葉利洪，陳永良，尚慶亞，何建松，錢衛(wèi)良，蔣小強，李王堅，李 峰，馬 權(quán)，李東章，樓觀濤

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)手術(shù)3580例報告

葉利洪，陳永良，尚慶亞，何建松，錢衛(wèi)良，蔣小強，李王堅，李 峰，馬 權(quán)，李東章，樓觀濤

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：探討應(yīng)用經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)手術(shù)微創(chuàng)治療男性生殖泌尿道疾病的有效性。方法對2008年6月至2014年6月在我院用內(nèi)鏡(精囊鏡、尿道膀胱鏡、輸尿管腎鏡)配合碎石器和切割器進(jìn)行尿路狹窄切開、精囊擴張及沖洗、經(jīng)尿道前列腺電切、膀胱腫瘤電切、尿路結(jié)石碎石取石和上尿路上皮腫瘤切除的3580例男性患者進(jìn)行回顧性分析和文獻(xiàn)綜述。結(jié)果135例尿路狹窄患者(上尿路33例，下尿路102例)中的131例(上尿路31例，下尿路100例)，180例血精患者中的178例，全部512例前列腺增生和250例膀胱腫瘤患者，2482例尿路結(jié)石患者(上尿路結(jié)石2421例，下尿路結(jié)石61例)中的2476例(上尿路2415例，下尿路61例)，以及21例上尿路上皮腫瘤患者中的5例手術(shù)均獲成功。手術(shù)總成功率99.6%，總治愈率94.3%。結(jié)論經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)手術(shù)對尿路疾病進(jìn)行治療適用于泌尿系統(tǒng)絕大部分疾病，比其他學(xué)科具有天然的優(yōu)勢、并且創(chuàng)傷小，痛苦少，療效好，恢復(fù)快，是泌尿外科的診治方向。

腔內(nèi)泌尿外科學(xué)；微創(chuàng)技術(shù)；泌尿系疾病

Abstract：[Objective]To explore the effectiveness of minimally invasive surgery operated by transurethral retrograde approach in male with reproductive and urinary tract diseases. [Method]3580 male patients were included from June 2008 to June 2014. All the patients were treated respectively with urinary tract stenosis incision， seminal vesicle dilation and irrigation， transurethral electroresection of prostate， electroresection of bladder tumors， lithotripsy and extraction of urinary calculi， upper urinary tract epithelial tumor resection through endoscope (seminal vesiculoscope， urethrocystoscope， ureterorenoscope) in combination with lithotripter and cutter. The outcomes were retrospectively analyzed and the medical literature was reviewed. [Result] Of 3580 patients， 135 patients suffered from urinary tract stenosis (33 in upper urinary tract and 102 in lower urinary tract)， 180 patients from hematospermia， 512 patients from benign prostatic hyperplasia， 250 patients from bladder tumor， 2482 patients from urinary tract calculi (2421 in upper urinary tract， 61 in lower urinary tract)， and 21 patients suffered from upper urinary tract epithelial tumor. Of which， 131 patients with urinary tract stenosis (31 in upper urinary tract and 100 in lower urinary tract)， 178 patients with hematospermia， all of 512 patients with benign prostatic hyperplasia and 250 patients with bladder tumor， 2476 patients with urinary tract calculi (2415 in upper urinary tract and 61 in lower urinary tract)， and 5 patients with upper urinary tract epithelial tumor were successfully operated and effectively treated. The operation success rate was 99.6% and the cure rate was 94.3%. [Conclusion]Transurethral retrograde was useful and superior to the other techniques in most of the urological diseases with advantages of minimal invasiveness， less pain， good efficacy and fast recovery. It is the direction of diagnosis and treatment in urology.

