何建榮

044000山西省運城市中心醫(yī)院

新生兒碳青霉烯類耐藥肺炎克雷白菌血流感染5例分析

何建榮

044000山西省運城市中心醫(yī)院

新生兒血流感染肺炎克雷白菌檢出率較高，耐藥水平較高，已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株，需引起足夠重視。臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格把握抗菌藥物指征，做好手衛(wèi)生及隔離防控措施，減少耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。本文回顧性分析耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌血流感染患兒5例臨床資料，探討耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌引起新生兒血流感染的臨床特點及抗感染治療。

新生兒；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌；血流感染

近幾年，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，臨床篩選出耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌，導(dǎo)致臨床抗感染治療相當(dāng)棘手。新生兒，特別是危重新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟，對病原微生物具有普遍易感性，是威脅新生兒健康甚至生命的重要因素[1]。本文回顧性分析新生兒血流感染的臨床資料，旨在探討耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌引起新生兒血流感染的臨床特點、抗感染治療及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

2016年9-10月新生兒病區(qū)5例患兒單份血培養(yǎng)連續(xù)檢出5株耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌。使用生物梅里埃公司的VITEK-2Compact全自動細菌鑒定儀對細菌進行鑒定以及菌株最低抑菌濃度MIC檢測，藥敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015版美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會CLSI標(biāo)準(zhǔn)。改良Hodge試驗篩選碳青霉烯酶陽性菌株，乙二胺四乙酸EDTA紙片增效試驗篩選產(chǎn)金屬酶菌株，PCR擴增碳青霉烯酶基因 KPC、GES、SME、NMC、IMI、IMP、NDM－1、VIM、SIM，并對PCR陽性產(chǎn)物測序鑒定，測序結(jié)果與GenBank數(shù)據(jù)庫進行比對。藥敏試驗顯示所有菌株對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物耐藥，如氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、哌拉西林、他唑巴坦、氨曲南、復(fù)方新諾明、碳青霉烯類；碳青霉烯類抗菌藥物的MIC值范圍稍有不同，亞胺培南例1、例5為8 μg/mL，例2、例3、例4為16 μg/mL；美羅培南例 3 為 16 μg/mL，余4例均為8 μg/mL；所有菌株對氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物均顯示敏感。耐藥基因檢測顯示，5株細菌均產(chǎn)碳青霉烯酶，基因型NDM-1。

5例患兒中除例1為足月正常體重兒外，余4例均為早產(chǎn)兒；例2、例3、例5為胎膜早破，例4因妊娠高血壓早產(chǎn)；4例早產(chǎn)患兒胎齡32+6周，出生體重平均1 837.5 g；血培養(yǎng)陽性最早的是例1，因胎糞吸入入住新生兒科，經(jīng)美羅培南治療后患兒感染情況好轉(zhuǎn)，于入院第12天出現(xiàn)夜間發(fā)熱，體溫38.5℃，抽搐1次，同時伴腹脹；入住新生兒科前，例4也曾因發(fā)熱有外院住院史。5例患兒感染癥狀均為突發(fā)低熱，體溫38.1～38.5℃，例1、例2伴隨腹脹，所有患兒感染期間吃奶均較差。

例1、例2送檢前白細胞水平升高，例1中性粒細胞水平升高，其余3例血白細胞無升高表現(xiàn)；送檢當(dāng)日5例患兒的血象均未升高；治療后患兒白細胞總數(shù)均正常，中性粒細胞百分比低于正常值，而淋巴細胞顯著升高。C反應(yīng)蛋白除例2在送檢當(dāng)日出現(xiàn)顯著升高外，其余4例均未出現(xiàn)明顯變化；降鈣素原除例1、例5外，其余未顯著升高。

