周東華 王雪仙 都 斌 陳亞琴 徐榮貴 李海英 王秀萍

●護(hù)理園地

院外延續(xù)管理對(duì)癌痛患者疼痛控制的影響

周東華 王雪仙 都 斌 陳亞琴 徐榮貴 李海英 王秀萍

癌癥是威脅人類健康的重大疾病之一。有研究顯示居家癌痛患者疼痛控制狀況不佳，患者用藥后不良反應(yīng)較多[1]。對(duì)于癌痛患者，隨訪是非常重要的。延續(xù)管理是為出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，滿足出院患者醫(yī)療護(hù)理需求的一項(xiàng)護(hù)理舉措[2]。為提高癌痛患者的生存質(zhì)量，同時(shí)緩解目前醫(yī)療資源緊張的局勢(shì)，筆者將延續(xù)管理用于癌痛患者規(guī)范化管理中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2013年6月至2015年12月在本院住院治療的晚期惡性腫瘤患者128例，其中男76例，女52例；年齡42～81歲，平均62.58歲。肺癌43例，胃癌38例，食管癌16例，腸癌10例，乳腺癌6例，卵巢癌5例，肝癌5例，胰腺癌3例，骨肉瘤2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，入院后數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)分在4分以上，能夠配合護(hù)士完成規(guī)定時(shí)間隨訪。將患者依照出院日期進(jìn)行隨機(jī)分組，單日出院分入對(duì)照組，雙日出院分入觀察組，每組64例。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組患者出院前做好常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行院外延續(xù)管理。

1.2.1 成立管理小組院外延續(xù)管理小組成員包括4位護(hù)士和2位醫(yī)生，組長由護(hù)士長擔(dān)任，其余3位護(hù)士及2位醫(yī)生均從事臨床工作5年以上，具有良好的溝通能力和豐富的癌痛專業(yè)知識(shí)，小組成員進(jìn)行分工并建立相應(yīng)工作職責(zé)。

1.2.2 管理方法（1）建立患者檔案。患者出院前1d由小組成員收集資料建立檔案，內(nèi)容包括患者姓名、診斷、疼痛性質(zhì)、部位、評(píng)分、不良反應(yīng)以及鎮(zhèn)痛藥名稱、劑量和聯(lián)系方式等，同時(shí)發(fā)放醫(yī)護(hù)聯(lián)系卡。（2）患者出院1周內(nèi)小組成員進(jìn)行第1次電話隨訪，以后每2周進(jìn)行1次，每季度舉辦1次專家講座或病友之家活動(dòng)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，主要了解患者服藥依從性，鎮(zhèn)痛治療效果，不良反應(yīng)的發(fā)生等情況，同時(shí)向患者及家屬強(qiáng)化癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)，如做好用藥指導(dǎo)，不良反應(yīng)的防治?；颊呖呻S時(shí)進(jìn)行電話咨詢；根據(jù)患者的需要，小組成員可幫助入院床位的預(yù)約，止痛藥品的門診配置等，同時(shí)關(guān)注患者的家庭與心理狀況，予以心理疏導(dǎo)與支持。（3）收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，制定更加完善的院外延續(xù)管理方案。

1.3 效果評(píng)價(jià)患者出院后6個(gè)月由不了解分組情況的醫(yī)院回訪工作人員采用訪談和問卷調(diào)查（出院患者采用電話隨訪、家庭訪視）相結(jié)合的方法分別從疼痛控制評(píng)價(jià)、患者滿意度2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。問卷填寫方式為由工作人員提問，患者（家屬）回答。

1.3.1 疼痛控制評(píng)價(jià)采用疼痛數(shù)字分級(jí)法[3]對(duì)患者出院后第6個(gè)月進(jìn)行疼痛控制程度評(píng)分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。疼痛評(píng)分輕度及以下為有效控制。

1.3.2 滿意度評(píng)價(jià)由醫(yī)院回訪工作人員采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)工作滿意度測(cè)評(píng)表對(duì)所有癌痛患者在出院后第6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查測(cè)評(píng)，總分為100分，≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意。滿意度測(cè)評(píng)內(nèi)容包括疼痛控制效果、用藥及飲食等健康指導(dǎo)、回訪方式及回訪內(nèi)容等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛控制程度比較觀察組疼痛有效控制54例（84.4％），對(duì)照組疼痛有效控制17例（26.6％），觀察組疼痛控制效果顯著高于對(duì)照組，兩組患者疼痛控制程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.30，P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較將兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度進(jìn)行比較，觀察組滿意（基本滿意及以上）率為95.31％，對(duì)照組滿意率僅為75.00％，兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.45，P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者疼痛控制程度比較[例（％）]

表2 兩組患者滿意度比較[例（％）]

3 討論

3.1 延續(xù)管理可提高癌痛患者的疼痛控制率

3.1.1 延續(xù)管理繼續(xù)監(jiān)督指導(dǎo)癌痛患者規(guī)范用藥。癌痛患者的治療是一項(xiàng)長期工作，出院后仍需規(guī)范化的治療，但患者出院后由于缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，當(dāng)出現(xiàn)便秘等不良反應(yīng)時(shí)往往會(huì)停用止痛藥或自行將止痛藥量減量，這樣就影響了止痛效果。通過本研究可見延續(xù)管理時(shí)專業(yè)人員對(duì)患者的指導(dǎo)可使患者不輕易停藥或減藥，保證了止痛效果。

3.1.2 延續(xù)管理及時(shí)提醒并糾正癌痛患者用藥。癌痛患者出院后對(duì)出院指導(dǎo)會(huì)逐漸忘記，以為1次/12h與2次/d的服用方法是一樣的，這樣就影響了止痛效果。延續(xù)管理時(shí)專業(yè)人員會(huì)詢問患者是否按1次/12h的服用法使用止痛藥，這就保證了止痛藥使用的規(guī)范性，從而提高了止痛效果。

