李世波 王秋景 方漢波 曾慶球 黎運(yùn)呈 呂建新

新布尼亞病毒感染繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者的臨床及預(yù)后分析

李世波 王秋景 方漢波 曾慶球 黎運(yùn)呈 呂建新

目的分析新布尼亞病毒感染繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）患者的臨床特點(diǎn)及其與預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧性分析2012年5月至2016年7月收治并確診的新布尼亞病毒感染患者，選取所有行骨髓穿刺檢查者32例，其中符合新布尼亞病毒感染繼發(fā)HPS者25例，分析其臨床特點(diǎn)、骨髓細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)以及與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果25例患者均表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、納差，部分表現(xiàn)為肌肉酸痛，消化道癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。25例患者均有WBC及PLT下降，ALT、AST、CK、LDH、D-D升高，F(xiàn)IB下降。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查中，25例患者均出現(xiàn)了程度不等的嗜血現(xiàn)象，以巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和血小板較常見(jiàn)。結(jié)論SFTS繼發(fā)HPS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，HPS是SFTS的重要臨床特征和常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致WBC、PLT下降的重要原因，可能不是SFTS死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

新布尼亞病毒感染嗜血細(xì)胞綜合征臨床特點(diǎn)預(yù)后

新布尼亞病毒（SFTSV）又稱發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒，是由2010年發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)的布尼亞病毒科，白蛉病毒屬的一個(gè)新發(fā)病毒，是引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）的主要病原體。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、WBC和（或）PLT進(jìn)行性下降、胃腸道反應(yīng)、肝酶及心肌酶譜升高、多臟器功能損傷等為主要特征，病死率達(dá)12％～30％[1]，部分患者可繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）。目前對(duì)SFTSV繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征的報(bào)道較少[2-3]。本研究旨在分析SFTSV感染繼發(fā)HPS患者的臨床特征、骨髓細(xì)胞學(xué)變化及預(yù)后，進(jìn)一步揭示SFTSV感染導(dǎo)致WBC和PLT降低的原因，提出早期臨床干預(yù)措施，提高生存率。

1 資料和方法

1.1 一般資料2012年5月至2016年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院感染科收治并行骨髓穿刺檢查的SFTS患者32例，男12例，女20例；年齡40～80歲，中位年齡64歲。32例患者均經(jīng)舟山市疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)并確診SFTSV核酸陽(yáng)性，其中符合HPS患者25例（78.1％）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SFTS診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部2010年10月份印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例：具有流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史），發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，且外周血WBC及PLT降低者。確診患者定義為疑似病例具備下列之一者：（1）SFTSV核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）檢測(cè)SFTSV IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期呈4倍以上增高；（3）分離到SFTSV。本研究納入的所有患者均經(jīng)舟山市疾病預(yù)防控制中心予外周血標(biāo)本檢測(cè)SFTSV核酸陽(yáng)性確診。

1.2.2 HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]按照2004年國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)修訂的HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱；（2）脾大；（3）血細(xì)胞減少≥二系（Hb＜90g/L，PLT＜100×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L）；（4）肝功能損害；（5）血清鐵蛋白升高（≥500μg/L）；（6）血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）升高（≥2 400U/ml）；（7）NK細(xì)胞活性降低或缺乏；（8）骨髓、脾、淋巴結(jié)有嗜血細(xì)胞現(xiàn)象。其他支持HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高TG、低Fb、低鈉血癥。以上（1）～（8）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中滿足至少5項(xiàng)，其中必須滿足第（8）項(xiàng)可確立診斷。

1.3 方法選取所有符合SFTS且行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者32例，符合SFTS繼發(fā)HPS診斷的患者共25例納入研究，分析25例SFTS繼發(fā)HPS患者的臨床特征、骨髓細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、預(yù)后?；颊叱Ｒ?guī)行骨髓穿刺，涂片8～10張，進(jìn)行瑞氏-吉姆薩染色6～10min，晾干，油鏡（10×100）下進(jìn)行200個(gè)有核細(xì)胞分類。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床表現(xiàn)及重要體征25例患者均急性起病，均有表現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰大多在38.5℃以上，有2例達(dá)40℃。所有患者均出現(xiàn)了乏力、納差癥狀，20例出現(xiàn)腹瀉、腹部隱痛等消化道癥狀（80.0％），18例出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛（72.0％），2例出現(xiàn)頭痛（8.0％），5例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄狀態(tài)或神志模糊，其中2例死亡患者均出現(xiàn)了抽搐、昏迷。臨床體征以淺表淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)（80.0％），多見(jiàn)于頸部及腹股溝。13例（52.0％）患者出現(xiàn)口腔上顎黏膜出血點(diǎn)，部分患者出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)或瘀癍，以穿刺部位多見(jiàn)。1例患者出現(xiàn)脾腫大（4.0％），見(jiàn)表1。

