周盟森+張普+陳金家+景向

【摘 要】 目的 探討游離 趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的應(yīng)用和療效。方法 對2013年1月—2014年7月，收治20例手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損者，采用游離 趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)（實(shí)驗(yàn)組）和傳統(tǒng)手指指腹皮膚軟組織缺損利用手部帶蒂皮瓣修復(fù)病例（對照組）的對照研究，分析兩種不同術(shù)式對手指皮膚軟組織缺損修復(fù)情況，功能、感覺恢復(fù)及外觀影響，并觀察療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者手指移植皮瓣均成活，切口一期愈合，供區(qū)植皮成活良好。與對照組相比有明顯優(yōu)勢。術(shù)后隨訪3-12個(gè)月，手部整體外觀、功能恢復(fù)良好，皮瓣感覺部分恢復(fù)，外形飽滿，與原有手指外形極其相似，患者及其家屬滿意。供區(qū)切取后可直接縫合或植皮修復(fù)，對供足無明顯影響。結(jié)論 采用游離 趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損，可恢復(fù)手指外形、功能以及精細(xì)感覺，是一種理想的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的術(shù)式。且具有供區(qū)隱蔽，皮瓣可攜帶神經(jīng)，不需要二次手術(shù)整形，對病人簡化治療、功能恢復(fù)、外形美觀等具有較好的效果。

【關(guān)鍵詞】 趾腓側(cè)皮瓣 指腹軟組織缺損 顯微外科

【Abstract】 Objective to explore the application and efficacy of abdominal skin and soft tissue defect of finger free flap from fibular side of great toe. Methods ：from January 2013 to July 2014， a total of 20 cases of finger pulp skin and soft tissue defect were treated with free toe fibular flap （experimental group） and traditional finger pulp skin and soft tissue defect by hand pedicled flap to repair cases （control group） research group， analysis of two kinds of the soft tissue defect of finger skin repair， function， sensory recovery and appearance effect， and curative effect observation. Results ：the experimental group patients with finger transplantation flaps survived， incision healing， donor skin grafts survived well. Compared with the control group， there were obvious advantages. Postoperative follow up of 3-12 months， the overall appearance of the hand， functional recovery is good， the feeling of partial restoration of the skin flap， the appearance is full， and the original shape is very similar to the fingers， patients and their families are satisfied. After the removal of direct suture or skin graft donor site had no significant effect on the donor foot. Conclusion： the free toe fibular flap to repair finger skin and soft tissue defect， can restore the appearance and function of the thumb and fine feeling， in a hand free flap for repairing soft tissue defects of the ideal. And with the donor site， the skin flap can carry the nerve， do not need two plastic surgery， to simplify the treatment of patients， functional recovery， beautiful appearance， and has a good effect.

【Keywords】 fibular flap； finger pulp soft tissue defect； Microsurgery

手指指腹皮膚軟組織缺損是臨床常見的損傷， 常伴有肌腱和骨外露，修復(fù)方法有很多。如指動(dòng)脈島狀皮瓣、推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、大魚際皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣等，采用上述方法修復(fù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)少，但皮瓣供區(qū)在手指，且往往是暴露區(qū)，雖覆蓋了創(chuàng)面，但修復(fù)后外形、感覺及功能均不理想[1-7]。候春林教授[2]建議對手部軟組織缺損應(yīng)及時(shí)應(yīng)用各種類型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，既能保護(hù)手部活性組織、防止繼發(fā)性感染和出血，同時(shí)利于手部功能恢復(fù)和重建，降低致殘率和截指率，已達(dá)到最佳臨床療效。我們在顯微解剖基礎(chǔ)上，自2013年1月—2014年7月，采用 趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損20例，取得了滿意的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，男28例，女12例。年齡20～58歲，平均39歲。損傷部位均為手指，拇指15例，食指11例，中指4例，環(huán)指8例，小指2例。擠壓傷20例，切割傷9例，交通意外傷4例，熱壓傷7。創(chuàng)面范圍1.5 cm×1.0cm～4.0 cm x2.0 cm。隨機(jī)分為兩組，每組20例。急診修復(fù)28例，因創(chuàng)面污染較重，需二期修復(fù)12例。兩組在年齡，性別，缺損程度及部位基本相同。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

