1.安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)

2.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210008)

胡中華1 周科峰2 孔曉健1陳 張1 吳一軍1

肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌MRI表現(xiàn)

1.安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)

2.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210008)

胡中華1周科峰2孔曉健1陳 張1吳一軍1

目的提高MRI診斷肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌(IHPCC)的正確率。方法回顧性分析經(jīng)手術或穿刺病理證實的12例IHPCC 的MRI資料，所有病例均經(jīng)平掃和動態(tài)增強掃描。著重從各序列信號特點及動態(tài)增強病灶強化特征等方面進行分析。結(jié)果12例患者共發(fā)現(xiàn)14個病灶，2例伴有衛(wèi)星灶，2例同時伴發(fā)肝內(nèi)血管瘤；10個病灶呈類圓形，4個病灶呈不規(guī)則形；7個病灶位于肝包膜下， 3個病灶跨葉生長。所有病灶T1WI主體呈低或稍低信號，T2WI呈高或稍高信號(11個病灶中心可見斑片狀或星芒狀低信號影)；DWI病灶呈不均勻稍高信號(10個病灶呈不規(guī)則環(huán)形稍高信號，病灶中心呈等低信號)。增強后10個病灶于動脈期呈周邊不規(guī)則環(huán)形強化，門靜脈及延遲期強化范圍向中心擴展；3個病灶動脈期周邊及中心均不規(guī)則強化，門脈期及延遲期強化范圍進一步擴大。1個病灶由于體積較小，強化特征不明顯。11個病灶可伴隨周邊膽管擴張，其中6個病灶內(nèi)可見膽管擴張；8個病灶周邊肝組織于動脈期呈云霧樣強化，9個病灶鄰近肝被膜皺縮，3個病灶所在肝葉萎縮。結(jié)論IHPCC的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，綜合分析各序列的信號特點、強化特征及其伴隨征象能提高IHPCC診斷的準確率。

肝；膽管細胞癌；磁共振成像

肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌(intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,IHPCC)是指源于肝段膽管一直到赫令氏管的膽管上皮，即指發(fā)生于肝內(nèi)二級分支以下膽管上皮的腫瘤。近年來發(fā)病率有所上升，已是肝臟第二高發(fā)的原發(fā)惡性腫瘤，占肝內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤的10%[1]，及時、準確對其進行診斷，具有現(xiàn)實的臨床意義。筆者搜集整理12例經(jīng)手術或穿刺病理證實為IHPCC的影像學資料，總結(jié)其影像學表現(xiàn)，旨在提高對本病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2013年5月～2015年5月經(jīng)手術或穿刺病理證實、有完整MR資料的IHPCC 12例，男4例，女8例，年齡46～76歲，平均年齡58.6歲。臨床表現(xiàn)：右上腹部脹痛不適9例，間歇性皮膚鞏膜黃染6例，乏力納差10例，畏寒發(fā)熱2例，1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。乙型肝炎病史2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石病史6例，膽管手術史3例。所有患者均接受MR平掃和增強掃描,3例行DSA檢查。

1.2 設備及方法采用GE公司HDxt超導型1.5T磁共振掃描儀，應用腹部聯(lián)合8通道相控陣線圈，冠狀位T2WI采用FIESTA序列；軸位T2WI采用FSE抑脂序列；軸位T1WI采用FSPGR同/反相位。DWI采用SE-EPI序列，擴散敏感系數(shù)b值為1000s/ mm2。增強掃描采用MR專用高壓注射器，對比劑為Gd-DTPA，劑量15ml，流率2ml/s；選用肝臟容積加速采集技術(LAVA-flex)。動脈期(15s)、門靜脈期(45s)和延長期(3min)。

2 結(jié) 果

術前MRI診斷IHPCC 8例，診斷肝細胞癌1例，診斷感染性病變2例，考慮為感染與IHPCC待鑒別診斷1例。術后病理均為膽管細胞腺癌：低分化癌3例，高～中分化癌9例。

12例患者共發(fā)現(xiàn)14個病灶，2例伴有衛(wèi)星灶，2例同時伴發(fā)肝內(nèi)血管瘤；10個病灶呈類圓形，4個病灶呈不規(guī)則形；7個病灶位于肝包膜下，3個病灶跨葉生長。所有病灶T1WI主體呈低或稍低信號，T2WI呈高或稍高信號(11個病灶中心可見斑片狀或星芒狀低信號影)；DWI病灶呈不均勻稍高信號(10個病灶呈不規(guī)則環(huán)形稍高信號，病灶中心呈等低信號)。增強后10個病灶于動脈期呈不規(guī)則環(huán)形強化，且強化呈“樹枝樣”、“梳狀”由周邊向中央延伸，門靜脈及延遲期強化范圍向中心擴展，4個病灶于延遲期中心仍見點片狀無強化區(qū)；3個病灶動脈期周邊及中心均不規(guī)則強化，門脈期及延遲期強化范圍進一步擴大。1個病灶由于體積較小，強化特征不明顯。11個病灶可伴隨周邊膽管擴張，其中6個病灶內(nèi)可見膽管擴張；8個病灶周邊肝組織于動脈期呈云霧樣強化，9個病灶鄰近肝被膜皺縮，3個病灶所在肝葉萎縮。