表1 25例SFTS患者相關(guān)HPS的臨床表現(xiàn)及重要體征

2.2 患者主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)25例患者均表現(xiàn)為WBC（0.5～2.2）×109/L、PLT（7～74）×109/L不同程度的下降，同時(shí)本研究中所有患者在病程中均出現(xiàn)了肝功能異常損害，ALT（100.0％）63～460U/L，AST（84.0％）28～1 314U/ L，其中4例患者AST 28～36U/L。CK 112～9 042U/L，其中7例112～267U/L，18例（72.0％）異常升高，最高者達(dá)9 042U/L。25例（100.0％）患者均表現(xiàn)為L(zhǎng)DH升高，295～2 094U/L。6例（24％）患者出現(xiàn)了FIB下降，其中最低為1.05ng/ml。25例（100.0％）出現(xiàn)D-D二聚體上升，其中1例死亡患者高達(dá)16 530ng/ml。25例（100.0％）患者均出現(xiàn)血清鐵蛋白升高（≥500μg/L），見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，WBC、PLT、FIB均為患者在病程中的最低值，ALT、AST、CK、LDH均為病程中的最高值。

2.3 患者的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果25例患者均有巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，且以吞噬紅細(xì)胞和血小板最多見(jiàn)，其中巨噬細(xì)胞吞噬白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）4例，占16.0％；巨噬細(xì)胞吞噬成熟紅細(xì)胞和血小板15例，占60.0％；巨噬細(xì)胞吞噬血小板6例，占24.0％。吞噬血細(xì)胞比例在2％以上者有8例，1.0％～2.0％有17例。圖1顯示了部分患者嗜血細(xì)胞骨髓涂片，其中圖1 a～d分別為巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和血小板、血小板、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸32例SFTS患者根據(jù)病情給予利巴韋林抗病毒、抗感染、對(duì)繼發(fā)HPS者短期使用糖皮質(zhì)激素以抑制異常免疫反應(yīng)，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、人免疫球蛋白增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)血管內(nèi)皮，以及護(hù)肝、保護(hù)心肌、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療，部分危重癥者行血漿置換。29例存活，3例死亡。

3 討論

新布尼亞病毒感染是近年來(lái)新發(fā)的自然疫源性疾病，由于其起病急，病情重，有較高的病死率而越來(lái)越引起人們的重視。SFTSV感染人體后可產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)[5-6]，引起消化道出血、腦出血、DIC等多種并發(fā)癥。急性期WBC、PLT進(jìn)行性下降是其臨床特征，目前具體機(jī)制仍不明確。HPS是由多種致病因素導(dǎo)致的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)性增生，伴有吞噬自身血細(xì)胞的現(xiàn)象，引起嚴(yán)重的、致命性炎癥狀態(tài)。HPS的確診較為困難，主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)中有嗜血現(xiàn)象。HPS依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性較為罕見(jiàn)，為一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，5年生存率只有17％。臨床較常見(jiàn)的為繼發(fā)性，主要原因包括感染（如細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、寄生蟲等）、腫瘤（尤其是淋巴瘤）、自身免疫性疾病、免疫缺陷狀態(tài)（如使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療后）等。本研究所納入的32例患者，均為新布尼亞病毒核酸陽(yáng)性確診病例，其中25例患者通過(guò)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)存在不同程度的嗜血現(xiàn)象，并且多數(shù)患者出現(xiàn)了NK細(xì)胞活性下降，25例患者均已排除原發(fā)性HPS病史、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、EBV、CMV、HBV、HCV、其他細(xì)菌、真菌、寄生蟲及人無(wú)形體等感染，也無(wú)基礎(chǔ)存在免疫缺陷狀態(tài)患者。符合2004年國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)修訂的HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表2 25例患者主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