5例患兒在血培養(yǎng)送檢前均應(yīng)用了廣譜抗菌藥物，劑量、用法符合說明書要求。例1、例4為治療用藥，其余3例為預(yù)防用藥。經(jīng)驗與目標(biāo)治療各患者都給予美羅培南靜脈泵泵入。建議7～28 d的嬰兒的給藥劑量20 mg/kg，每8 h 1次[3]；嚴(yán)重感染劑量40 mg/kg，每8 h 1次。5例患兒中目標(biāo)治療例3、例5給予了一般劑量，而其余3例的給藥劑量低于推薦劑量。經(jīng)過9～13 d的治療，5例患兒一般情況均好轉(zhuǎn)；各患兒出院時都無發(fā)熱，精神狀態(tài)佳，吃奶吸收好。

討 論

新生兒血流感染病原學(xué)檢出情況：隨著廣譜β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷白菌對其耐藥性逐漸增加，多與產(chǎn)超廣譜的β內(nèi)酰胺酶相關(guān)；對阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率較低則與在新生兒感染性疾病的治療中極少選用和抗菌藥物選擇壓力低相關(guān)[2]。

新生兒肺炎克雷白菌血流感染臨床特點：既往研究顯示，新生兒肺炎克雷白菌敗血癥臨床表現(xiàn)以發(fā)熱或低體溫、呼吸道癥狀及喂養(yǎng)不耐受多見，95%的病例C反應(yīng)蛋白增高。本研究中的5例新生兒血培養(yǎng)送檢時，無顯著異常的臨床表現(xiàn)，而血象及CRP的變化與其不符。這種表現(xiàn)可能與早產(chǎn)兒各種生理功能、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善相關(guān)。

耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌預(yù)后及治療方案：耐碳青霉烯類肺炎克雷白菌的抗感染治療，國內(nèi)外專家均主張以聯(lián)合治療為主，如以替加環(huán)素、多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾類等，而給予單一藥物治療往往存在著巨大的治療失敗風(fēng)險[3]。對于新生兒的耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的血流感染，可選擇的治療方案十分受限，不推薦＜18歲患者使用替加環(huán)素，而多黏菌素目前在國內(nèi)未上市，用于聯(lián)合治療的氨基糖苷類、氟喹諾酮類均不推薦兒童使用，磷霉素說明書示＜5歲小兒應(yīng)禁用。在預(yù)后不佳及抗感染治療藥物缺乏的情況下，如何有效控制并延緩耐藥性的發(fā)生是我們不得不深思的問題。

新生兒血流感染中肺炎克雷白菌的檢出率較高，耐碳青霉烯的肺炎克雷白菌的檢出報道較少見。成人治療中尚有可選擇的抗菌藥物，新生兒的抗菌藥物應(yīng)用多數(shù)受限，新生兒患此類疾病可能陷入無藥可用的境地！面對如此局面，應(yīng)采取預(yù)防為主的策略，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指征、療程、劑量及治療方案，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

[1]李大魁,金有豫,湯光.馬丁代爾藥物大典[M].北京:化工工業(yè)出版社,2013.

[2]段純,張謙慎,吳昂,等.新生兒血流感染肺炎克雷白菌耐藥性研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,20(12):3325-3327.

[3]牛洪敏,董青,張慧慧.新生兒病房肺炎克雷白菌醫(yī)院感染的危險因素及防控分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(3):309-311.

Bloodstream infection of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in neonates of 5 cases

He Jianrong
The Central Hospital of Yuncheng City,Shanxi Province 044000

In neonatal bloodstream infection,the detection rate of Klebsiella pneumoniae was higher,and the resistance level was higher.We need to pay enough attention to the carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae.In clinical treatment,we should strictly grasp the indications of antimicrobial agents,do good hand hygiene and quarantine prevention and control measures to reduce the emergence and spread of drug-resistant bacteria.In this peper,the clinical data of 5 cases of children with carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection were retrospectively analyzed,to explore the clinical characteristics and anti infection treatment of bloodstream infection of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in neonates.

Neonates;Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae;Bloodstream infection

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.11