據(jù)以上辨證分型治療，但效果并不理想。后筆者在臨床中仔細(xì)觀察，反復(fù)思考，結(jié)合中醫(yī)典籍嘗試選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療拒絕手術(shù)的腰椎椎管狹窄癥老年患者，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

案1患者，朱某，男，86歲。雙下肢無(wú)力病史3年，曾至多家醫(yī)院就診，分別給予靜脈滴注及口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物，癥狀改善不明顯，建議患者手術(shù)治療，患者懼而未行，遂到我科門(mén)診求治?？淘\時(shí)雙下肢麻木，間歇性跛行，行走約300 m后癥狀加重明顯，雙目干澀、口干、口渴，舌質(zhì)暗紅，脈澀，強(qiáng)弱不均。查體：雙小腿前外側(cè)及雙足背痛觸覺(jué)減退，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)。腰椎MRI提示：L4～5椎間盤(pán)突出并相應(yīng)層面椎管狹窄。證屬氣虛血瘀型，擬用補(bǔ)益氣血、活血化瘀方法，處方：炒桃仁15 g，紅花15 g，赤芍20 g，當(dāng)歸12 g，地龍10 g，黃芪40 g，全蝎10 g，炒白芥子10 g，桑枝15 g，天花粉15 g，天麻15 g，川牛膝30 g，炒茺蔚子30 g。7劑，水煎取汁400 mL，分2次，飯前/飯后溫服。二診時(shí)，患者口干、口渴基本消失，雙目干澀改善明顯，可行走約600 m，患者癥狀緩解明顯。考慮病程較長(zhǎng)，服用周期較長(zhǎng)，故更換為水丸繼續(xù)服用以善后。3個(gè)月后隨訪，患者可行走約2000 m尚無(wú)明顯不適，療效滿意。

案2患者，郭某，男，72歲。腰部及左下肢疼痛2年，左下肢麻木、無(wú)力3個(gè)月。在多處三甲醫(yī)院就診，給予靜脈滴注神經(jīng)妥樂(lè)平針、口服甲鈷胺膠囊及非甾體抗炎藥、配合外用針灸等治療，腰部疼痛有所緩解，但左下肢麻木、無(wú)力癥狀緩解不明顯，建議行腰椎手術(shù)治療，患者因擔(dān)憂手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，拒絕手術(shù)治療，為求保守治療到我科門(mén)診就診。刻診時(shí)腰部及左下肢疼痛，左下肢麻木、無(wú)力，左下肢發(fā)涼，伴間歇性跛行，行走約10 m后加重，口干、頭暈，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈緩無(wú)力。查體：左小腿外側(cè)及左足背皮膚痛覺(jué)減退，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，左足背及左踇背伸肌力Ⅲ級(jí)。腰椎CT：①L4/5椎間盤(pán)膨出并突出；②腰椎退行性變，L3/4、L4/5骨性椎管狹窄。西醫(yī)診斷為腰椎椎管狹窄癥，中醫(yī)證屬氣虛血瘀型，方藥：炒桃仁15 g，紅花15 g，赤芍20 g，川芎15 g，焦生地黃20 g，黃芪30 g，天花粉15 g，全蝎10 g，鹿角霜30 g，菊花15 g，炒茺蔚子30 g，天麻15 g，川牛膝30 g，金錢(qián)草20 g。7劑，水煎取汁400 mL，分2次，飯前/飯后溫服。服藥7天后左下肢發(fā)涼、口干、頭暈癥狀緩解明顯，左下肢無(wú)力改善不明顯。二診增加黃芪至60 g，服藥7劑后左下肢發(fā)涼、口干、頭暈癥狀基本消失，左下肢無(wú)力得到明顯改善，查體：左下肢肌力Ⅴ級(jí)，左足背及左踇背伸肌力Ⅳ級(jí)，行走約500 m無(wú)不適。三診原方加炮山甲6 g，三七粉6 g，6付打粉做水丸，9 g/次，2次/日，三個(gè)月后復(fù)查，自述下肢麻木、無(wú)力癥狀基本消失，行走2000 m無(wú)明顯不適，療效滿意。

