， ，

近年由于多種原因?qū)е略徽J(rèn)為可控的病原體又卷土重來，而抗菌藥濫用和新治療藥物研發(fā)周期緩慢使一些感染無藥可用。為有效應(yīng)對傳染病帶來的挑戰(zhàn)，不僅需要臨床醫(yī)療護(hù)理，還需公民自身增強健康意識，具有防病和維持健康的能力。除了教育程度、年齡、地域、收入等因素外，健康素養(yǎng)也是影響公民理解健康信息并最終做出自身健康和護(hù)理的有效決定的關(guān)鍵因素。WHO認(rèn)為“健康素養(yǎng)”代表著認(rèn)知和社會技能，決定個體具有動機和能力去獲得、理解和利用信息，并通過這些途徑能夠維持和促進(jìn)健康。健康素養(yǎng)是一個從醫(yī)療環(huán)境中的綜合功能性技能演變而來的多維概念，不僅關(guān)注臨床醫(yī)療環(huán)境中人們的素養(yǎng)，而將素養(yǎng)擴展至更為寬泛而全面關(guān)注健康的視角[1]。

1 檢索結(jié)果與分析

目前國內(nèi)關(guān)于健康素養(yǎng)與傳染病關(guān)系的相關(guān)性研究極少。為了了解健康素養(yǎng)與肺結(jié)核、瘧疾和流感等傳染病，以及與預(yù)防接種和手部衛(wèi)生等傳染病相關(guān)的行為的關(guān)系，筆者于 2016年7月在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Excerpta Medica Database)、PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng)、護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫(Cumulative Index of Nursing &Alied Health Literature)中運用檢索詞“健康素養(yǎng)”分別匹配檢索詞“抗生素”“衣原體”“淋病”“菌血癥”“彎曲桿菌”“埃希氏桿菌屬”“梭菌”“霍亂”“登革熱”“賈地蟲屬”“細(xì)螺旋體病”“萊姆關(guān)節(jié)炎”“淋巴肉芽腫”“流行性腮腺炎”“沙門氏菌”“李斯特菌”“梅毒”“結(jié)核病”“破傷風(fēng)”“瘧疾”“流行性感冒”“骨髓灰質(zhì)炎”“風(fēng)疹”“流行性腮腺炎”“諾瓦克病毒”、“肝炎”“性傳播感染”“疫苗”(不包括艾滋病毒)等，檢索時間范圍：1999年1月-2016年1月，檢索策略為：((health AND literacy) AND (( antibiotic OR antimicrobial) OR bacteraemia OR (blood AND infection) OR brucellosis OR campylobacter OR chickenpox OR chlamydia OR Clostridium OR cholera OR dengue OR escherichia OR giardia OR gonorrhoea OR hepatitis OR herpes OR influenza OR leptospirosis OR listeria OR lymphogra nuloma OR malaria OR measles OR mumps OR norovirus OR pneumococc * OR polio OR rabies OR rubella OR salmonela OR (sexually AND transmitted AND infect*) OR syphillis OR tuberculosis OR tetanus OR vaccin*)).ti,ab

數(shù)據(jù)析取過程分為兩個階段進(jìn)行：通過閱讀題目和摘要以及通過全文進(jìn)行析取，從所有數(shù)據(jù)庫中獲得695條相關(guān)文獻(xiàn)，去重后得出450條相關(guān)文獻(xiàn)，篩選題目和摘要后有104條文獻(xiàn)適用于作出全文評價；通過分析文獻(xiàn)內(nèi)容，最終有20條文獻(xiàn)納入本次回顧的范圍中。

2 健康素養(yǎng)與抗生素使用

研究證實父母決策與兒童使用的抗生素息息相關(guān)。2009年，美國的研究人員運用兩種國際健康素養(yǎng)測評工具：最新關(guān)鍵指標(biāo)測量量表(Newest Vital Sign，NVS)和簡化版成人功能性健康素養(yǎng)測試量(the Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA)測量154名拉丁裔父母的健康素養(yǎng)，并以此明確父母的健康素養(yǎng)及其對子女上呼吸道感染護(hù)理了解程度的關(guān)系。研究結(jié)果表明，研究對象健康素養(yǎng)與其應(yīng)對上呼吸道感染正確使用抗生素的認(rèn)知相關(guān)，證明提高和增強父母的健康素養(yǎng)有益于改善兒童的健康護(hù)理。同時該研究還得出，在美國居住5年以上的居民獲得的抗生素知識分?jǐn)?shù)更高，即定期與衛(wèi)生服務(wù)提供者接觸可提高其自身的健康素養(yǎng)[2]。

