夏夢(mèng)迪 謝席勝(通訊作者)

637000川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院(南充市中心醫(yī)院)腎內(nèi)科1 610500成都醫(yī)學(xué)院2

老年透析患者共病狀態(tài)的臨床評(píng)估與管理策略1例

夏夢(mèng)迪1謝席勝(通訊作者)2

637000川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院(南充市中心醫(yī)院)腎內(nèi)科1610500成都醫(yī)學(xué)院2

老年透析患者多病共存十分常見。規(guī)范化管理老年透析患者，綜合考慮多病共存狀態(tài)，給予精準(zhǔn)用藥能夠提高患者的生存率。本研究通過分析1例多病共存的老年透析患者的用藥及管理，探討老年透析患者共病狀態(tài)的臨床評(píng)估和管理策略。

共病狀態(tài)；老年醫(yī)學(xué)；透析

共病狀態(tài)指≥2種慢性疾病共同存在于同一個(gè)體，這些狀況之間可以相互影響，尤其在老年人中更為常見。此種狀態(tài)更需要多因素的綜合評(píng)估，再給出治療方案，實(shí)現(xiàn)真正意義上的精準(zhǔn)藥物治療[1]。終末期腎病(ESRD)作為一類嚴(yán)重威脅人類生命和健康的慢性疾病，患者合并疾病多，且老年ESRD透析患者身體狀態(tài)較差、并發(fā)癥較多、死亡率高。如何規(guī)范化管理老年透析患者，綜合考慮多病共存狀態(tài)的精準(zhǔn)用藥，顯得尤為重要?，F(xiàn)報(bào)告1例多病共存的老年透析患者的用藥及管理。

病歷資料

患者，男，73歲，患慢性腎功能不全(尿毒癥期)，進(jìn)行維持性血液透析1+年，并發(fā)腎性貧血、腎性高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。有高血壓病史30+年，最高血壓達(dá)230/120mmHg，平時(shí)自服藥物控制血壓(具體不詳)；糖尿病病史15+年，使用“諾和銳30R”控制血糖，空腹血糖控制在9 mmol/L左右；既往心肌梗死病史?；颊呱砀?68 cm，體重66 kg，每天正常飲食，少量飲水(約100 mL/d)，透析間期偶感夜間呼吸困難，不能平臥，反復(fù)雙下肢水腫，小便量極少、大便干燥，約4 d 1次，體重間斷增加，透析后下降。

主要查體：意識(shí)清楚，慢性病容，貧血貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，回答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、無出血、無瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約0.3 cm，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇無紫紺，伸舌居中，舌濕潤(rùn)，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，胸廓對(duì)稱、無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率83次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，脊柱、四肢無畸形，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

主要輔助檢查：血白細(xì)胞7.17×109/L，中性粒細(xì)胞5.65×109/L，紅細(xì)胞3.51×1012/L，血紅蛋白97 g/L，紅細(xì)胞壓積29.6%，血小板110×109/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 U/L，總蛋白71.2 g/L，白蛋白37.6 g/L；堿性磷酸酶81 U/L；隨機(jī)血糖7.55 mmol/L，尿酸391 μmol/L，胱抑素C 6.8 mg/L，二氧化碳結(jié)合力23.0 mmol/L；同型半胱氨酸29.2 μ mol/L；鉀 3.75 mmol/L，鈣 1.98 mmol/L，磷1.95 mmol/L；總膽固醇3.32 mmol/L，甘油三酯1.78 mmol/L；甲狀旁腺激素276.6 pg/mL；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度13%，鐵蛋白58.92 μg/L?？偺腔t蛋白7.8%，糖化血紅蛋白6.6%；既往冠脈造影示左冠開口及左主干未見狹窄病變，左主干鈣化，前降支全程重度狹窄病變，回旋支全程重度狹窄，右冠全程重度狹窄。胸片提示心臟輕度增大。心電圖示竇性心律，左室異常ST-T改變；彩超示左心增大，左室壁增厚，升主動(dòng)脈增寬，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張順應(yīng)性降低，雙腎超聲所見符合慢性腎損害圖像，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，肝、膽道、胰、脾未見明顯異常。

