劉炫麟，劉思伽

(1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系，北京 100069，liuxuanlin2013@sina.com；2 中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院，北京 100088)

遠(yuǎn)程醫(yī)療及其法律規(guī)制研究*

劉炫麟1，劉思伽2

(1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系，北京 100069，liuxuanlin2013@sina.com；2 中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院，北京 100088)

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，基層或邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)人力資源匱乏，具有開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的深刻內(nèi)在需求。由于立法與政策的滯后，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)的保護(hù)等提出了諸多法律與倫理上的挑戰(zhàn)。在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，需要仔細(xì)區(qū)辨其是健康咨詢行為還是診斷治療行為，以利于厘清邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相互之間的法律關(guān)系，這將是法律責(zé)任承擔(dān)的基礎(chǔ)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療；法律與倫理；醫(yī)患關(guān)系；責(zé)任認(rèn)定

我國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)人力資源主要集中在城市大醫(yī)院、名醫(yī)院，基層或邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源普遍匱乏，技術(shù)力量相對(duì)薄弱。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一項(xiàng)新興技術(shù)，可以在很大程度上突破時(shí)空的限制，為患者提供方便快捷、經(jīng)濟(jì)高效的醫(yī)療服務(wù)，因而受到國(guó)家和社會(huì)公眾的廣泛關(guān)注。本文對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念、發(fā)展現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn)、法律關(guān)系及責(zé)任承擔(dān)作了較為系統(tǒng)的探討，以期厘清當(dāng)前存在的一部分認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，并為相關(guān)部門(mén)提供立法參考與決策論證。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療及其發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念

遠(yuǎn)程醫(yī)療是當(dāng)今世界上發(fā)展十分迅速的高新技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域之一，目前已在全球衛(wèi)生行業(yè)得到了廣泛的重視和應(yīng)用，并逐漸成為一種為政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和患者及家屬普遍接受的新型醫(yī)療服務(wù)模式[1]。但是何謂遠(yuǎn)程醫(yī)療，國(guó)內(nèi)外似乎尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

1.1.1 國(guó)外對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念界定。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通信技術(shù)，進(jìn)行包括診斷、治療及咨詢等醫(yī)療照護(hù)行為以及衛(wèi)生教育與醫(yī)療信息的傳遞。歐盟委員會(huì)(European Commission, EC)認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指無(wú)論病人或相關(guān)信息位于何處，均能快速訪問(wèn)和共享遠(yuǎn)程醫(yī)療知識(shí)[2]。歐洲遠(yuǎn)程健康信息協(xié)會(huì)(European Health Telematics Association, EHTEL)認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以擴(kuò)展高質(zhì)量醫(yī)療健康服務(wù)的獲得渠道，從而避免在患者所在地點(diǎn)發(fā)生所需醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家的短缺[3]。美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)(American Telemedicine Association, ATA)認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)電子通信手段，在不同地點(diǎn)之間交換患者的醫(yī)療信息，來(lái)改善患者臨床健康狀態(tài)。遠(yuǎn)程醫(yī)療包括使用各種應(yīng)用程序、雙向視頻、電子郵件、智能手機(jī)、無(wú)線工具和其他形式的通信技術(shù)提供的服務(wù)。歐洲學(xué)者R.Istepanian 認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)遠(yuǎn)程通信方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離的監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的共享[4]。美國(guó)部分學(xué)者則傾向于將遠(yuǎn)程醫(yī)療界定為一個(gè)平臺(tái)，它通過(guò)通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)為特定人群提供醫(yī)學(xué)服務(wù)。這一系統(tǒng)包括遠(yuǎn)程診斷、信息服務(wù)、遠(yuǎn)程教育，進(jìn)行遠(yuǎn)距離視頻、音頻信息傳輸、存儲(chǔ)以及顯示[5]。

1.1.2 我國(guó)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念界定。

1999年1月4日，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔1999〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診做出界定，即遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)、通信技術(shù)進(jìn)行異地醫(yī)療咨詢活動(dòng)，屬于醫(yī)療行為，必須在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。2014年8月21日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，其認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu))邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu))，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像(含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等)診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目。2015年7月15日，貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)lt;貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管理辦法(試行)gt;等文件的通知》(黔衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2015〕45號(hào))，其中《貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管理辦法(試行)》第3條明確規(guī)定，“本辦法所稱(chēng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，是指一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為邀請(qǐng)方診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)?！?/p>