Keywords：transurethral retrograde approach; minimally invasive technology; urological disease

2008年6月至2014年6月，我院泌尿科采用經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)途徑治療尿路狹窄、血精、前列腺增生、膀胱腫瘤、尿路結(jié)石、上尿路上皮腫瘤共3580例，療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者3580例，其中男性2282例，女性1298例，中位年齡43.00(18～93)歲。疾病分類：尿路狹窄135例(上尿路狹窄33例，下尿路狹窄102例)，血精180例，前列腺增生512例，膀胱腫瘤250例，尿路結(jié)石2482例(上尿路結(jié)石2421例，下尿路61例)，上尿路上皮腫瘤21例。

1.2 治療方法

經(jīng)尿道腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)是利用內(nèi)鏡(精囊鏡、尿道膀胱鏡、輸尿管腎鏡)配合碎石器和切割器進(jìn)行尿路狹窄切開、精囊擴張及沖洗、經(jīng)尿道前列腺電切、膀胱腫瘤電切、尿路結(jié)石碎石取石和上尿路上皮腫瘤切除等的手術(shù)方法。

1.2.1 尿路狹窄 下尿路狹窄通過F7.5/9.5輸尿管鏡直視下進(jìn)入尿道狹窄部位遠(yuǎn)端，在導(dǎo)絲指引下采用鈥激光于12、9、3點處切開瘢痕直至尿道腔寬敞。退出輸尿管鏡，改用F27尿道鏡直視下冷刀放射狀多點位切開擴大狹窄段尿道，形成一條平滑通道。上尿路狹窄患者通過置入F7.5/9.5輸尿管硬鏡，于輸尿管側(cè)壁或后外側(cè)壁全層切開狹窄段，長度超過狹窄段上下緣各0.5cm，深達(dá)輸尿管壁外膜周圍脂肪組織。

1.2.2 血精 F4.5/6.0輸尿管鏡進(jìn)入精阜腔，尋找雙側(cè)輸精管開口并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入精囊腔，觀察精囊內(nèi)有無活動出血、血凝塊、新生物、結(jié)石、精囊液是否混濁。用生理鹽水沖洗凈精囊內(nèi)血塊；合并精囊結(jié)石者用鈥激光碎石并沖出；有息肉者切除后送病理檢查。術(shù)中應(yīng)用抗生素精囊保留灌注。

1.2.3 前列腺增生 尿道電切鏡進(jìn)鏡后觀察膀胱頸及精阜位置，于6點處開始，切割一條從膀胱頸至精阜的標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包膜。以此為標(biāo)志再向兩側(cè)切除增生的前列腺組織，電凝止血。切除完畢后修剪前列腺尖部，徹底電凝止血，Ellik沖洗出切除組織。

1.2.4 膀胱腫瘤 尿道鏡電切鏡進(jìn)鏡后觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長的部位、數(shù)目、大小、浸潤深度、是否有蒂以及腫瘤與輸尿管的關(guān)系，先切除瘤體，切至肌肉層時，對瘤體周圍2cm以內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行電灼，切除瘤體作病理檢查。

1.2.5 尿路結(jié)石 上尿路結(jié)石通過F7.5/9.5輸尿管鏡逆行進(jìn)入，若結(jié)石位于腎臟，則硬鏡擴張后置入輸尿管軟鏡，將結(jié)石粉碎成直徑<3mm的碎石片；膀胱結(jié)石通過膀胱鏡插管孔置入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎成直徑<5mm的碎石片，沖洗球?qū)⑺槭瑳_出；尿道結(jié)石用尿道探子或膀胱鏡鏡鞘將結(jié)石推入膀胱后按膀胱結(jié)石處理。

1.2.6 上尿路上皮腫瘤 通過F7.5/9.5輸尿管硬鏡逆行進(jìn)入，若腫瘤位于腎盂內(nèi)，輸尿管硬鏡不能到達(dá)者，則置入輸尿管軟鏡，灌注一般采用蒸餾水，找到腫瘤后，插入鈥激光光纖，于腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤，一般切除范圍離腫瘤0.5～1.0cm，深度達(dá)外層肌層，如腫瘤較大，無法完成腔內(nèi)切除，則取活檢。

1.3 療效評價

1.3.1 尿路狹窄 下尿路狹窄隨訪6-12月，排尿暢通、尿線粗、射程遠(yuǎn)，3月內(nèi)無需尿道擴張視為治愈；上尿路狹窄取出雙J管后6月復(fù)查B超及靜脈腎盂造影，如輸尿管狹窄段消失、腎臟積水減輕、腰部癥狀緩解視為治愈。