Olives等人將前瞻性試驗研究聚焦于急診科病患，按照健康素養(yǎng)水平、依從門診抗生素療法和后續(xù)建議來區(qū)分研究參與者。研究人員利用NVS確定出23%的參與者的NVS分?jǐn)?shù)為0-1(健康素養(yǎng)有限)，46%的參與者獲得4-6分(有較高的健康素養(yǎng))。研究顯示，不同的NVS分?jǐn)?shù)參與者自報30天服藥情況并無顯著性差異，不同健康素養(yǎng)分?jǐn)?shù)的參與者72小時內(nèi)服藥情況存在顯著性差異[3]。

Sedhom等人選取曾感染格林-巴利綜合征并接受過治療的患者作個案分析，患者之所以能夠識別癥狀并迅速獲得緊急服務(wù)，均得益于通過實踐提高患者健康素養(yǎng)的teach-back患者教育，研究論述了健康素養(yǎng)和專注健康素養(yǎng)的臨床實踐對抗生素使用質(zhì)量的影響[4]。

3 健康素養(yǎng)與傳染病的預(yù)防接種

研究證實缺乏健康素養(yǎng)與疫苗接種率較低相關(guān)，并會導(dǎo)致疫苗接種過程中保存和注射風(fēng)險被高估。Lupattelli的研究通過互聯(lián)網(wǎng)招募了5 000多名來自歐洲和北美不同國家的孕婦，并收集其社會背景和臨床信息，以及使用健康素養(yǎng)測評工具的分值，研究孕婦懷孕期間健康素養(yǎng)與藥物的安全性和風(fēng)險感知力間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，研究對象對藥物(包括豬流感疫苗)的較高和較低風(fēng)險感知力都與健康素養(yǎng)較低相關(guān)[5]。

McNair McKenzie的研究展示了母親的教育和健康素養(yǎng)對孩子疫苗接種決定的影響。該研究應(yīng)用成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)測試量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM) 測評研究參與者的健康素養(yǎng)。結(jié)果證明，在對疫苗接種的安全性和作用的認(rèn)知中，健康素養(yǎng)和教育起著基礎(chǔ)性的作用，它們有助于通過適當(dāng)干預(yù)提高孩子的疫苗接種率[6]。

3.1 麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹

Wheelock的研究調(diào)查了瑞士青少年父母健康素養(yǎng)對描述青少年麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的混合疫苗接種方面的影響，此研究擴充了影響父母在孩子接種方面決策的有限證據(jù)[7]。

3.2 破傷風(fēng)

威斯康星州的研究人員對1 500余人進(jìn)行S-TOFHLA測評，并對測評分?jǐn)?shù)和自我預(yù)防措施(包括流感和破傷風(fēng)免疫)進(jìn)行匹配。結(jié)果顯示，功能性健康素養(yǎng)評分與破傷風(fēng)疫苗接種并不相關(guān)，但與流感免疫接種相關(guān)[8]。

3.3 流行性感冒

Stockwell等人設(shè)計在給人們發(fā)送短信提醒時，有些父母收到的短信中只有簡單的提醒信息，有的收到的短信中除了提醒信息之外還附加了有關(guān)流感疫苗接種的健康素養(yǎng)信息。在短信中附加有關(guān)預(yù)防接種健康素養(yǎng)信息的做法提高了紐約市兒童流感疫苗接種的完成率，從側(cè)面說明低成本的干預(yù)方式對不同文化層次的群體都能產(chǎn)生良好的效果[9]。

Bennett等人專注于研究健康素養(yǎng)對中老年人健康狀況自測以及采取預(yù)防性行為的影響，其研究樣本涉及2 600多名美國成年人，身體健康狀況較差的人群占30%，27%的人未接受過流感疫苗接種。研究者對可能存在的干擾因素進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平、種族差異以及教育程度高低等因素與是否愿意進(jìn)行流感疫苗接種相關(guān)[10]。

