李媛媛 劉霞 張樂(lè)其 譚城

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，南京 210029)

·真菌病治療·

中醫(yī)有關(guān)趾間型足癬的論述及苦礬浸足方經(jīng)驗(yàn)分享

李媛媛 劉霞 張樂(lè)其 譚城

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，南京 210029)

趾間型足癬常表現(xiàn)為足趾間皮膚浸漬糜爛、發(fā)白、瘙癢并伴有特殊臭味,治療多外用或口服抗真菌藥物，但常療效局限、易復(fù)發(fā)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，趾間型足癬發(fā)病過(guò)程中可能有3種狀態(tài)：真菌感染、細(xì)菌感染以及真菌細(xì)菌合并感染，因此單用抗真菌藥物往往療效欠佳。譚城教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬苦礬浸足方外洗治療趾間型足癬療效突出。該方由苦參、白礬、生大黃、土荊皮組成，并可臨證加減，具清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢之效，可達(dá)標(biāo)本兼治的目的，減少抗生素的濫用，且避免了口服抗真菌藥物引起的不良反應(yīng)。現(xiàn)筆者將趾間型足癬發(fā)病過(guò)程中的微生物變化情況進(jìn)行分析，并總結(jié)中醫(yī)對(duì)該病的論述、分享苦礬浸足方臨證經(jīng)驗(yàn)。

趾間型足癬;真菌感染;細(xì)菌感染;苦礬浸足方

趾間型足癬為皮膚科夏秋季節(jié)常見(jiàn)病，表現(xiàn)為足趾間皮膚脫皮、浸漬糜爛、發(fā)白、瘙癢且有特殊臭味，中醫(yī)病名為“臭田螺”[1]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“臭田螺，由胃經(jīng)濕熱下注而生。腳丫破爛，其患雖小，其癢搓之不能解，必搓之皮爛，津腥臭水覺(jué)痛時(shí)，其癢方止，次日仍癢，經(jīng)年不愈，極其纏綿。” 臨床治療趾間型足癬多外用或口服抗真菌藥，但常出現(xiàn)治療失敗或病情反復(fù)加重的情況。研究發(fā)現(xiàn)，趾間型足癬發(fā)病過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)多次病原菌的變化，導(dǎo)致臨床用藥困難、療效欠佳。譚城教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐，自擬苦礬浸足方外洗治療趾間型足癬，臨床療效肯定，亦避免了抗生素的濫用及其副作用。本文旨在分析趾間型足癬發(fā)病過(guò)程中的微生物變化情況及原因，總結(jié)中醫(yī)對(duì)該病的論述，并分享苦礬浸足方臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 足趾間感染致病菌分析

趾間型足癬雖為真菌感染引起，但臨床常遇抗真菌藥治療欠佳。為了解其原因，2016年10月～2017年5月期間，筆者對(duì)我院皮膚科門(mén)診28例足趾間感染患者皮損處真菌及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。其中，真菌感染10例，占35.7%；細(xì)菌感8例，占28.6% (8例中，銅綠假單胞菌感染3例、金黃色葡萄球菌感染3例、念珠菌感染2例)；真菌細(xì)菌合并感染10例，占35.7%。此次調(diào)查樣本量雖小，但在一定程度上說(shuō)明了足趾間感染的病原菌的復(fù)雜性。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，國(guó)外亦有學(xué)者進(jìn)行類(lèi)似的研究：Karaca對(duì)土耳其某地區(qū)84名足趾間感染患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性球菌感染占17.9%，銅綠假單胞菌感染占16.7%，皮膚癬菌、紅癬菌、金黃色葡萄球菌各11.9%，β-溶血性鏈球菌2.4%，變形桿菌1.2%；其中病原菌混合感染19例 (22.6%)[2]。另有Lestringant[3]對(duì)阿聯(lián)酋某地區(qū)45例趾蹼間感染的患者進(jìn)行皮損處細(xì)菌學(xué)和真菌學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，念珠菌屬57.7%、曲霉菌屬28.8%，銅綠假單胞菌26.7%，大腸桿菌24.4%，紅色毛癬菌僅占4.4%。綜上，足趾間感染的病原菌除真菌外，銅綠假單胞菌、革蘭陰性球菌等細(xì)菌亦占一定的比例，且均表現(xiàn)為足趾間皮膚浸漬糜爛、瘙癢、臭味等，臨床上很難鑒別、易引起誤診，用藥需謹(jǐn)慎[4]。

