南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院影像科 (江蘇 無錫 214000)

張 英 汪 樺 楊金妹張威江

髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥的臨床特征和MRI表現(xiàn)與鑒別分析

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院影像科 (江蘇 無錫 214000)

張 英 汪 樺 楊金妹張威江

目的分析髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥(TBMES)的臨床特征及MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查、隨訪證實的15例TBMES患者相關(guān)資料，觀察TBMES臨床特征及MRI表現(xiàn)。結(jié)果臨床特征：所有患者患側(cè)腹股溝區(qū)壓痛，活動受限；實驗室檢查類風(fēng)濕因子、血尿常規(guī)檢查均正常；15例中單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累13例；累及股骨頭、頸、股骨粗隆間12例；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液7例。MRI對TBMES檢出率明顯高于X線片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。股骨近端病變MRI上顯示T1WI低信號，T2WI高或略高信號為主(12例)，T2WI-STIR高信號；MRI顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液為長T1、長T2信號；MRI顯示患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉層次清楚，無異常信號。隨訪6個月癥狀消失，MRI復(fù)查無復(fù)發(fā)。結(jié)論TBMES典型特征為髖部疼痛，MRI診斷TBMES敏感度明顯高于X線片，正確掌握TBMES主要征象有利于其診斷及鑒別。

髖關(guān)節(jié)；骨髓水腫綜合癥；臨床特征；磁共振成像

髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥(Transient bone marrow edema syndrome of the hip，TBMES)具有原因不明、自限性特點，典型癥狀為髖部疼痛[1]，通常發(fā)病后3～6個月便可痊愈或明顯緩解。TBMES在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為髖部骨質(zhì)疏松，為此TBMES又稱之為一過性骨質(zhì)疏松[2]。既往由于對TBMES認知不足，且發(fā)病早期骨質(zhì)變化不典型，傳統(tǒng)X線平片檢查易漏診。近年來隨著人們對TBMES認識不斷深入及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振成像(MRI)在TBMES診治中應(yīng)用增多。但由于TBMES與股骨頭缺血性壞死臨床表現(xiàn)、影像學(xué)存在一定的相同點，為此臨床上易混淆，不利于疾病治療及預(yù)后。基于此，本研究對15例TBMES患者臨床及MRI表現(xiàn)資料進行回顧性分析，以為TBMES進一步認識、診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2013年1月～2015年12月診治的髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥患者15例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查(X線、MRI)及隨訪證實，所有患者相關(guān)資料完整，排除全身感染性疾病、外傷、酗酒、腫瘤、凝血系統(tǒng)疾病、糖尿病等患者。其中男5例，女10例(均未妊娠)；年齡16歲～72歲，平均(45.87±3.26)歲。所有患者均表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

1.2 方法對15例TBMES患者臨床表現(xiàn)、臨床體檢、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、治療方案、療效及隨訪資料進行收集整理。所有患者均于癥狀發(fā)生后14天內(nèi)接受X線片、MRI檢查，其中X線主要對兩側(cè)髖關(guān)節(jié)攝片；MRI檢查選擇SIEMENS Skyra 3.0 MRI掃描儀，相控陣體線圈?？焖僮孕夭?Turbo spin-echo，TSE)T1WI序列參數(shù)：TR為500～700ms，TE 為15ms；TSE T2WI序列參數(shù)TR、TE分別為4000ms、90ms；T2WI脂肪抑制STIR的TR、TE、TI分別為1500ms、50ms、155ms。掃描層厚、層間隔均為5mm，矩陣512×512。2名經(jīng)驗豐富影像學(xué)醫(yī)師閱片，意見統(tǒng)一時為閱片結(jié)果合格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征體檢結(jié)果：15例患者體檢時均發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝壓痛，運動受到不同程度限制，均不存在紅腫、肌肉萎縮現(xiàn)象。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)檢查正常，類風(fēng)濕因子也正常。發(fā)病部位：髖關(guān)節(jié)兩側(cè)受累2 例(13.33%，2/15)，髖關(guān)節(jié)單側(cè)受累13例(86.67%，13/15)，其中左側(cè)受累8例(53.33%，8/15)，右側(cè)受累6例(40.00%，6/15)；累及股骨頭3例(20.00%，3/15)，累及股骨頭、頸、股骨粗隆間12例(80.00%，12/15)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液7例(46.67%，7/15)。15例患者均接受負重受限、止痛藥物干預(yù)后好轉(zhuǎn)，隨訪6個月所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀均消失。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)X線片檢查顯示患側(cè)髖部輕度骨質(zhì)疏松4例(26.67%，4/15)，顯示無異常11 例(73.33%，11/15)。MRI顯示髖關(guān)節(jié)單側(cè)骨質(zhì)信號異常13例，顯示髖關(guān)節(jié)雙側(cè)骨質(zhì)信號異常2例。MRI對病灶檢出率明顯高于X線片(χ2=17.368，P＜0.001)。MRI表現(xiàn)：病變以股骨近端(股骨頭、頸、股骨粗隆間)為主，信號欠均勻，邊界模糊，T1WI均顯示為低信號；T2WI顯示高或略高信號12例，T2WI等信號3例；T2WI-STIR均顯示高信號。MRI顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)些許積液7例，表現(xiàn)出長T1、長T2信號。15例患者MRI顯示患側(cè)髖關(guān)節(jié)附近肌層清晰，不存在異常信號。治療后隨訪6個月，X線片、MRI復(fù)查顯示未復(fù)發(fā)，見圖1-5。