3.4 脊髓灰質(zhì)炎

Wilson研究了一組母親的健康素養(yǎng)與其使用接種疫苗有關(guān)健康信息能力之間的關(guān)系(以使用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗為例)，研究者采用REALM測評樣本的健康素養(yǎng)，結(jié)果表明具有較高健康素養(yǎng)的母親擁有脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種益處的更多知識[11]。

4 健康素養(yǎng)與性傳播疾病、結(jié)核病

在針對年輕女性群體有關(guān)性與生殖健康服務(wù)的性行為的研究中，Needham重點關(guān)注了有關(guān)性傳染病健康素養(yǎng)對信息理解的影響。研究表明，較低的健康素養(yǎng)與較低的書面信息理解力相關(guān)，具有較低健康素養(yǎng)的女性更不可能發(fā)生具有較高風(fēng)險的性行為[12]。

4.1 淋病

Fortenberry研究評估了健康素養(yǎng)與性傳播感染護(hù)理之間的關(guān)系，采用健康素養(yǎng)測評工具對美國幾個州的人群調(diào)查，以確立健康素養(yǎng)對于接受淋病檢查可能性的影響。自我效能、低齡化、健康素養(yǎng)測評分?jǐn)?shù)等因素與之前1年的淋病檢查相關(guān)，結(jié)果表明健康素養(yǎng)缺乏不只與感染傳染病有關(guān)，而且還會延誤臨床診斷、護(hù)理以及健康的促進(jìn)[13]。

4.2 病毒性肝炎

Chikkana針對美國慢性丙型肝炎病毒感染者的生活情況進(jìn)行了研究，以評估功能性健康素養(yǎng)和治療效果之間的關(guān)系。有46名參與者提供了人口統(tǒng)計信息并完成S-TOFHLA測評，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者服用抗病毒藥物，其中90%的患者具有較高的健康素養(yǎng)水平，然而研究中未能發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與丙型肝炎病毒治療效果之間的關(guān)系[14]。

Wilson等人的研究表明在牙買加孕婦的健康素養(yǎng)與其討論卡介苗和乙型肝炎病毒疫苗效益和安全性的能力相匹配，健康素養(yǎng)得分和與風(fēng)險及收益相關(guān)的充分討論相關(guān)?？ɡ娴难芯咳藛T設(shè)法通過教育干預(yù)增加低健康素養(yǎng)人群中百日破和肝炎疫苗接種率，該項研究通過彌補低文化人群低水平的健康素養(yǎng)，已成功提高了在最不可能接受疫苗接種的人群中的疫苗接種率[15]。

美國為解決感染者缺乏健康素養(yǎng)的問題提出兩個規(guī)劃：一個是電子病歷教育計劃，為被診斷為乙型肝炎病毒感染的美國懷孕婦女提供健康信息；另一個規(guī)劃開發(fā)YouTube頻道，結(jié)合健康素養(yǎng)與健康通信技術(shù)以促進(jìn)對公眾對乙型肝炎病毒感染的病理生理學(xué)的認(rèn)識。在受訪者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)受眾有關(guān)病毒性肝炎的相關(guān)知識有明顯的提高[16]。

4.3 結(jié)核病

文化素養(yǎng)已被確定為結(jié)核病管理與控制的“社會基礎(chǔ)設(shè)施”的關(guān)鍵要素之一。一些研究是以巴西和印度的缺乏教育與負(fù)面的肺結(jié)核流行特征相聯(lián)系。一項以拉丁美洲患者為研究對象的研究將健康素養(yǎng)作為“肺結(jié)核疾病知識”的同義詞，研究指出對于結(jié)核病感染方面健康素養(yǎng)水平的不足導(dǎo)致藥物治療減少[17]。

5 健康素養(yǎng)與傳染病相關(guān)性研究的特點

綜上所述，健康素養(yǎng)與不同傳染性疾病之間關(guān)系并不一致，公民健康素養(yǎng)作為重要社會決定因素會對傳染病相關(guān)的臨床診斷治療和防治水平產(chǎn)生影響。目前健康素養(yǎng)與傳染病相關(guān)性研究在內(nèi)容、分布、工具、層次等方面有以下特點。