以上數(shù)據(jù)僅為橫斷面研究的結(jié)果，即某一特定時(shí)間對(duì)某一定范圍內(nèi)人群的流行病學(xué)調(diào)查，而不同微生物之間的縱向聯(lián)系及影響機(jī)制可能更為復(fù)雜。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)一例足趾間浸漬發(fā)白、瘙癢的老年患者，初診時(shí)真菌鏡檢為陽(yáng)性，予本院制劑“皮炎洗劑”及萘替芬酮康唑乳膏外用治療半個(gè)月，皮損未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且滲出加重，行2次真菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性，而細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌生長(zhǎng)；藥敏結(jié)果：對(duì)環(huán)丙沙星、洛美沙星敏感。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，此情況并非個(gè)例，而造成病原菌轉(zhuǎn)變的原因可能如下：①真菌對(duì)表皮黏附和侵入引起足真菌感染，當(dāng)真菌的芽管深入角質(zhì)細(xì)胞層的深部，分泌酶則會(huì)消化溶解入侵部位皮膚蛋白，破壞皮膚屏障功能，各種細(xì)菌即可侵入而繼發(fā)細(xì)菌感染。②某些革蘭陰性菌可產(chǎn)生抗真菌物質(zhì)[5]，因此當(dāng)真菌、細(xì)菌合并感染時(shí)，隨著革蘭陰性菌群增加，皮膚真菌的生長(zhǎng)顯著減少，又因局部不規(guī)則地使用抗生素打破了菌群的平衡，導(dǎo)致足真菌感染后期轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌感染。③當(dāng)細(xì)菌感染因大劑量抗生素的應(yīng)用而控制時(shí)，則無(wú)法抑制真菌生長(zhǎng)，又可出現(xiàn)皮膚癬菌、酵母菌等再感染，引起皮損加重。如銅綠假單胞菌趾蹼感染常開(kāi)始于表皮癬菌病，而銅綠假單胞菌又產(chǎn)生抗真菌劑抑制紅色毛癬菌等真菌的競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)，且疾病后期常繼發(fā)念珠菌感染[6]。此種真菌、細(xì)菌感染合并且相互轉(zhuǎn)換的情況，加大了臨床用藥的難度，且極易造成抗生素的濫用，導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)。

2 苦礬浸足方外用治療趾間型足癬臨床舉隅

臨床若要明確足趾間感染的病原菌并準(zhǔn)確用藥，需進(jìn)行真菌或細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，且為避免假陰性結(jié)果可能需要多次培養(yǎng)，此花費(fèi)較高讓患者難以接受，且確診周期長(zhǎng)又耽誤治療。因此，臨床多先外用高錳酸鉀、枯礬粉等減少滲出，再根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物。但當(dāng)敏感菌被殺滅，不敏感菌則會(huì)大量繁殖，病情難以控制。近年來(lái)耐藥菌的增多對(duì)抗生素濫用是一個(gè)警醒[7]。針對(duì)以上問(wèn)題，譚城自擬苦礬浸足方外洗治療趾間型足癬療效肯定、經(jīng)濟(jì)安全。筆者現(xiàn)通過(guò)驗(yàn)案舉隅闡述該方的應(yīng)用。