國(guó)內(nèi)理論界和實(shí)務(wù)界亦常以上述《通知》和《意見(jiàn)》為參考藍(lán)本對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行概念界定。從國(guó)內(nèi)外組織或?qū)W者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念界定考察，我國(guó)《意見(jiàn)》對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念界定外延更為寬泛，內(nèi)容更加全面，本文采納這一界定。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)有關(guān)學(xué)者的研究，最早的遠(yuǎn)程醫(yī)療始于20世紀(jì)30年代通過(guò)無(wú)線電臺(tái)為遠(yuǎn)航船舶上的海員及乘客提供應(yīng)急醫(yī)療咨詢服務(wù)。綜而觀之，國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展大致經(jīng)歷了4個(gè)階段，即初始階段、交流階段、革新階段和熱潮階段。初始階段利用遠(yuǎn)程通信手段進(jìn)行基于遠(yuǎn)程放射學(xué)、遠(yuǎn)程聽(tīng)診、遠(yuǎn)程語(yǔ)言學(xué)習(xí)、精神和皮膚狀況分析等方面的診治。交流階段以醫(yī)務(wù)工作間通過(guò)遠(yuǎn)程通信方式交換信息和交流經(jīng)驗(yàn)為主。20世紀(jì)70年代中后期進(jìn)入革新階段，一些發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始立項(xiàng)研究遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)作模式及可行性。20世紀(jì)90年代初進(jìn)入熱潮階段，在此蓬勃發(fā)展的形勢(shì)下，一批專(zhuān)門(mén)刊載遠(yuǎn)程醫(yī)療的學(xué)術(shù)刊物應(yīng)運(yùn)而生[6]。

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展相對(duì)較晚，大致經(jīng)歷了兩個(gè)階段。第一階段是早期遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診。1988年，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院通過(guò)衛(wèi)星與德國(guó)醫(yī)院舉行了電話會(huì)議，對(duì)神經(jīng)外科病例進(jìn)行討論。1994年，上海醫(yī)學(xué)院通過(guò)電話實(shí)現(xiàn)上海華山醫(yī)院和上海交通大學(xué)之間的遠(yuǎn)程會(huì)診[7]。第二階段是依托于“互聯(lián)網(wǎng)”的發(fā)展和“醫(yī)聯(lián)體”的形式開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2010年以來(lái)，中央財(cái)政投入8428萬(wàn)元，支持22個(gè)中西部省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)建立了基層遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，并安排12所原衛(wèi)生部部屬(管)醫(yī)院與12個(gè)西部省份建立高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，共納入12所原部屬(管)醫(yī)院、98所三級(jí)醫(yī)院、3所二級(jí)醫(yī)院和726所縣級(jí)醫(yī)院，有力推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)2057所。2015年12月，在我國(guó)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開(kāi)出首張電子處方，已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)賦予遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生的處方權(quán)[8]。不過(guò)，就整體而言，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療仍處于初級(jí)階段，并在發(fā)展中對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)事立法提出諸多挑戰(zhàn)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展中的挑戰(zhàn)

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)

《通知》《意見(jiàn)》均明文強(qiáng)調(diào)，遠(yuǎn)程醫(yī)療須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，這就涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入問(wèn)題。《通知》中規(guī)定：“具有副高職稱(chēng)以上的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員方可利用遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)提供咨詢服務(wù)?！迸c之不同的是，《意見(jiàn)》將遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)師準(zhǔn)入的具體條件交由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)決定，其規(guī)定：“邀請(qǐng)方需要與受邀方通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展個(gè)案病例討論的，需向受邀方提出邀請(qǐng)，邀請(qǐng)至少應(yīng)當(dāng)包括邀請(qǐng)事由、目的、時(shí)間安排，患者相關(guān)病歷摘要及擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)和技術(shù)職務(wù)任職資格等。受邀方接到遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)后，要及時(shí)作出是否接受邀請(qǐng)的決定。接受邀請(qǐng)的，須告知邀請(qǐng)方，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作；不接受邀請(qǐng)的，及時(shí)告知邀請(qǐng)方并說(shuō)明理由。受邀方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地安排具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員，按照相關(guān)法律、法規(guī)和診療規(guī)范的要求，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)將診療意見(jiàn)告知邀請(qǐng)方，并出具由相關(guān)醫(yī)師簽名的診療意見(jiàn)報(bào)告。”