1.3.2 血精 術(shù)后隨訪3月血精癥狀完全消失視為治愈。

1.3.3 前列腺增生 患者經(jīng)過治療后臨床癥狀全部消失，沒有后遺癥殘留視為治愈。

1.3.4 膀胱腫瘤 膀胱灌注每周1次至術(shù)后2月，每月1次，至1年，術(shù)后第1年，每3個月復(fù)查膀胱鏡，第2年，半年1次復(fù)查膀胱鏡，第3年起，每年復(fù)查膀胱鏡。復(fù)查5年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)視為治愈。

1.3.5 尿路結(jié)石 拔除雙J管后1個月，常規(guī)復(fù)查KUB顯示無明顯殘石或殘石直徑小于3mm，且無臨床癥狀視為治愈。

2 結(jié)果

135例尿路狹窄患者(上尿路33例，下尿路102例)中131例患者(上尿路31例，下尿路100例)手術(shù)成功，術(shù)后隨訪治愈120例。180例血精患者中178例手術(shù)成功，治愈172例。512例前列腺增生和膀胱腫瘤250例，全部手術(shù)成功，前列腺增生治愈434例，膀胱腫瘤治愈178例。2482例尿路結(jié)石患者(上尿路結(jié)石2421例，下尿路結(jié)石61例)中2476例患者(上尿路2415例，下尿路61例)手術(shù)成功，治愈2452例。21例上尿路上皮腫瘤患者中5例行鈥激光切除，16例行活檢。手術(shù)總成功率99.6%，總治愈率94.3%。

3 討論

本組尿路狹窄患者中2例上尿路狹窄鈥激光治療時發(fā)生輸尿管穿孔，中轉(zhuǎn)開放行輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)，2例下尿路狹窄狹窄段過長，中轉(zhuǎn)開放行狹窄段切除端端吻合術(shù)。術(shù)后隨訪15例狹窄復(fù)發(fā)，均再次行腔內(nèi)治療。尿路狹窄按部位可分為下尿路狹窄和上尿路狹窄，腔內(nèi)治療下尿路狹窄目前的方法較多，大致可分為尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道內(nèi)切開與尿道瘢痕電切除聯(lián)合術(shù)、等離子體雙極電切術(shù)、激光微創(chuàng)療法、懸浮離子刀電切術(shù)、超脈沖等離子汽化切割術(shù)等。腔內(nèi)治療上尿路狹窄的方法大致分為氣囊導(dǎo)管擴張法、輸尿管鏡硬性擴張法、輸尿管擴張導(dǎo)管擴張法、內(nèi)切開法、支架置入法等。鈥激光由于其良好的組織凝固、氣化、止血作用，熱損傷小，瘢痕形成少，術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，已成為目前常用的治療上尿路狹窄的治療手段之一[1]。

本組血精患者中2例因未進(jìn)入精囊暫停手術(shù)。術(shù)后隨訪3月8例患者再次出現(xiàn)血精。血精是泌尿男科門診常見的疾病之一，最為常見精囊前列腺非特異性炎癥[2]。經(jīng)直腸超聲、精囊MRI或CT均能全面了解精囊及其周圍結(jié)構(gòu)[3]。臨床上的血精癥常采用保守治療，如前列腺按摩、敏感抗生素治療等，但對嚴(yán)重或頑固性血精常常無效[4]，葉利洪等[2]經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)診治血精癥，采用F4.5-6.0輸尿管硬鏡行經(jīng)尿道精囊鏡檢、沖洗及藥物保留灌注，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道精囊鏡檢操作簡單，創(chuàng)傷小，可作為診治血精有效方法之一。