5.1 研究內(nèi)容

盡管一些研究通過研究傳染病預(yù)防接種作為切入點研究傳染病與健康素養(yǎng)相關(guān)性，然而對于手部衛(wèi)生這樣的基本行為、結(jié)核病、感染性腹瀉、病毒性肝炎、瘧疾、雙重診斷(肺結(jié)核/艾滋病病毒、艾滋病病毒/慢性丙型肝炎病毒)等主要健康問題，以及所有相關(guān)的臨床、社會、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究異常缺乏。一些文獻(xiàn)聲稱專門研究健康素養(yǎng)，標(biāo)題也明確提到健康素養(yǎng)，但在討論“疾病知識”或者“關(guān)于疾病的教育”時并未使用工具對健康素養(yǎng)測評或構(gòu)建問卷。

5.2 研究地區(qū)分布、人群分布

目前健康素養(yǎng)與傳染病相關(guān)性研究多在歐洲、美國進(jìn)行或以其民眾為研究對象，而缺乏大量以低收入和中等收入國家民眾為研究對象的研究?？紤]到主要傳染病發(fā)病的地區(qū)分布，這種研究地區(qū)分布更不均衡。由于不同國家、地區(qū)之間的社會和經(jīng)濟發(fā)展差異導(dǎo)致了健康不平問題 ,產(chǎn)生出更多類別的細(xì)分群體。在對細(xì)分群體展開健康素養(yǎng)研究時, 群體類別仍需進(jìn)一步豐富[18]。目前傳染病相關(guān)研究涉及的群體主要包括青壯年和兒童、老人、孕婦等，而服刑人員以及療養(yǎng)院等特殊環(huán)境中的弱勢群體及其所處的環(huán)境因素經(jīng)常被忽視?？偟膩砜?，大部分健康素養(yǎng)研究并沒有考慮到社會、文化等因素對健康素養(yǎng)的影響，應(yīng)該鼓勵開展不同國家與地區(qū)、不同人群健康素養(yǎng)與各種傳染病的相關(guān)研究，并對健康素養(yǎng)的干預(yù)措施和更廣泛的社會經(jīng)濟文化等決定因素的影響進(jìn)行研究。

5.3 研究測評工具

美國、澳大利亞、英國等根據(jù)本國的語言、文化、醫(yī)療條件制定了諸多符合其公民自身的健康素養(yǎng)測評量表[19]。目前研究中應(yīng)用的信息素養(yǎng)測評工具NVS、S-TOFHLA、REALM等多為這些國家設(shè)計，而這些測評工具是否適合某些傳染性病更為肆虐的環(huán)境并在此類環(huán)境中有效并未被證實。目前對健康素養(yǎng)測評工具的開發(fā)是國際健康素養(yǎng)領(lǐng)域的主要研究熱點，在之前研究中所使用的測評工具的多樣性十分有限，應(yīng)鼓勵多樣性健康素養(yǎng)測評工具開發(fā)。在測評工具開發(fā)過程中，一方面要在保留國家和地區(qū)的自身特色的同時準(zhǔn)確地反映公眾健康素養(yǎng)水平，另一方面也盡可能與國際接軌，能夠滿足國際間公民健康素養(yǎng)比較研究的需要。

5.4 研究層次

目前研究多未考慮到健康素養(yǎng)支持有效的政治和社會行動的關(guān)鍵領(lǐng)域，如獲得新型丙肝抗病毒藥物會影響人們接受過分昂貴的有效治療。以前的健康素養(yǎng)相關(guān)研究更側(cè)重于健康素養(yǎng)的功能性層面，并沒有上升至批判性信息素養(yǎng)層面。批判性健康素養(yǎng)旨在改變公共政策以及社區(qū)行動等，支持有效的社會和政治行為，而不僅是個人行為。批判性健康素養(yǎng)定位在提高個體和社區(qū)的能力，從而在社會和經(jīng)濟等健康決定因素上行動[20]。當(dāng)前亟需研究使低文化水平的弱勢群體能夠從功能性健康素養(yǎng)提升至批判性健康素養(yǎng)的機制，使弱勢群體免受健康素養(yǎng)水平較低與傳染病高發(fā)的雙重?zé)_。