目前診斷：①慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、腎性高血壓、腎性貧血代謝性酸中毒、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、高磷血癥；②2型糖尿病、糖尿病性腎病(5期)；③高血壓病3級(jí)(很高危組)、高血壓性心臟病、心臟擴(kuò)大、慢性心功能不全、心功能Ⅲ級(jí)；④冠心病(前降支、回旋支、右冠全程重度狹窄病變)、心肌梗死后；⑤慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)；⑥高脂血癥；⑦高同型半胱氨酸血癥；⑧便秘；⑨失眠。

治療方案分析：該患者系尿毒癥，行維持性血液透析，有冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等合并癥，存在腎性貧血、腎性高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)等并發(fā)癥，并有便秘、睡眠障礙等老年問題。參考NICE指南[2]，該患者存在多種慢性疾病，符合共病狀態(tài)，同時(shí)服用多種治療藥物，可從共病管理方案中獲益。根據(jù)指南對(duì)多種合并癥的管理建議：①患者個(gè)體需求、治療傾向、健康優(yōu)先選擇、生活方式和目標(biāo)；②患者健康狀態(tài)和治療間相互作用以及對(duì)生活質(zhì)量的影響；③遵循某單獨(dú)疾病指南推薦的獲益和風(fēng)險(xiǎn)；④通過降低治療負(fù)擔(dān)，減少不良反應(yīng)、減少非預(yù)期治療以提高生活質(zhì)量；⑤改善不同機(jī)構(gòu)間協(xié)作治療。遵循以上方案，該患者為老年維持性血液透析治療患者，首先，從患者出發(fā)，解決患者最迫切希望解決的問題，滿足患者治療和生活狀態(tài)的平衡；其次，聚焦單一疾病指南，對(duì)比多種并發(fā)癥，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少用藥負(fù)擔(dān)，提高生活治療、延長(zhǎng)生命；最后，如在多個(gè)醫(yī)療單位治療，既需住院，又要透析，則要提高住院部及血透中心的協(xié)同作用。該患者規(guī)律透析和用藥治療為優(yōu)先措施。

討 論

透析方案：作為老年尿毒癥患者，血液透析為該患者最需要和希望的治療方案。結(jié)合透析充分性指南[3]，該患者干體重66 kg，每周3次血液透析(HD)，同時(shí)每月1次血液透析濾過(HDF)代替HD，4 h/次。每?jī)纱瓮肝銎陂g增長(zhǎng)體重約2.0 kg，基本控制在體重的5%以下，考慮患者老年，心功能不全，必要時(shí)根據(jù)患者個(gè)體感受進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，大體控制在240～260 mL/min。HD采用膜面積1.5 m2F15聚砜膜透析器、HDF膜面積1.5 m2的OCI-HD150高通量聚醚膜透析器。

患者由于透析期間血壓偏高，透析機(jī)溫度基本采用37℃，有益于血管舒張，避免血壓升高?；颊唠娊赓|(zhì)顯示鉀3.75 mmol/L、鈣1.98 mmol/L，采用鉀濃度2.1 mmol/L、鈣濃度1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行透析?？紤]患者高齡、有冠心病史、長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，為避免出血風(fēng)險(xiǎn)，又確保透析期間不凝管，應(yīng)減少抗凝劑的使用，透析期間選用2 000 U低分子肝素進(jìn)行抗凝。