國(guó)外的立法經(jīng)驗(yàn)表明，美國(guó)和日本的遠(yuǎn)程醫(yī)療立法未對(duì)醫(yī)師準(zhǔn)入做出有別于傳統(tǒng)醫(yī)療醫(yī)師準(zhǔn)入的規(guī)定，不過(guò)加拿大魁北克省要求提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員需要在魁北克省執(zhí)業(yè)并受過(guò)相關(guān)方面的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，并通過(guò)《尊重衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)服務(wù)和其他法律條款法案》(Act respecting health services and social services and other legislative provisions, HSSS)予以調(diào)整和規(guī)制。南非要求提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師不僅需要具備醫(yī)療資質(zhì)上許可認(rèn)證，而且還要求獲得相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)資格認(rèn)證。

前文已述，我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療正處于初級(jí)階段，從保證醫(yī)療質(zhì)量和維護(hù)患者權(quán)益的角度考慮，除了對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)進(jìn)行必要的限定之外，重點(diǎn)亦應(yīng)考慮醫(yī)師在信息技術(shù)能力方面的考核，其準(zhǔn)入條件應(yīng)當(dāng)不低于傳統(tǒng)醫(yī)療中同類(lèi)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條第1款明文規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度。”該法第14條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！?017年4月1日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》開(kāi)始生效，其中第8條規(guī)定：“醫(yī)師取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》后，應(yīng)當(dāng)按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)?！钡?7條第1款規(guī)定：“醫(yī)師跨執(zhí)業(yè)地點(diǎn)增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)。”那么，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師是否需要在邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地注冊(cè)？邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師又是否需要在患者所在地進(jìn)行注冊(cè)？如果沒(méi)有注冊(cè)而提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，是否會(huì)因違反行政法上的相關(guān)規(guī)定而涉嫌非法行醫(yī)？對(duì)此，《通知》和《意見(jiàn)》兩個(gè)政策性文件均未涉及。

在美國(guó)，醫(yī)師準(zhǔn)入制度需經(jīng)過(guò)兩個(gè)層次考核：一是全美統(tǒng)一的醫(yī)師資格考試；二是通過(guò)考試后可依據(jù)自己意愿參加各州層面的執(zhí)照考試[9]。1996年，美國(guó)各州醫(yī)療委員會(huì)推選代表組成的醫(yī)療委員會(huì)制定了《跨州醫(yī)療實(shí)踐示范法》。該法指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療使得醫(yī)療服務(wù)可以跨越廣闊地域付諸實(shí)施，但醫(yī)師的醫(yī)療行為施用于他州患者時(shí)，如果患者所接受的醫(yī)療行為不受患者所在州的執(zhí)業(yè)限制或者行政監(jiān)管，將不能實(shí)現(xiàn)對(duì)公民權(quán)益的有效保護(hù)。從保護(hù)患者權(quán)益和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平角度出發(fā)，當(dāng)醫(yī)師通過(guò)電信或設(shè)備傳輸數(shù)據(jù)實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或其他遠(yuǎn)程醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)受到患者所在地醫(yī)療委員會(huì)監(jiān)管，如此才能使得患者可以同等享受到其所處地的各項(xiàng)醫(yī)療資源和同等的醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)。佛羅里達(dá)州和亞利桑那州的立法更為嚴(yán)格，他們要求提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，必須同時(shí)具備醫(yī)師所在州和患者所在州的行醫(yī)執(zhí)照?？八_斯州最為嚴(yán)格，其遠(yuǎn)程醫(yī)療法規(guī)定，不允許外州醫(yī)師在本州提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

由此可見(jiàn)，我國(guó)有必要在未來(lái)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)化考慮，以保證遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者安全。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療與患者權(quán)益保護(hù)

2.3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療與患者知情同意權(quán)的保護(hù)。

知情同意原則(the Doctrine of Informed Consent)源于紐倫堡原則[10]，現(xiàn)已為大部分國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生立法所采納，我國(guó)亦不例外。《通知》規(guī)定：“醫(yī)療單位根據(jù)病情需要提出遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診申請(qǐng)前須向患者或其親屬解釋遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的目的，并征得病人及其親屬的同意。會(huì)診后應(yīng)將會(huì)診結(jié)果記入病程記錄，并向患者或其親屬通報(bào)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診結(jié)果?！薄兑庖?jiàn)》則規(guī)定：“邀請(qǐng)方應(yīng)當(dāng)向患者充分告知并征得其書(shū)面同意，不宜向患者說(shuō)明的，須征得其監(jiān)護(hù)人或者近親屬書(shū)面同意?！?/p>