2.1 病案一

魏某，男，55歲。2016年8月24日初診。左足趾間糜爛、滲出、瘙癢2個(gè)月，加重伴疼痛1周。外用抗真菌藥物10 d無(wú)效。查體：左足2、3、4趾間皮膚浸漬發(fā)白糜爛、滲出、有酸臭味；局部紅腫疼痛，皮溫升高；無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱；舌紅、苔白，脈數(shù)。辨證為熱毒流注證。處方：苦參30 g，白礬6 g，生大黃15 g，土荊皮30 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草15 g，黃芩15 g，白鮮皮20 g，麩炒蒼術(shù)15 g。水煎外泡，每次20 min，2次/d，1劑/d。用5劑后，紅腫疼痛不顯、滲出明顯減輕。復(fù)用5劑后愈。隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:本病案辯證為熱毒流注證。局部紅腫疼痛明顯，治宜清熱拔毒、利濕排膿。方中苦參、白礬共為君藥，燥濕收斂、清解熱毒；黃芩、蒲公英、白花蛇舌草共為臣藥，清熱排膿、涼血解毒；生大黃、白鮮皮為佐藥，清熱解毒、殺蟲(chóng)止癢。蒼術(shù)燥濕健脾，常用于內(nèi)外濕氣引起的皮膚病[8]，與土荊皮共為使藥，殺蟲(chóng)祛風(fēng)止癢，且二者性溫，寒溫并用增強(qiáng)燥濕作用。該患者除糜爛滲出外，局部紅腫熱痛，為熱毒熾盛征象。方中苦參、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、大黃、白鮮皮均有清熱解毒殺蟲(chóng)的功效，可有效緩解紅腫熱痛；白礬、蒼術(shù)可燥濕收斂，改善局部滲出，則收效佳。

2.2 病案二

張某，女，43 歲。2016年9月15日初診。右足1、2趾間糜爛滲出伴瘙癢半個(gè)月。查體:右足1、2趾間界限清楚的浸漬糜爛、發(fā)白，滲出黃白色液體，有抓痕。舌紅、苔黃，脈滑。局部辨證為濕熱浸淫證。處方:苦參30 g，白礬6 g，生大黃15 g，土荊皮30 g，蛇床子20 g，白芷15 g，地膚子15 g，側(cè)柏葉30 g，威靈仙15 g。水煎外泡，每次20 min，2次/d，1劑/d。4 d后，滲出瘙癢減輕。續(xù)用上方，7 d后皮損基本消退，無(wú)瘙癢。隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。

按:本病案辨證為濕熱浸淫證。治宜清熱利濕、祛風(fēng)止癢。方中苦參、白礬共為君藥，清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢；蛇床子、白芷為臣藥，芳香化濕、祛風(fēng)止癢；生大黃、地膚子、側(cè)柏葉，三者共為佐藥，清熱涼血解毒、殺蟲(chóng)療瘡。土荊皮、威靈仙二者共為使藥，增強(qiáng)燥濕殺蟲(chóng)止癢作用。因該患者局部滲出黃白色液體且量多，為濕熱浸淫證。方中苦參、白礬、蛇床子、白芷、土荊皮、威靈仙均可燥濕，苦寒和辛溫合用，可增強(qiáng)燥濕力度；加上生大黃、地膚子、側(cè)柏葉，可清熱解毒殺蟲(chóng)。

病案一患者足趾間除糜爛滲出亦伴有紅腫熱痛，感染癥狀明顯，擬方側(cè)重于清熱解毒排膿，則在原方基礎(chǔ)上加用蒲公英、白花蛇舌草、黃芩、白鮮皮、麩炒蒼術(shù)增強(qiáng)清熱解毒功效。病案二患者主要表現(xiàn)為滲出、瘙癢，無(wú)紅腫熱痛，則感染癥狀不明顯，擬方側(cè)重于燥濕、止癢，無(wú)需太多清熱解毒之藥，則在原方基礎(chǔ)上加用側(cè)柏葉、威靈仙、地膚子、蛇床子、白芷增強(qiáng)燥濕止癢功效。