藥物治療：縱觀該患者共病狀態(tài)，除慢性腎功能不全以外，可分為冠心病、高血壓、心肌梗死、慢性心功能不全、2型糖尿病、高尿酸血癥幾項(xiàng)合并癥和腎性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD等幾項(xiàng)并發(fā)癥。其中高血壓為該患者長(zhǎng)期關(guān)注及重視的并發(fā)癥之一，指南提出維持性血液透析(MHD)患者的血壓目標(biāo)應(yīng)控制在＜140/90 mmHg，透析后血壓＜130/80 mmHg[4]。但老年人及尿毒癥患者，脈硬化增加、嚴(yán)重鈣化，血壓變異性大，測(cè)量值可能出現(xiàn)假性升高；因此為避免透析后低血壓或非透析時(shí)血壓偏低，將目標(biāo)血壓值適度放寬。且本病例中，該患者有冠心病病史，存在心肌缺血癥狀，血壓過低可能導(dǎo)致心肌供血不足，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。綜合該患者病情，我中心結(jié)合國(guó)際臨床研究及指南，認(rèn)為將該患者血壓目標(biāo)值設(shè)為透析前收縮壓≤130 mmHg，≤160 mmHg收益最大。該患者多表現(xiàn)為透析間期高血壓，即患者透析間期，隨著進(jìn)食、進(jìn)水，水鈉負(fù)荷加重，血壓升高，因此對(duì)于透析患者限制水鈉攝入和透析至干體重顯得尤為重要。本病例中該患者每周透析3次，每?jī)纱瓮肝鲋g體重約增長(zhǎng)2.0 kg，未嚴(yán)格低鈉清淡飲食，每日尿量極少，約100 mL，雙下肢輕度凹陷性水腫，考慮干體重未達(dá)標(biāo)。建議控制每日食鹽攝入量5 g，控制透析間期體重增長(zhǎng)≤干體重的5%，并加強(qiáng)透析至干體重。KDOQI指南提出，血液透析患者降壓藥物推薦首先進(jìn)行生活方式調(diào)整，對(duì)患者干體重進(jìn)行合適的調(diào)整，限制水鈉的攝入。經(jīng)過上述調(diào)整，未能達(dá)標(biāo)者，針對(duì)該患者，控制生活方式，加強(qiáng)透析至干體重后，血壓尚不能達(dá)標(biāo)，建議使用降壓藥物進(jìn)行治療。

該患者多年冠心病病史，冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈全程重度狹窄病變，心肌梗死病史，結(jié)合冠心病治療指南[5]，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體抑制劑(ARB)為首選。該類藥可減輕心臟前后負(fù)荷，增加左心室做功，改善心功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減少充血性心力衰竭的發(fā)生；另一方面，可改善冠脈血流，提高存活率，在無禁忌證情況下，對(duì)所有心肌梗死后患者都應(yīng)常規(guī)使用?；颊咭堰M(jìn)入透析階段，可使用該藥物，且目前該患者有少量尿液，蛋白尿含量高，故更宜選用ARB。該患者在服用厄貝沙坦后1周，未出現(xiàn)明顯高鉀，使用過程中需繼續(xù)檢測(cè)血鉀變化。在血壓不達(dá)標(biāo)的情況下，可同時(shí)使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可以通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，有抗缺血作用，同時(shí)有降壓作用[6]。該患者目前透析前血壓較高，最高收縮壓可達(dá)180 mmHg，上述兩種藥物降壓效果較弱，需聯(lián)合CCB進(jìn)行治療。老年患者血壓波動(dòng)性大，血壓波動(dòng)加重靶器官的損傷，引起不良預(yù)后，應(yīng)選用半衰期較長(zhǎng)的CCB藥物控制血壓，上述ARB、CCB、β受體阻滯劑不宜被透析清除，適用于透析間期血壓升高合并冠心病的患者。同時(shí)冠心病指南指出硝酸酯類藥為首選抗心肌缺血藥物，可以擴(kuò)張靜脈血管、動(dòng)脈阻力血管，降低心臟前后負(fù)荷，有利于保護(hù)心臟功能，并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)供血量，同時(shí)降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。冠心病雙抗治療指南推薦在無禁忌證情況下長(zhǎng)期服用阿司匹林并聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板[7]，可減少阿司匹林劑量，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，指南推薦劑量81 mg/d(范圍為75～100 mg)。

