顧芳，陳勇

南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001

醫(yī)院藥學(xué)

南通市第一人民醫(yī)院腫瘤病區(qū)抗腫瘤中成藥合理應(yīng)用干預(yù)前后對(duì)比分析

顧芳，陳勇

南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001

目的評(píng)價(jià)南通市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腫瘤病區(qū)抗腫瘤中成藥合理用藥評(píng)估及干預(yù)專項(xiàng)行動(dòng)的效果，促進(jìn)臨床合理用藥。方法收集我院腫瘤病區(qū)2015年4月和10月的出院病歷，分析中成藥不合理用藥的類型，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果我院腫瘤病區(qū)存在中成藥不合理用藥病歷由39.45％下降至18.49％，不合理用藥醫(yī)囑由11.49％下降至3.45％，各類不合理用藥類型比例干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)過(guò)半年專項(xiàng)整治，我院腫瘤病區(qū)抗腫瘤中成藥的合理用藥水平得到了提高。

腫瘤；中成藥；醫(yī)院藥學(xué)

隨著中成藥不合理使用引發(fā)的藥物不良反應(yīng)增多，臨床藥師干預(yù)中成藥合理使用迫在眉睫。腫瘤患者藥品使用復(fù)雜，具抗腫瘤作用的中成藥有效成分一般藥性劇烈甚至有毒性，而腫瘤患者需長(zhǎng)期服藥，因此，加強(qiáng)腫瘤患者合理使用中成藥的干預(yù)，對(duì)臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)性具有重要意義。南通市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腫瘤病區(qū)自2015年5月開(kāi)展為期半年的抗腫瘤中成藥合理用藥評(píng)估與干預(yù)專項(xiàng)行動(dòng)，取得滿意效果。茲總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年4月和10月腫瘤病區(qū)出院病歷，結(jié)合臨床藥師查房記錄，利用合理用藥信息支持系統(tǒng)（PASS）分析其醫(yī)囑合理性，對(duì)PASS分析結(jié)果再次進(jìn)行分析，排除誤報(bào)結(jié)果。

1.2 用藥合理性的判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令〔2008〕53號(hào)）第三十五條規(guī)定第2～7條分類匯總不合理用藥類型，判斷依據(jù)包括藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[1]、《新編藥物學(xué)》[2]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào)）等。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 宣傳教育 臨床藥師每日參與三級(jí)醫(yī)師查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題；藥劑科定期編寫(xiě)《基本用藥目錄》《藥品處方集》，臨床醫(yī)師人手一冊(cè)；藥劑科每季度出版一期《一院藥訊》，宣傳用藥知識(shí)。處方評(píng)價(jià)、合理用藥調(diào)查的結(jié)果定期公示院內(nèi)各種媒體，匯總分析不合理用藥的原因；定期講座宣教合理用藥，發(fā)放各類資料進(jìn)行用藥宣傳等?？傮w目標(biāo)是提高醫(yī)師認(rèn)識(shí)，掌握中成藥的適應(yīng)證，合理選用中成藥；糾正中成藥無(wú)不良反應(yīng)的錯(cuò)誤觀念，注意中成藥的毒副作用，確保中成藥在臨床的合理使用。

1.3.2 藥師干預(yù) 臨床藥師定期收集各類中成藥合理應(yīng)用參考文獻(xiàn)及各類中藥不良反應(yīng)報(bào)道，及時(shí)提醒臨床醫(yī)師；定期對(duì)醫(yī)院用藥進(jìn)行合理性分析，記錄各類不合理現(xiàn)象，并向相關(guān)部門反饋，提出合理用藥建議；查房時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，及時(shí)告知處方醫(yī)師，督促醫(yī)師改正。

1.3.3 行政干預(yù) 開(kāi)展抗腫瘤中成藥合理用藥評(píng)估與干預(yù)專項(xiàng)行動(dòng)；建立一系列規(guī)章制度規(guī)范臨床用藥，如門診處方點(diǎn)評(píng)制度、臨床合理用藥監(jiān)控制度、處方病歷考核制度等；建立公示制度，每季度分析評(píng)價(jià)合理用藥，點(diǎn)評(píng)各類不合理用藥，并與科室及個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者在性別、年齡構(gòu)成、結(jié)算類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)腫瘤患者一般情況（例）