圖1-3為同一患者，女性，年齡56歲，顯示右股骨頭變扁、關(guān)節(jié)面凹陷硬化，股骨頭頸部骨髓水腫，T1WI為低信號（圖1），T2WI為高信號（圖2-3），右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，右髖關(guān)節(jié)積液，周圍軟組織少許水腫。圖4-5為同一患者，女性，年齡41歲，顯示雙側(cè)髖臼發(fā)育不良、淺平、稍顯硬化，股骨頭覆蓋率減少，雙側(cè)股骨頭外移，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄。

3 討 論

目前臨床TBMES比較少見，既往國外報道認為TBMES以妊娠婦女、中年男性為主要發(fā)病對象，而本研究納入15例患者中女性10例，占66.67%，且均未妊娠，為此關(guān)于TBMES發(fā)病對象、性別比例尚不能定論，需進一步研究討論，這可能與地區(qū)特點等有關(guān)。TBMES主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛，可累及股骨、頸部[3]，根據(jù)國內(nèi)外文獻及臨床實踐筆者認為TBMES發(fā)病呈現(xiàn)階段性特點：起初突發(fā)髖部疼痛，肢體活動受到一定的影響，持續(xù)1個月左右；隨后出現(xiàn)股骨頭、頸區(qū)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，持續(xù)2個月左右；經(jīng)止痛等干預(yù)后髖部疼痛癥狀消失，一般持續(xù)4個月左右。本組15例患者體檢均顯示髖部疼痛、運動受限；同時發(fā)現(xiàn)TBMES發(fā)病典型特征為髖關(guān)節(jié)受累，單側(cè)或雙側(cè)均可能發(fā)生，其中單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累比較常見；且本組15例患者累及股骨頭、頸、股骨粗隆間12例，占80.00%。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)15例患者癥狀均完全緩解或顯示，表明TBMES經(jīng)6個月左右可慢慢自愈，即有自限性。TBMES發(fā)病機制尚無統(tǒng)一結(jié)論，可能與脂質(zhì)代謝紊亂、外傷等多種因素有關(guān)[4]。為了提高MRI檢查正確性，本組15例患者排除糖尿病、外傷等患者。