3.1.3 延續(xù)管理及時(shí)指導(dǎo)處理暴發(fā)痛。癌痛患者在家出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí)不知怎么處理，往往自行加量而影響了止痛效果，在本研究過程中就碰到2例類似患者，經(jīng)過專業(yè)人員的指導(dǎo)正確加量使疼痛在24h內(nèi)控制。

3.1.4 延續(xù)管理多方溝通解決了癌痛患者再開藥不便，提高了癌痛患者止痛效果。癌痛患者在家止痛藥用完時(shí)因開藥不方便而影響了止痛效果。在本研究中，延續(xù)管理人員在做延續(xù)管理時(shí)遇到12例患者因出院帶的止痛藥用完后不能及時(shí)再買到止痛藥而影響了止痛效果，經(jīng)過延續(xù)管理人員的指導(dǎo)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或本院門診再次買到止痛藥。還有一中心衛(wèi)生院因沒有備齊藥，通過延續(xù)管理人員與醫(yī)院相關(guān)人員溝通后備齊藥物，從而方便了癌痛患者及時(shí)開藥提高止痛效果。

3.1.5 延續(xù)管理給予癌痛患者心理支持和鼓勵(lì)，提高了止痛效果和生活質(zhì)量。因癌痛患者病程長，有的家人會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不關(guān)心、經(jīng)濟(jì)跟不上等消極的態(tài)度，從而影響了止痛效果，延續(xù)管理人員在做延續(xù)管理時(shí)除了關(guān)注患者的情況外，也會(huì)關(guān)注其家屬的社會(huì)支持情況，使一些缺乏社會(huì)支持的癌痛患者重獲社會(huì)支持，從而提高了止痛效果和生活質(zhì)量。

3.1.6 延續(xù)管理給癌痛患者提供互相交流的平臺(tái)，從而提高止痛效果。因延續(xù)管理要求每季度舉行1次癌痛患者座談會(huì)，會(huì)上有專家講課與咨詢，也有病友們的相互探討和經(jīng)驗(yàn)分享，使癌痛患者更準(zhǔn)確地自我評(píng)估疼痛分值，更好地防治不良反應(yīng)，從而提高了止痛效果和生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)管理可提高癌痛患者的滿意度。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者提供的信息越多，患者的滿意度就越高，癌癥術(shù)前指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等健康教育都是醫(yī)務(wù)人員工作的重點(diǎn)。但目前臨床工作中采取的主要是“入院宣教及責(zé)任護(hù)士給患者做一對(duì)一健康宣教”形式,由于多種原因造成患者不滿意。一方面是國內(nèi)臨床工作量大而醫(yī)務(wù)人員工作繁忙無法顧及患者在心理等其他方面的需求；另一方面在我國由于醫(yī)患、護(hù)患比例偏低以及醫(yī)患、護(hù)患間溝通交流不足導(dǎo)致癌痛患者無法充分獲得疾病相關(guān)的信息從而影響生活質(zhì)量和生命時(shí)限；第三在臨床工作中護(hù)士通常擔(dān)任健康教育者的角色，然而護(hù)士的學(xué)歷水平普遍低下，缺乏向患者提供醫(yī)療信息和健康教育知識(shí)的能力。而延續(xù)管理剛好彌補(bǔ)了以上三方面的不足。首先，延續(xù)管理是醫(yī)務(wù)人員在空閑的時(shí)間進(jìn)行，有更充足的時(shí)間了解患者所需信息并提供幫助指導(dǎo)。其次，規(guī)定延續(xù)管理需要詢問患者的信息，這樣能全面了解患者對(duì)相關(guān)信息的所需并給予針對(duì)性指導(dǎo)。再次延續(xù)管理組織中不局限于護(hù)士，也有高年資的醫(yī)生，這樣避免了知識(shí)的局限性，如幾位暴發(fā)癌痛患者的處理和劑量調(diào)整就需醫(yī)生來確定。正因?yàn)檠永m(xù)管理給患者提供了全面的所需信息，并跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，所以滿意度顯著提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，癌痛患者經(jīng)過較長時(shí)間的住院治療后希望在出院后能盡快康復(fù)或提高生活質(zhì)量，他們對(duì)治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)有著強(qiáng)烈的需求。癌痛患者出院后，由于缺乏醫(yī)護(hù)人員的用藥監(jiān)督，止痛藥不良反應(yīng)大，癌痛知識(shí)淡忘等因素，服藥的依從性會(huì)逐漸降低，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛療效不理想。通過院外延續(xù)管理，既能了解患者出院后的遵醫(yī)行為與院外延續(xù)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，又能給予患者有關(guān)癌痛規(guī)范化治療護(hù)理方面的指導(dǎo)，避免了患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)的醫(yī)療照護(hù)脫節(jié)，解決了院外治療不規(guī)范的問題，保障了中重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量[4]。并提高了癌痛患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度、增強(qiáng)了護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值感。改善了醫(yī)患關(guān)系、提高了社會(huì)效益。

[1]金陶,王守慧,鮑婷婷,等.101例居家癌痛患者電話回訪結(jié)果反饋與分析[J].護(hù)理研究,2015,29（2):487.

[2]駱雪英.延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦癱患兒出院后日常生活活動(dòng)能力的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(8):707-708.

[3]孔祥鳴,朱均權(quán),龔黎黎,等.癌痛規(guī)范化治療與臨床實(shí)踐[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2013:16-17.

[4]諸海燕,趙建國,羅慧群.院外延伸管理在癌痛患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30（8）:60-61.

2016-08-15）

（本文編輯：陳麗）

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