3 討論

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，其基本組方為黃芪120 g，歸尾6 g，赤芍4.5 g，地龍3 g，川芎3 g，紅花3 g，桃仁3 g等七味藥組成，具有補(bǔ)氣、活血、祛瘀通絡(luò)的功效。主治半身不遂、口眼渦斜、語(yǔ)言蹇澀、口角流涎，大便干結(jié)、小便頻數(shù)或遺尿不禁或痿癥[2]。此方是王清任治療氣虛血瘀的經(jīng)典方劑，尤其對(duì)中風(fēng)治療有獨(dú)特療效。王清任指出“氣通血活，何患病之不除”“治之要訣，在明白氣血”。在研究方法上獨(dú)辟蹊徑，開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)人體解剖先河，在瘀血成因上獨(dú)具己見(jiàn)，首創(chuàng)“氣虛血瘀論”，認(rèn)為血瘀病理現(xiàn)象普遍存在，重用黃芪每劑達(dá)4兩，甚至每日可服2劑。王清任勤求古訓(xùn)，師古而不泥古，繼承和發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典的精髓，從而總結(jié)出自己的觀點(diǎn)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“人之所有者，血與氣耳，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。《素?wèn)·至真要大論》言：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平。”王氏在研讀醫(yī)經(jīng)的基礎(chǔ)上，提出治之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，要知病初傷人，何物不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血，并指出氣通血活，何患病之不除的觀點(diǎn)。原著主要應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)、偏癱等神經(jīng)內(nèi)科疾患，但本方的應(yīng)用遠(yuǎn)不止于此，后世醫(yī)家應(yīng)用此方治療氣虛血瘀為病機(jī)的各種疾病，如冠心病、血栓閉塞性脈管炎、腦梗塞等，均取得良好效果。筆者在門(mén)診中運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療腰椎椎管狹窄癥往往取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)將應(yīng)用理論進(jìn)行粗淺剖析。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！毖底倒塥M窄癥大多為中老年病人，元?dú)獠蛔?，方中黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)猓瑲鉃檠畮?，氣行則血行，氣血充足則可濡養(yǎng)四肢。同時(shí)因當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，使用當(dāng)歸尾為臣藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桃仁主瘀血，血閉癥瘕。張?jiān)卦唬骸皩?zhuān)療血結(jié)，破瘀血”；紅花入肝經(jīng)而破瘀血，活血潤(rùn)燥，消腫止痛，又能入心經(jīng)，生新血；赤芍發(fā)散且和血脈；川芎能開(kāi)諸郁，助元陽(yáng)之氣而止痛，丹溪曰氣升則郁自降，川芎可助清陽(yáng)之氣，以上四者共奏和血祛瘀之功為佐；地龍性偏走竄，行周身，通經(jīng)活絡(luò)，并能引藥達(dá)病所，為佐使藥如此調(diào)整藥物劑量之不同，方藥治療趨向不同，故可應(yīng)用于不同的疾病當(dāng)中，達(dá)到治療的目的。下肢麻木加天麻、川牛膝、茺蔚子，其中茺蔚子疏通經(jīng)絡(luò)于上，牛膝疏通經(jīng)絡(luò)于下，天麻則疏通經(jīng)絡(luò)于上下肌表，三味合用，除能治療“經(jīng)絡(luò)牽掣或麻”外，亦能兼治肝風(fēng)上擾而致的頭目眩暈[3]。腰部酸沉加菟絲子、肉蓯蓉、鹽杜仲，補(bǔ)益肝腎，填精補(bǔ)髓。腰部及下肢疼痛多由于神經(jīng)根受到刺激出現(xiàn)水腫，中藥加入炮山甲、炒牽牛子，取血不利則為水，以消除神經(jīng)根水腫。

雖然補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減也未能根本解決腰椎椎管狹窄癥的病理變化，但作為腰椎椎管狹窄癥的一種保守治療方案值得進(jìn)行深入的研究，其確切的治療機(jī)制及遠(yuǎn)期治療效果仍待我們進(jìn)一步挖掘。

[1]王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.

[2]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].李天德整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]劉保和.西溪書(shū)屋夜話錄講用與發(fā)揮[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.

Theoretical Analysis on Buyang Huanwu Decoction in the Treatment of Lumbar Spinal Canal Stenosis

LI Huiying
(Ward One of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Lumbar spinal stenosis is a common clinical disease,and the pathological basis of surgical treatment is a treatment can completely relieve nerve root compression.Buyang Huanwu decoction is from Yilin Gaicuo in the Qing Dynasty Wang Qingren,and its basic prescription is Radix Astragali,radix paeoniae rubra,pberetima,earthworm,Rhizoma Chuanxiong,safflower,peach kernel seven kinds of drugs,with tonifying qi and blood,blood stasis dredging collaterals;clinical patients belong to qi deficiency and blood stasis type.Buyang Huanwu decoction in the treatment of lumbar spinal stenosis syndrome can significantly improve the patient's quality of life,and provided a feasible solution.

lumbar spinal stenosis;Buyang Huanwu decoction;qi deficiency and blood stasis;arthromyodynia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.061

1672-2779（2017）-20-0140-03

2017-07-18）