本組前列腺患者中21例發(fā)生尿道狹窄，11例發(fā)生暫時性尿失禁，10例發(fā)生膀胱頸攣縮，13例發(fā)生遲發(fā)性出血，23例發(fā)生排尿不暢。前列腺增生是老年男性常見病，目前治療前列腺增生的常用腔內(nèi)手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)、經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù)、前列腺支架、經(jīng)尿道微波治療、經(jīng)尿道細(xì)針射頻消融、激光腔內(nèi)前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)等。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道經(jīng)尿道鈥激光、綠激光、銩激光、紅激光前列腺切除術(shù)治療前列腺增生[5-6]，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍然是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。

本組膀胱腫瘤患者中術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)72例，原位復(fù)發(fā)16例，異位復(fù)發(fā)56例。72例復(fù)發(fā)患者中55例再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，無3次復(fù)發(fā)患者。膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤，目前表淺性膀胱癌(Superficial Bladder Cancer，SBC)的治療以腔內(nèi)手術(shù)為主，近年來，腔內(nèi)激光治療SBC越來越受到重視。國內(nèi)外多項研究表明其療效、復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相近[7- 9]。一項關(guān)于腔內(nèi)激光治療膀胱腫瘤療效與安全性的Meta分析認(rèn)為腔內(nèi)激光治療是安全、可行的，尤其適合伴有嚴(yán)重心肺功能異常的老年患者[9]。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)仍是治療SBC的金標(biāo)準(zhǔn)。

本組結(jié)石患者中，2例上尿路結(jié)石因輸尿管扭曲上鏡失敗，4例因輸尿管口水腫無法置入輸尿管鏡，上述6例患者均予置入輸尿管支架后行二次手術(shù)。30例患者拔除雙J管后一個月復(fù)查KUB提示殘留結(jié)石，行二次腔內(nèi)手術(shù)或體外碎石治療。泌尿系結(jié)石治療可分為藥物治療和外科治療兩方面。常用的外科治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡切開取石、開放手術(shù)等[10]。對于中下段輸尿管結(jié)石，可利用輸尿管硬鏡配合氣壓彈道、鈥激光等進(jìn)行碎石[11]，具有碎石成功率高、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。對于腎下盞結(jié)石，體外震波碎石效果往往不佳，而輸尿管軟鏡的侵入性小于經(jīng)皮腎鏡，靈活性大于體外震波碎石，近年來已成為治療腎下盞結(jié)石的有效方法，但其療效受到腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部之間夾角影響，尤其夾角小于30度時，其操作會變得困難[12]。對于輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石體積較小或腎盞無明顯積水時，因解剖特點預(yù)期體外震波碎石效果不佳的結(jié)石患者，應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，正越來越受到重視[13-14]。

上尿路上皮腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式是根治性腎輸尿管切除術(shù)。近年來隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，上尿路上皮腫瘤的診斷與治療有了革命性的變化，特別是為臨床上某些不適合行根治性腎輸尿管切除術(shù)的特殊患者提供了一種安全有效的治療方案[15]。對于上尿路上皮腫瘤，內(nèi)鏡下不僅可以取活檢，而且還可以通過腔內(nèi)技術(shù)治療早期上尿路上皮腫瘤。黃文杰等[16]報道10例內(nèi)鏡下鈥激光治療早期上尿路上皮腫瘤特殊病例，認(rèn)為對不適合行根治性腎輸尿管切除術(shù)的早期上尿路上皮腫瘤，內(nèi)鏡下鈥激光治療短期內(nèi)是安全有效的。

總之，經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)技術(shù)可高效處理大多數(shù)泌尿外科疾病，并且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為泌尿外科疾病首選的治療方法之一。隨著新醫(yī)療器械的不斷開發(fā)，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)尿道逆行腔內(nèi)技術(shù)必將達(dá)到一個新的高度。

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Transurethralretrogradesurgery:areportof3580casesandliteraturereview

YELihong，CHENYongliang，SHANGQingya，HEJiansong，QIANWeiliang，JIANGXiaoqiang，LIWangjian，LIFeng，MAQuan，LIDongzhang，LOUGuantao

(Shaoxing Hospital China Medical University，Zhejiang Shaoxing，312030)

葉利洪(1960-)，男，浙江紹興人，本科，主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系疾病腔內(nèi)微創(chuàng)治療

R699

A

1672-0024(2017)01-0038-04