美國(guó)的一部分州為了加強(qiáng)對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)，通過(guò)立法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者，并征得其同意，同時(shí)記錄和保護(hù)患者的病歷資料。歐盟各國(guó)認(rèn)為，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)師和患者的身份識(shí)別至關(guān)重要，其是解決賠償及其他(法律)責(zé)任的基礎(chǔ)。不過(guò)，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，由于其改變了醫(yī)患之間傳統(tǒng)的“面對(duì)面”式的診療模式，不同醫(yī)師的非連續(xù)性的片斷的醫(yī)療必然對(duì)醫(yī)患信任的建立產(chǎn)生一定的影響。更為重要的是，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐中常會(huì)發(fā)生會(huì)診信息不全面(如邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺漏了一些他們自認(rèn)為并不重要的信息)、邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診療意見(jiàn)理解有偏差等情形，患者知情同意權(quán)亦常常無(wú)法得到有效的保障。

2.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療與患者隱私權(quán)的保護(hù)。

1890年，美國(guó)的兩位法學(xué)家布蘭蒂斯(Louis D.Brandeis)和沃倫(Samuel D.Warren)在哈佛大學(xué)《法學(xué)評(píng)論》上發(fā)表了一篇題為《隱私權(quán)》的文章，并在該文中使用了“隱私權(quán)”一詞，被學(xué)界公認(rèn)為隱私權(quán)概念的首次出現(xiàn)。一般而言，隱私權(quán)是指自然人享有的私人生活安寧與私人生活信息依法受到保護(hù)，不受他人侵?jǐn)_、知悉、使用、揭露和公開(kāi)的權(quán)利。時(shí)至現(xiàn)代社會(huì)，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員尊重和保護(hù)患者的隱私已經(jīng)成為世界通例[11]。

我國(guó)《傳染病防治法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》《侵權(quán)責(zé)任法》《民法總則》《護(hù)士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)均對(duì)保護(hù)患者隱私權(quán)做出明確的規(guī)定。這就意味著，患者隱私必須在遠(yuǎn)程醫(yī)療所涉所有時(shí)間及空間范圍內(nèi)受到保護(hù)，包括患者所在的場(chǎng)所、應(yīng)邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所以及任何涉及數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐緩?。在遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的任何位置，非事先同意的診療場(chǎng)所，不能查看患者數(shù)據(jù)。值得注意的是，在采用電子病歷的情況下，知情主體的多樣化和復(fù)雜化增加了患者隱私侵權(quán)主體的多樣化和監(jiān)管的難度[12]。相關(guān)醫(yī)療實(shí)踐和社會(huì)調(diào)研表明，患者隱私權(quán)的侵害仍屬亟待解決的問(wèn)題之一[13]。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療中的法律關(guān)系與責(zé)任認(rèn)定

在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，有時(shí)只有一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，這種情形相對(duì)簡(jiǎn)單，與現(xiàn)實(shí)“面對(duì)面”診療所形成的法律關(guān)系與責(zé)任認(rèn)定基本一致，只是發(fā)生環(huán)境較為特殊而已。當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療中存在兩方醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，就會(huì)形成會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療和共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程醫(yī)療兩種形態(tài)，但在醫(yī)療實(shí)踐中，以會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療為常態(tài)，共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程醫(yī)療主要適用于邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在緊密型關(guān)系(如醫(yī)共體而非一般的醫(yī)聯(lián)體)或特別協(xié)議的情形。

3.1 邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間的法律關(guān)系與責(zé)任認(rèn)定

無(wú)論是會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療，還是共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程醫(yī)療，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間均構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。如果患者在邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到損害，患者一方可以按照最高人民法院于2011年2月28日修正的《民事案件案由規(guī)定》在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛兩個(gè)訴由中擇一行使。這是因?yàn)?，根?jù)我國(guó)《合同法》第122條明文規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！辈贿^(guò)，在司法實(shí)踐中，受害人多以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為訴由進(jìn)行權(quán)利救濟(jì)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員需要按照我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律的相關(guān)規(guī)定履行義務(wù)，比如保護(hù)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)等，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.2 受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間的法律關(guān)系與責(zé)任認(rèn)定

在會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療中，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)病例資料給出診療建議和意見(jiàn)，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采納以及在多大程度上采納受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和建議，尚處于不確定之中，即最終決定權(quán)在邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間不存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即不構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。