圖1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征涂片（a：巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和血小板；b：巨噬細(xì)胞血小板；c：巨噬細(xì)胞吞噬中性粒細(xì)胞；d：巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和血小板；瑞氏-吉姆薩染色，10×100）

新布尼亞病毒感染繼發(fā)的HPS多以個(gè)案報(bào)道為主[2-3]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)特異性。本組所有患者均有發(fā)熱，明顯乏力、納差，大部分患者出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀及肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)精神癥狀，淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，以頸部和腹股溝淋巴結(jié)為主，多數(shù)患者在口腔上顎黏膜上出現(xiàn)出血點(diǎn)2例死亡患者病程中出現(xiàn)抽搐或昏迷，并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身多處瘀癍，這與Deng、Sun及其他報(bào)道一致[5-7]。本研究中32例骨髓檢查者有嗜血現(xiàn)象者占78.1％，嗜血特點(diǎn)是以巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和血小板最常見(jiàn)，占60.0％，同時(shí)可以看到有單純吞噬血小板或粒細(xì)胞，提示SFTS繼發(fā)HPS是SFTSV感染后重要的臨床特征，HPS是引起WBC、PLT急劇下降的一個(gè)重要原因。Jin等[8]報(bào)道SFTSV感染人體后PLT下降原因與病毒黏附血小板增強(qiáng)了巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用有關(guān)，也可能是由于外周器官損傷的增加或血小板循環(huán)抗體的產(chǎn)生而導(dǎo)致[9]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，PLT膜糖蛋白CD62P表達(dá)增加也是SFTS感染后PLT下降的重要因素[10]。在SFTSV感染的病程發(fā)展中，PLT和WBC減少是其一致的臨床特征。

SFTSV引起的SFTS的病死率高，且無(wú)特效治療手段。目前研究認(rèn)為，宿主的免疫反應(yīng)強(qiáng)弱是決定SFTS患者病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要因素[11]，而HPS也是由各種原因?qū)е碌拿庖呷毕菀鸬倪^(guò)度炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂，引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴[12]。我們的結(jié)果顯示，在SFTS繼發(fā)HPS與非HPS組之間，兩者的病死率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明SFTS繼發(fā)HPS是SFTS常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可能不是SFTS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于SFTS治療過(guò)程中是否使用糖皮質(zhì)激素存在一定爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為一些重癥患者應(yīng)早期使用，對(duì)于抑制機(jī)體異常炎癥反應(yīng)，阻止PLT進(jìn)行性下降有一定療效。而根據(jù)國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推出的HPS治療新方案，建議使用皮質(zhì)激素，故在SFTS繼發(fā)HPS的患者中可考慮短期使用皮質(zhì)激素以減輕患者病毒感染后的免疫反應(yīng)，升高PLT，降低病死率。但尚需要大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證明。

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ObjectiveTo analyze the c linical charac teristics and p rognosis of patients w ith secondary hemophagocytic synd rome(HPS)after SFTSV infec tion.MethodsAmong 32 patients w ith SFTSV infection adm itted in Zhoushan Hosp ital from May 2012 to July 2016,HPS was confirmed in 25 cases by bone marrow punc ture.The c linical data of 25 patients w ith secondary HPS after SFTSV infection were analyzed retrospectively.ResultsAll 25 cases p resented w ith fever,fatigue, anorexia,leucopenia and thrombocytopenia,most of cases p resented m yalgia and gastrointestinal sym p tom s,and few p resented w ith neuropsychiatric sym p tom s.ALT,AST,CK,LDH,D-D were increased and FIB dec reased in all patients. Various deg ree of hemophgocytosis was p resented in the bone marrow cytology,and mac rophages phagocytosis of erythrocytes and p latelets were common.ConclusionSecondary HPS is common comp lication for SFTSV patients which has various c linical manifestations,and may result in leucopenia and thrombocytopenia,but may not inc rease the mortality of patients.

SFTSV infection Hemophagocytic synd rome Clinicalcharacteristics Prognosis

2016-08-12）

（本文編輯：田云鵬）

舟山市科技局公益類項(xiàng)目（2014C31069）；舟山市衛(wèi)計(jì)局青年基金項(xiàng)目（2013Q 01）

325035溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院、生命科學(xué)學(xué)院（李世波、呂建新）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院感染性疾病科（王秋景、曾慶球、黎運(yùn)呈），檢驗(yàn)中心（方漢波）

呂建新，E-mail：jxlu313@163.com