心力衰竭治療指南也提出[8]，治療心力衰竭，同時(shí)治療高血壓和其他與心衰有關(guān)的危險(xiǎn)因素，推薦患者應(yīng)用ACEI或ARB治療，延緩心衰發(fā)生，推薦無癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療。因此，總結(jié)上述指南，該患者ARB聯(lián)合CCB、β受體阻滯劑降壓，該藥在延緩心衰，減少心肌缺血的同時(shí)，可降壓、改善心肌重塑，并加用雙抗及硝酸酯類藥物改善心肌血供。此外，研究認(rèn)為血漿同型半胱氨酸與高血壓在導(dǎo)致心腦血管意外中具有協(xié)同作用，合并高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者腦卒中的發(fā)生率較普通高血壓顯著增加，目前補(bǔ)充葉酸是降低同型半胱氨酸最安全、有效的方法，建議該患者在服用降壓藥物的基礎(chǔ)上加用葉酸片，預(yù)防相關(guān)心腦血管意外的發(fā)生[9]。

在治療冠心病和心力衰竭的同時(shí)，應(yīng)控制血壓、血脂、血糖等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命。心衰治療指南提出無論是否伴有左室收縮功能異常、冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療。在該老年透析患者治療過程中，主要顧慮為他汀類的不良反應(yīng)。研究顯示[10]，老齡患者服用阿托伐他汀在不良反應(yīng)的發(fā)生率上與年輕人相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且有研究認(rèn)為他汀類藥物能減少透析患者的死亡率，因此繼續(xù)使用他汀藥物是很有必要的。

依據(jù)AACE/ACE指南[11]，對(duì)于該高齡老年透析患者的血糖控制，強(qiáng)調(diào)生活干預(yù)和治療的個(gè)體化原則?？紤]到該患者已有糖尿病的并發(fā)癥，并已進(jìn)入透析階段，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議以HbA1c＞6.5%但＜7%為宜，因該患者曾在透析后多次出現(xiàn)低血糖癥狀，目前考慮暫停使用胰島素及降糖藥物，在控制飲食和血液透析情況下，檢測(cè)血糖變化。

參考腎性貧血治療指南，患者在鐵蛋白100＜μg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%情況下[12]，應(yīng)接受鐵劑治療，認(rèn)為低劑量高頻率的使用方案對(duì)成人透析患者更有益，建議患者靜脈給藥，每周＞2次，每次給予100～200 mg。該患者鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均不達(dá)標(biāo)，應(yīng)給予靜脈鐵劑，累計(jì)補(bǔ)充鐵劑500～1 000 mg，使用1～3個(gè)月后復(fù)查指標(biāo)，血鐵蛋白200～500 μg/L，改用口服鐵劑進(jìn)行治療。使用期間注意患者的過敏情況，若出現(xiàn)活動(dòng)性感染，應(yīng)暫停腸外鐵劑的治療。此外該患者目前使用促紅素6 000 U/周，血紅蛋白97 g/L，并在此期間檢測(cè)患者血壓、電解質(zhì)等，避免血紅蛋白升高引起血壓升高及高鉀、高鈣等電解質(zhì)紊亂。權(quán)衡該患者情況，給予蔗糖鐵100 mg，并維持目前促紅素治療，每月檢測(cè)血常規(guī)及鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度情況。

該患者系CKD5D期透析患者，有顯著高磷血癥，冠脈造影顯示左主干鈣化，前降支全程重度狹窄病變，回旋支全程重度狹窄，右冠全程重度狹窄?？蓪⑵湫难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別[13]，盡管血鈣水平不高，由于合并血管鈣化，建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，因此本病案選用非含鈣磷結(jié)合劑思維拉姆進(jìn)行降磷治療，初始劑量800 mg，使用1～2周后復(fù)查鈣磷水平。該患者iPTH在正常范圍的2～9倍，較前有明顯上升趨勢(shì)，目前使用小劑量活性維生素D(骨化三醇0.25 μg/d)進(jìn)行治療，無骨活檢意愿及必要，每3個(gè)月檢測(cè)iPTH水平。

既往研究認(rèn)為[14]，左卡尼汀作為線粒體脂肪酸氧化必不可少的水溶性分子，可改善透析患者心血管疾病及肌肉無力等癥狀，并對(duì)促紅素反應(yīng)遲鈍的貧血有一定療效。而隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)左卡尼汀含量不斷降低，且透析可清除人體內(nèi)的左卡尼汀[15]。因此在透析后使用左卡尼汀，可補(bǔ)充該成分并避免透析造成藥物損失。