3 體會(huì)與總結(jié)

苦礬浸足方主要由苦參、白礬、生大黃、土荊皮組成，應(yīng)用時(shí)可隨證加減。苦參性苦、寒，可清解熱毒、燥化濕熱、殺蟲(chóng)止癢，為治濕熱所致皮膚病的常用藥，主治皮膚干燥生瘡、眉毛脫落、頭癬等；《滇南本草》曰：“涼血，解毒，疥癩，膿窠瘡毒。療皮膚瘙癢，血風(fēng)癬瘡，頑皮白屑……”。白礬為礦物明礬石經(jīng)加工提煉而成的結(jié)晶,味酸澀,性寒,有毒；其臨床應(yīng)用頗多，為中醫(yī)外治癬病經(jīng)典方劑“二礬湯”的主藥；《本草綱目》記載：“治諸血痛，脫肛，陰挺，瘡瘍，取其酸澀而收也；治痰飲，泄痢，崩、帶，風(fēng)眼，取其收而燥濕也；治喉痹癰疽，蛇蟲(chóng)傷螫，取其解毒也”。大黃性苦，寒，可瀉熱通、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，為中醫(yī)外科常用藥；《本草綱目》記載：“主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋瀝，實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語(yǔ)，黃疸，諸火瘡”。土荊皮性辛，溫；有毒，主治疥癬瘙癢。此四者為主藥，寒溫并用，可清熱解毒、殺蟲(chóng)止癢、燥濕收斂?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明苦參、大黃、土荊皮、蛇床子、白鮮皮、蒲公英等中草藥對(duì)細(xì)菌、真菌均具有抑制、殺滅作用[9-12]。諸藥合用達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，對(duì)真菌細(xì)菌相互摻雜、菌種繁多且病機(jī)復(fù)雜之趾間型足癬療效突出，可有效避免抗生素的濫用。但對(duì)于更深層次的臨床療效觀(guān)察，有待進(jìn)一步行隨機(jī)、對(duì)照、雙盲實(shí)驗(yàn)加以論證。

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ThediscussionoftineapedisofinterdigitalinChinesemedicineandthetreatmentexperienceofusingthe"KuFanfootbathprescription"

LI Yuan-yuan，LIU Xia，ZHANG Le-qi，TAN Cheng

(DepartmentofDermatology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChinesemedicine,Nanjing210029,China)

Tinea pedis of interdigital often expressed as the erosion,white,itching of skin between the toes,and accompanied by special smell.The treatment often use topical or oral antifungal drugs,but the effect is limitate.It was easy to relapse.Study of literature and clinical practice,as well as laboratory tests showed that there may be three states during the pathogenesis of the tinea pedis of interdigital:fungal infection,bacterial infection,and fungal bacterial infections.For this reason,antifungal agents are often ineffective.Professor Tancheng through years of clinical experience,use self-made "KuFan foot bath prescription" to treat tinea pedis of interdigital,and got outstanding effect.The prescription composited by bitter ginseng,alum,raw rhubarb,soil bark composition,and could add or subtract,not only reduced the symptoms,but also removed the etiology.In addition,the use of "KuFan foot bath prescription" could greatly reduce the abuse of antibiotics,and avoid the adverse reactions.The author want to analysis microbial changes in the process of tinea pedis of interdigital,and summed up the theory of traditional Chinese medicine about the disease,moreover sharing the use experience of "KuFan foot bath prescription".

stinky snail;fungal infection;bacterial infections;KuFan foot bath prescription

[Chin J Mycol，2017，12(5):298-300]

R 756.3

A

1673-3827(2017)12-0298-03

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81173400)

李媛媛，女 (漢族)，碩士研究生在讀.E-mail:liyuanyuan971030@163.com

譚城,E-mail:chengtan@vip.sina.com

2017-05-22

[本文編輯] 施 慧