影像學(xué)檢查方面，本組15例患者經(jīng)X線片檢出4例，僅占26.67%，明顯比MRI檢查檢出率低，這是因為TBMES發(fā)病早期無骨質(zhì)變化，骨質(zhì)減少現(xiàn)象通常于癥狀出現(xiàn)后3～6周顯現(xiàn)，為此癥狀出現(xiàn)后14d內(nèi)行X線片檢查易漏診。MRI具有軟組織分辨率高、多序列成像特點，對骨髓水腫信號敏感度強[5]。本組15例TBMES患者顯示髖關(guān)節(jié)單側(cè)骨質(zhì)信號異常、雙側(cè)骨質(zhì)異常分辨13例、2例，與臨床結(jié)果一致；MRI顯示病變多分布于股骨近端，其中以股骨頭、頸、股骨粗隆間為主，表現(xiàn)出T1WI低信號、T2WI高信號或略高信號為主、T2WI-STIR高信號特點，其中T1WI、T2WI信號特點與股骨頭缺血性壞死類似，而T2WISTIR高信號與股骨頭缺血壞死存在明顯差異，為此可將STIR序列作為MRI診斷鑒別TBMES與股骨缺血性壞死的典型征象之一[6]。同時MRI還顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液7例，呈現(xiàn)長T1、長T2信號；X線片、MRI檢查均顯示股骨頭外形、皮質(zhì)完整。目前臨床關(guān)于MRI診斷股骨缺血性壞死報道較多[7]，股骨缺血性壞死在MRI上表現(xiàn)出T1WI低信號、T2WI不均勻高信號、長T1及長T2異常信號特點，這些信號特點與TBMES類似，為股骨頭缺血性壞死與TBMES混淆主要影像學(xué)征象，而股骨頭缺血性壞死STIR序列無高信號表現(xiàn)，且T1WI內(nèi)可出現(xiàn)“雙線征”特點，據(jù)此可鑒別兩者，但臨床上股骨頭缺血性壞死“雙線征”出現(xiàn)相對晚，為此不能將其作為TBMES與股骨頭缺血性壞死早期診斷鑒別的典型征象[8]。賀業(yè)新[9]等除了觀察髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松MRI表現(xiàn)外，研究還發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)損傷與否與骨髓水腫范圍關(guān)系不大，而本研究尚未涉及。但本研究從臨床特征、MRI表現(xiàn)兩方面分析以提高對TBMES的認識度，同時對患者進行影像學(xué)隨訪復(fù)查，相對全面。由于TBMES癥狀能自行緩解，為此通常3～6個月后患者臨床癥狀便可完全緩解或消失，此時若影像學(xué)上無股骨頭、股骨上段骨質(zhì)減少表現(xiàn)則不能判斷為TBMES[10]。而股骨缺血性壞死癥狀不能自行緩解，呈現(xiàn)持續(xù)加重特點，為此隨訪3～6個月行影像學(xué)復(fù)查對TBMES于股骨缺血性壞死鑒別具有十分重要的意義。本組15例患者隨訪6個月MRI復(fù)查顯示無復(fù)發(fā)。此外，有研究[11]認為TBMES是股骨頭缺血性壞死早期階段，但更多學(xué)者認為股骨頭缺血性壞死為進行性發(fā)展，僅少數(shù)能保持靜止?fàn)顟B(tài)，認為與TBMES臨床演變過程不一致。筆者認為不管TBMES是否進展成股骨頭缺血性壞死，早期通過臨床、影像學(xué)檢查證實后應(yīng)積極給予治療以促進患者恢復(fù)，方法包括限制負重、口服止痛劑等[12]。

綜上所述，充分認識髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥臨床特征及MRI表現(xiàn)，有利于其于股骨缺血性壞死鑒別。相比X線片，MRI在TBMES診斷上有明顯優(yōu)勢。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Clinical Features, MRI Findings and Differential Diagnosis of Transient Bone Marrow Edema Syndrvome of the Hip

ZHANG Ying, WANG Hua, YANG Jin-mei, et al．, Imaging Department, the People's Hospital of Wuxi Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi 214000, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo analyze the clinical features and MRI findings of transient bone marrow edema syndrome of the hip (TBMES)．MethodsRetrospective analysis was performed in 15 patients with TBMES confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) and follow-up． The clinical features and MRI findings of TBMES were observed．ResultsIn terms of clinical features, all patients suffering from tenderness in inguinal area and activity limitation． Laboratory examination found that rheumatoid factors, blood and urine routine were normal． Among 15 cases, there were 13 cases of unilateral hip involvement, 12 cases with involvement of femoral head, neck and femoral intertrochanteric area． 7 cases with articular cavity effusion． The detection rate of MRI in TBMES was higher than that of X-ray film (P＜0．05)． MRI of proximal femoral lesions showed low signal on T1WI, high or slightly high signal on T2WI (12 cases) and high signal on T2WISTIR． MRI displayed that joint cavity effusion showed long T1 and long T2 signal． MRI showed that the muscle layers around the affected side of the hip joint were clear without abnormal signal． After 6 months of follow-up, the symptoms disappeared, and there was no recurrence found by MRI review．ConclusionThe typical feature of TBMES is hip pain． The sensitivity of MRI in the diagnosis of TBMES is higher than that of X-ray． Correctly grasping the main features of TBMES is conducive to the diagnosis and identification．

Hip Joint; Bone Marrow Edema Syndrome; Clinical Features; Magnetic Resonance Imaging

R323.4+5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.039

張 英

2016-08-24