2.2 不合理用藥醫(yī)囑

2015年4月共抽查病歷147例，用藥醫(yī)囑共940條，其中中成藥醫(yī)囑192條，涉及藥品51種，經(jīng)臨床藥師點(diǎn)評(píng)分析，其中39.45％（58/147）病歷、11.49％（108/940）醫(yī)囑存在不合理用藥情況。2015年10月共抽查病歷146例，用藥醫(yī)囑共928條，其中中成藥醫(yī)囑181條，涉及藥品46種，存在不合理用藥病歷為18.49％（27/146）、醫(yī)囑為3.45％（32/928），與4月相比，明顯改善。詳見(jiàn)表2。

表2 不合理用藥醫(yī)囑分類情況

3 分析與討論

3.1 用藥與臨床診斷不符

此類不合理用藥主要表現(xiàn)為超范圍使用，如參芪扶正注射液藥品說(shuō)明書(shū)指明“用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見(jiàn)上述癥候者的輔助治療”，但我院干預(yù)前參芪扶正注射液存在濫用現(xiàn)象，4月份使用該藥的病例中存在超說(shuō)明書(shū)用藥，包括腸癌、前列腺癌、白血病等患者。臨床藥師干預(yù)后此藥使用率明顯下降，基本限用于肺癌、胃癌患者。

3.2 劑量和用法不正確

如康萊特注射液藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定1個(gè)療程需21 d，實(shí)際使用療程不足；參芪扶正注射液藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定應(yīng)在化療前3 d開(kāi)始使用，實(shí)際在化療當(dāng)日使用；又如康艾注射液藥品說(shuō)明書(shū)要求40～60 mL/d，而醫(yī)囑為100 mL/d。究其原因?yàn)槟承┽t(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)比較薄弱，認(rèn)為中藥抗腫瘤高效低毒、作用平緩，故隨意增減劑量和更改療程。臨床藥師加強(qiáng)宣教后，提高了醫(yī)生用藥知識(shí)，此類不合理用藥明顯減少。但受住院時(shí)間限制，一般使用康萊特注射液的患者無(wú)法完成療程就出院，故臨床藥師建議患者出院后繼續(xù)使用該藥，以達(dá)到治療目的。

3.3 選用劑型與給藥途徑不合理

此類不合理用藥的主要表現(xiàn)是溶媒選擇不當(dāng)，如鴉膽子油乳注射液藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定須用250 mL生理鹽水為溶媒，但我院常使用500 mL生理鹽水甚至使用5％葡萄糖注射液作為溶媒。參麥注射液、生脈注射液、參附注射液等藥品說(shuō)明書(shū)均要求使用5％葡萄糖作為溶媒，而實(shí)際使用生理鹽水。事實(shí)上，使用生理鹽水做溶媒易產(chǎn)生鹽析作用，生成不溶性微粒，難以依靠肉眼分辨，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)影響患者的微循環(huán)[3]。另外，因中成藥使用途徑比較明確，此次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)給藥途徑不合理現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)干預(yù)，此類不合理用藥得到明顯改善。

3.4 重復(fù)給藥

重復(fù)給藥雖然出現(xiàn)比例很小，但隱患較大。本次調(diào)查干預(yù)前發(fā)現(xiàn)1例艾迪注射液與復(fù)方斑蝥膠囊合用，兩藥配方相同，且有效成分存在毒性，極易發(fā)生不良反應(yīng)；另發(fā)現(xiàn)康艾注射液聯(lián)用參芪扶正注射液（均含黃芪）、舒血寧注射液聯(lián)用銀杏葉片（均含銀杏葉）各1例。主要原因是醫(yī)生對(duì)中成藥的配方不了解，這些藥品從名稱上有明顯區(qū)別，造成用藥重復(fù)。干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)重復(fù)給藥現(xiàn)象。

3.5 聯(lián)合用藥不當(dāng)及配伍禁忌

干預(yù)前，此類不合理用藥出現(xiàn)頻率最高（5.64％），主要表現(xiàn)為含中成藥注射劑的輸液中加胰島素或氯化鉀注射液等。受制造工藝影響，中藥注射液往往含有一些抗原性物質(zhì)，如蛋白質(zhì)，生物大分子本身具有抗原性或半抗原性，而胰島素屬大分子蛋白質(zhì)，兩者相互作用或代謝過(guò)程中極有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，易引起過(guò)敏體質(zhì)患者、具藥物過(guò)敏史者、年老體弱患者產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)[4]。另外，中藥注射劑成分復(fù)雜，加入強(qiáng)電解質(zhì)如氯化鉀，有可能引起某些成分析出，增加不溶性微粒。經(jīng)過(guò)半年的干預(yù)，雖然此類不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)明顯下降，但總共32例不合理用藥中16例為此類不合理用藥（見(jiàn)表2），表明此類不合理用藥仍是今后干預(yù)的重點(diǎn)。