病例中有14例急診行清創(chuàng)皮瓣修復(fù)，6例由于創(chuàng)面污染較重，急診行清創(chuàng)后，敷料包扎，3～5天后再行清創(chuàng)皮瓣修復(fù)。采用臂叢神經(jīng)阻滯加硬膜外麻醉下，患者仰臥位，患肢平放于手術(shù)臺，上肢及下肢扎氣囊止血帶，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用四肢多普勒血流探測儀判斷第1跖背動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的走形情況，并用記號筆標(biāo)記。受區(qū)創(chuàng)面先徹底清除創(chuàng)面污染物及失活組織，擇期病例，切除貼骨瘢痕或干性壞死組織，消除鉤甲畸形，向周圍皮緣分離，切除明顯凹陷的皮膚并修整皮緣。修復(fù)損傷的肌腱、神經(jīng)、血管，骨折予以內(nèi)固定。仔細(xì)止血，游離分離出可供游離皮瓣吻合的指固有動(dòng)脈、指神經(jīng)及指背靜脈。再根據(jù)指腹缺損大小、形狀，選取不同供足設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣，皮瓣面積應(yīng)大于缺損面積0.5～1cm，皮瓣內(nèi)包含 趾腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈和神經(jīng)，紫藥水標(biāo)記。以第1跖背動(dòng)脈— 趾腓側(cè)跖底固有動(dòng)脈走形的體表投影為軸線，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá) 趾趾端，近端可達(dá)趾蹼處，兩側(cè)可達(dá) 趾趾背中線。按設(shè)計(jì)切開近端皮膚，注意保留進(jìn)入皮瓣內(nèi)的靜脈，切斷并結(jié)扎無關(guān)的血管分支；向近端解剖游離 趾腓側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，見血管、神經(jīng)進(jìn)入皮瓣后，切開皮瓣邊緣，于深筋膜下掀起。根據(jù)受區(qū)對血管長度的要求分離足夠長度的血管、神經(jīng)蒂備用。游離完畢后，松開止血帶；皮瓣足供血后，斷蒂移至受區(qū)，受區(qū)創(chuàng)面徹底止血后，予以簡單縫合固定，在10倍手術(shù)顯微鏡下，分別吻合血管、神經(jīng)[7]。對于血管吻合，采用第1跖背動(dòng)脈（或 趾腓側(cè)跖底動(dòng)脈）—指動(dòng)脈（或指總動(dòng)脈），第1跖背靜脈—指背靜脈（或掌背靜脈）對應(yīng)吻合的方法。對于神經(jīng)的處理，跖底神經(jīng)與指神經(jīng)行端端縫合[8]。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或移植全厚皮片覆蓋，加壓包扎。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝及抗血管痙攣治療；絕對臥床一周，給予烤燈局部保溫；嚴(yán)密觀察血運(yùn)，察覺血管危象及時(shí)果斷處理。

對照組依據(jù)缺損部位及創(chuàng)面大小行鄰指皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行島狀瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣及大魚際皮瓣、鄰指皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，并取前臂皮膚行供區(qū)植皮。肌腱缺損者，取掌長肌腱移植肌腱。

1.2.2 臨床觀察指標(biāo)

對本組患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察皮瓣外觀、供區(qū)外觀、手部血運(yùn)影響及皮瓣感覺。

2 結(jié)果

患者恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組。見表1

3 討論

3.1 選擇游離 趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的重要性

手部結(jié)構(gòu)精細(xì)且復(fù)雜，是人體功能發(fā)揮的重要組成部分。手部外傷后，經(jīng)常伴有骨外露，肌腱、血管、神經(jīng)外露或缺損，嚴(yán)重影響手部功能、外觀及感覺。并且此類患者年輕較輕，以青壯年居多，是家庭及社會的主要?jiǎng)趧?dòng)力，對愈后指體的功能及外形要求很高。傳統(tǒng)的方法雖然覆蓋了創(chuàng)面，保留了指體長度，但修復(fù)后指體的外形及功能均達(dá)不到或更接近原有指體擁有的組織結(jié)構(gòu)及功能效果，也不能滿足患者及其家屬的要求[7]。還需要二次手術(shù)，大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且延長了病程。因此，我們游離 趾腓側(cè)皮瓣選擇進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后患者對修復(fù)效果非常滿意。

3.2 游離 趾腓側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

趾腓側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣血管、神經(jīng)解剖較為恒定，位置表淺，較易切取，不需要深分離肌肉組織。（2） 拇趾腓側(cè)皮瓣與手指指腹組織結(jié)構(gòu)及外形質(zhì)地最為接近，修復(fù)術(shù)后手指外形適宜，皮下組織少，螺紋逼真，彈性良好，質(zhì)地耐磨，能夠恢復(fù)良好的感覺和精細(xì)功能，遠(yuǎn)期隨訪有汗液腹分泌，不需二次整形[8]。（3）血管外徑接近，血運(yùn)可靠，供區(qū)隱蔽，切取后可直接縫合或植皮修復(fù)，對供足無明顯影響?？梢淮问中g(shù)達(dá)到目的，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：需兩處麻醉，且切取范圍有限，不適宜合并近端缺損或過寬過大的創(chuàng)面，否則將對供足造成影響；供區(qū)植皮處皮下軟組織少不易成活[3]。

3.3 游離 趾腓側(cè)皮瓣手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)

足 趾腓側(cè)皮瓣皮膚質(zhì)地、外觀更接近正常手部掌側(cè)皮膚，特別適用于拇、手指指腹及指掌側(cè)軟組織缺損的修復(fù)。手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)成功的關(guān)鍵是皮瓣靜脈的解剖游離和血管的精細(xì)吻合。由于切取的皮瓣相對較小，切取時(shí)易偏離血管、神經(jīng)的軸線致手術(shù)失敗。①術(shù)前常規(guī)多普勒精確探測定位血管走向及分布范圍，制定合理的手術(shù)計(jì)劃。②不驅(qū)血上止血帶，可使淺靜脈充盈，較易顯露和切取。③皮瓣切取的面積大于缺損面積0.5～1.0cm。④應(yīng)先解剖出趾背靜脈，順趾背靜脈的分支向皮瓣追蹤解剖，再盡可能向近端解剖至需要長度，增加吻合口管徑。⑤受區(qū)選擇血管較粗的一側(cè)指動(dòng)脈，拇指選擇尺側(cè)或拇主要?jiǎng)用}，食指選尺側(cè)指動(dòng)脈，中環(huán)指選橈側(cè)指動(dòng)脈為宜。皮瓣血管蒂周圍要攜帶1～1.5cm筋膜組織，不能讓血管蒂過于裸露，且血管蒂不宜過長，通過指體皮下隧道易導(dǎo)致術(shù)后危象發(fā)生[3-8]。

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