結(jié)合以上病史分析及綜合指南用藥，目前制定藥物治療方案如下：苯磺酸氨氯地平5 mg/d，厄貝沙坦150 mg/d，美托洛爾25 mg/d，葉酸片5 mg/次，3次/d，單硝酸異山利酯60 mg/d，阿托伐他汀鈣片10 mg/晚；腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，骨化三醇膠丸0.25 μg/d，思維拉姆800 mg/d；促紅素6 000 U/周，左卡尼汀0.5 g 3次/周，蔗糖鐵100 mg 3次/周。以上藥物對(duì)患者便秘、睡眠無負(fù)面影響，不會(huì)加重便秘及失眠。目前患者便秘、睡眠兩癥狀較輕，且自覺對(duì)生活質(zhì)量無影響，可暫時(shí)觀察，癥狀較重時(shí)臨時(shí)服用通便或改善睡眠藥物。

治療效果：該患者采用以上治療方案1周后透析前血壓波動(dòng)在132～144 mmHg/63～82 mmHg，心率波動(dòng)在70～80次/min，無心累氣促、無胸前區(qū)憋悶及壓榨感，空腹血糖波動(dòng)在4.2～6.8 mmol/L，透析前飲食，少有發(fā)生低血糖反應(yīng)。經(jīng)控制透析間期體重及上述治療3月后，雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查相關(guān)值：血白細(xì)胞7.51×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)5.24×109/L，紅細(xì)胞3.24×1012/L，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積31.6%，血小板170×109/L；血谷草轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 U/L，總蛋白64.6 g/L，白蛋白40.5 g/L；堿性磷酸酶81 U/L；透析前血糖 6.96 mmol/L，尿酸 406 μmol/L，胱抑素C 8.1 mg/L，二氧化碳結(jié)合力20.1 mmol/L；鉀 4.62 mmol/L，鈣 2.01 mmol/L，磷0.94 mmol/L；甲狀旁腺激素281.3 pg/mL；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度24%，鐵蛋白112.35 μg/L。

結(jié)合上述復(fù)查結(jié)果，目前該患者血壓控制達(dá)標(biāo)，用藥期間無高鉀發(fā)生，血糖控制達(dá)標(biāo)，血紅蛋白、白蛋白、鈣、甲狀旁腺激素均在達(dá)標(biāo)范圍。磷指標(biāo)下降過快，暫停思維拉姆治療，囑患者控制含磷食物的攝入，檢測(cè)磷指標(biāo)的變化，若指標(biāo)升高，再考慮啟動(dòng)降磷治療。蔗糖鐵累積輸注1 000 mg后，改為口服多糖鐵150 mg/d，患者口服后無相關(guān)胃腸道反應(yīng)，目前可繼續(xù)口服鐵劑，檢測(cè)鐵指標(biāo)變化，若口服期間轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度或鐵蛋白進(jìn)一步減少，可考慮鐵劑加量或再次靜脈輸注治療。

總結(jié)該老年透析患者共病狀態(tài)管理策略，回顧之前透析治療及藥物治療的益處及問題，新加或終止部分治療方案，以制定出最優(yōu)且對(duì)該患者主客觀的受益的個(gè)體管理方案，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作模式下的精準(zhǔn)用藥治療。

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Clinical evaluation and management strategy of comorbidity in 1 elderly dialysis patients

Xia Mengdi1,Xie Xisheng(Corresponding author)2
Department of Nephrology,the Second Clinical College of North Sichuan Medical College(The Central Hospital of Nanchong City)6370001Chengdu Medical College 6105002

Chronic coexistence is very common in elderly patients with dialysis.Standardized management on elderly dialysis patients,and taking into account the coexistence of multiple diseases,giving precise medication can improve the survival rate of the patients.In this study,the clinical evaluation and management strategy of comorbidity in 1 elderly patients with dialysis were analyzed,in order to analyze the medication and management of elderly dialysis patients.

Comorbidity;Geriatrics;Dialysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.45