在共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程醫(yī)療中，由于受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在緊密型關(guān)系(如醫(yī)共體)或者特別協(xié)議，因此對(duì)患者的診療行為通常由受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同作出，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時(shí)將構(gòu)成實(shí)質(zhì)上的“指示”關(guān)系，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不得拒絕執(zhí)行。在此情形下，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。如果患者在此過(guò)程中受到醫(yī)療損害，受邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)將構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定需承擔(dān)連帶責(zé)任。如果受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了法律法規(guī)及診療規(guī)范，除民事責(zé)任外，還需承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

3.3 邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的法律關(guān)系與責(zé)任認(rèn)定

按照《通知》的相關(guān)規(guī)定，會(huì)診醫(yī)師與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師之間的關(guān)系屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)的咨詢關(guān)系。這種性質(zhì)界定存在一定的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，受聘于具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其所從事的診療行為均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示下進(jìn)行，屬于職務(wù)行為，在對(duì)外事務(wù)上不具有獨(dú)立的人格。換言之，在會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療中，表面上是會(huì)診醫(yī)師與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師之間的互動(dòng)，但實(shí)質(zhì)上卻是邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)，反映的是兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。因此，將邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律關(guān)系定性為醫(yī)學(xué)知識(shí)的咨詢關(guān)系，并不能反映出二者之間實(shí)質(zhì)上的法律關(guān)系。

結(jié)合我國(guó)的遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)踐，筆者認(rèn)為應(yīng)將邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為委托關(guān)系，既可以有償，也可以無(wú)償，但一般是有償?shù)模徊贿^(guò)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)與物價(jià)部門(mén)共同制定的，不適用于“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”條件下的自由協(xié)商機(jī)制。在共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程醫(yī)療中，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)可被視為同一體，共同為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在會(huì)診型遠(yuǎn)程醫(yī)療中，如果患者受到損害，患者只能向邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，即便是受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，也不能直接向其索賠，而應(yīng)由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行索賠，然后再按照雙方訂立的協(xié)議或過(guò)錯(cuò)大小比例進(jìn)行處理。在共同醫(yī)療型遠(yuǎn)程會(huì)診中，如果患者受到損害，其可以要求邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于共同侵權(quán)承擔(dān)連帶責(zé)任。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)之所以大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，一是順應(yīng)了國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)和回應(yīng)了時(shí)代特征；二是有著自身深刻的現(xiàn)實(shí)背景，并將其作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、建立分級(jí)診療制度的重要手段，以此緩解我國(guó)(尤其是基層或邊遠(yuǎn)地區(qū))人民群眾“看病難、看病貴”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。但是遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一項(xiàng)重大的服務(wù)體系，尚有許多問(wèn)題沒(méi)有得到解決，比如說(shuō)遠(yuǎn)程醫(yī)療的立法不健全問(wèn)題，因技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一難以實(shí)現(xiàn)交互式聯(lián)網(wǎng)的問(wèn)題，PPP模式能否適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域以緩解當(dāng)前資金不足的問(wèn)題，遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)保部門(mén)的有效銜接問(wèn)題等。這些問(wèn)題的存在，在很大程度上制約了我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，迫切需要通過(guò)立法、政策等多種舉措齊抓共管，通過(guò)社會(huì)各方面的共同努力，才能促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康有序發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的公平、公正與可及。

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2017-09-27〕

〔修回日期2017-10-18〕

〔編 輯 曹歡歡〕

ResearchonTelemedicineandItsLegalRegulation

LIUXuanlin1,LIUSijia2

(1HealthLawDepartmentofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100069,China,E-mail:liuxuanlin2013@sina.com;2LawschoolofChinaUniversityofPoliticalScienceandLaw,Beijing,100088,China)

At present, domestic and foreign have not yet formed a unified understanding of telemedicine. The distribution of medical resources in our country is not balanced, the grassroots or remote areas are lack of medical resources, especially high quality human resources，thus our country has the inner demand of developing on telemedicine. Due to the lagging of legislation and policy, telemedicine puts forward many legal and ethical challenges on the practicing qualification of physicians, the practicing registration of physicians, the protection of the rights of patients’ informed consent and privacy, and so on. We should carefully distinguish the behavior of health counseling or diagnoses amp; treatment in telemedicine, in order to clarify the legal relationships among of the invitational medical institution, invitee medical institution, and patient, it will be the basis of bearing of legal liability.

Telemedicine;Law and Ethics;Doctor-patient Relationship;Confirmation of Responsibility

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開(kāi)放性課題一般項(xiàng)目(2016JD06)；北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(14FXCO28)

R-052

A

1001-8565(2017)11-1317-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.01