3.6 其他

本次干預(yù)期間，藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)某些中成藥輸液滴速過(guò)快，如康艾注射液、艾迪注射液等。這些藥品如使用時(shí)不控制滴速，藥物局部濃度會(huì)在短時(shí)間急劇升高，可能導(dǎo)致血管堵塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致靜脈炎[5]。另外發(fā)現(xiàn)1例晚期肝癌患者使用康萊特注射液后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，肝功能不全加重。臨床藥師經(jīng)討論后認(rèn)為，康萊特注射液主要在肝臟內(nèi)代謝，對(duì)中重度肝功能不良者，使用時(shí)會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能衰竭及其他并發(fā)癥。干預(yù)后經(jīng)及時(shí)停藥保肝治療，患者肝功能得到恢復(fù)。

4 小結(jié)

隨著藥物品種增多，藥物之間的相互作用千變?nèi)f化。目前有不少有關(guān)藥物相互作用參考工具（如用藥軟件），有效利用這些工具是每個(gè)臨床藥師必須掌握的技能，但臨床也須綜合考慮具體情況。如人參與五靈脂屬中藥“十九畏”范疇，參附注射液含人參，平消膠囊含五靈脂，在PASS合理用藥軟件中，參附注射液與平消膠囊合用屬“紅燈不合理用藥”，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，二者合用常有增效作用[6]。所以，臨床需查閱多方面資料，才能得出合理的結(jié)論。

通過(guò)半年的合理用藥評(píng)估與干預(yù)專項(xiàng)行動(dòng)，我院腫瘤病區(qū)中成藥臨床不合理應(yīng)用的現(xiàn)象有較大改善，但還需不斷加強(qiáng)管理，宣傳合理用藥知識(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。建議今后推廣至全院各臨床科室，從而達(dá)到提高全院整體用藥水平的目的。

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011.

[3] 馬小花,郭小冬,劉蘭萍,等.我院2012年12月－2013年6月住院患者抗腫瘤藥物靜脈配置不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國(guó)藥房,2014,25(22)：2037-2039.

[4] 王宏海.某院35例中藥注射劑與胰島素配伍不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(15)：73-74.

[5] 李曉翠,張洪峰,王樂(lè),等.臨床藥師監(jiān)護(hù)制度在抗腫瘤藥物應(yīng)用中的實(shí)踐與研究[J].藥品評(píng)價(jià),2014,11(14)：30-31.

[6] 黎蓮珺,高銘堅(jiān),梁愛(ài)玲,等.人參、五靈脂配伍的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(9)：1448-1451.

Comparison and Analysis of Rational Use of Antineoplastic Chinese Patent Medicine before and after Intervention in the Tumor Ward of Nantong First People’s Hospital

GU Fang,CHEN Yong
(The First People's Hospital of Nantong, Nantong 226001, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of the assessment of intervention of rational use and special initiative of antineoplastic Chinese patent medicine in tumor ward of Nantong First People’s Hospital (hereinafter referred to as “the hospital”); To facilitate the rational use of medicine in clinical setting.MethodsMedical records of discharged patients in April and October 2015 were collected, and various types of irrational use of Chinese patent medicine was analyzed and put into statistical analysis.ResultsThe proportion of medical records of irrational use of Chinese patent medicine declined from 39.45％ to 18.49％; the percent of irrational prescription order sheet declined from 11.49％ to 3.45％; the differences of variors irrational medicine use before and after the intervention were statistically significant.ConclusionThe status of the rational use of antineoplastic Chinese patent medicine in tumor ward is improved after half-year special intervention and correction initiative.

tumor; Chinese patent medicine; hospital pharmacy

R288

A

1005-5304(2017)02-0117-03

2015-12-18）

（

2016-01-08；編輯：梅智勝）

南通市衛(wèi)計(jì)委青年基金（WQ2015024）

陳勇，E-mail：281499759@qq.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.032