3 討 論

IHPCC好發(fā)于50～70歲的老年人，95%為腺癌[1]。常見的誘因有：肝內(nèi)膽管結(jié)石，病毒感染，原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性變異。多與HBV感染及膽管結(jié)石有關，本組中肝內(nèi)膽管結(jié)石病史6例，也反映了這一點。關于肝內(nèi)膽管結(jié)石誘發(fā)的機制，一般認為，是肝內(nèi)膽管結(jié)石引起長期膽汁滯留，導致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮不典型增生，逐漸移行成腺癌。以前，大多觀點認為病毒性肝炎與膽管癌無關。但近年來的研究顯示，膽管癌的發(fā)生與HBV、HCV感染有關，但確切機制還不清楚。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸、消瘦。出現(xiàn)癥狀時大部分患者已屬中晚期，早期癥狀不典型，很容易造成漏診、誤診。IHPCC的生長方式有腫塊型、浸潤狹窄型和腔內(nèi)型，臨床上以腫塊型最常見[2]，本研究主要針對此型進行探討。

平掃MRI中多表現(xiàn)為類圓形實性或囊實性腫塊，邊界多不清，一般無包膜，可呈分葉狀或不規(guī)則形浸潤生長，周圍可伴有衛(wèi)星灶，本組中有兩例伴有衛(wèi)星灶，有學者認為衛(wèi)星灶為病灶沿淋巴管擴散和侵入門靜脈小支形成[3]。IHPCC在FSPGR序列T1WI同/反相位上信號無明顯變化，這點有助于與富含脂質(zhì)的腫瘤相鑒別(肝細胞腺瘤及高分化肝細胞癌)，T2WI上呈高信號或稍高信號，中心可見局灶性片狀、條狀或星芒狀低信號區(qū)，具有一定特征性[4]。本組11個病灶具有此征象，此征象的病理學基礎為腫塊中央的纖維組織成分較多所致。

DWI能從分子水平反映組織學代謝信息，是組織水分子擴散程度的直觀體現(xiàn)。本組10個病灶DWI呈不規(guī)則環(huán)形稍高信號，病灶中心呈等低信號，后者與IHPCC中心區(qū)腫瘤細胞稀疏、黏液變性或壞死有關。當中心出現(xiàn)大片壞死時，DWI有助于與中心壞死區(qū)富含蛋白而彌散受限的肝膿腫相鑒別。

IHPCC的MRI增強表現(xiàn)具有典型的“進行性填充”強化特點，此特點有別于肝細胞癌的“快進快出”強化特點，有助于兩者的鑒別?！斑M行性填充”強化特點反映腫瘤組織成分的多樣性特點，組織學上IHPCC主要由惡性腫瘤細胞、纖維組織、凝固性壞死和黏蛋白構(gòu)成，在腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布特點明顯不同。在腫瘤的外周主要由大量的腫瘤細胞和少量纖維組織構(gòu)成，而在腫瘤的中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成，腫瘤細胞在其中分布稀疏。成活的腫瘤細胞是產(chǎn)生腫瘤早期強化的病理基礎，而纖維組織是產(chǎn)生腫瘤延遲強化的病理基礎[5]。由于MRI造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散緩慢，且經(jīng)血管清除的速度也較慢，因此IHPCC動態(tài)增強MRI主要表現(xiàn)為“快進慢出”延遲強化特征[6-7]，本組10個病灶具有典型的“進行性填充”強化特征：動脈期病灶周邊呈不規(guī)則環(huán)樣輕中度強化(此點有助于與肝血管瘤動脈期周邊結(jié)節(jié)樣明顯強化特點相鑒別)，且強化呈“樹枝樣”、“梳狀”由周邊向中央延伸(圖4)，此征象病理基礎可能是腫瘤細胞沿膽管呈“樹枝樣”浸潤所致；門脈期周邊強化程度較動脈期減低，但強化范圍自周邊向病灶中心延伸(圖5)，此點有別于血管瘤的動態(tài)增強強化特點，后者隨著時間的延遲周邊強化程度始終無減低；延遲期強化范圍進一步向中心填充。本組中4個病灶于延遲期中心仍可見無強化區(qū)，這可能為瘤體過大，中心壞死所致。

膽管擴張在IHPCC較為常見，特異性較高，可見于病灶周圍或內(nèi)部。MRI顯示細小擴張的膽管較CT更敏感。在延遲期可見擴張膽管被認為是膽管癌較典型表現(xiàn)，Valls等[8]報道此征象出現(xiàn)率為41%～52%,本組出現(xiàn)率為78.57%(11/14)，這可能與所研究的樣本量過少有關。，但膽管擴張并不是診斷IHPCC的必要征象，若腫瘤起源于末梢毛細膽管，可不合并周圍肝內(nèi)膽管擴張。病灶所在肝葉萎縮和鄰近肝包膜皺縮為IHPCC的特征性表現(xiàn)[4]，由于腫塊的壓迫及侵犯膽管，致膽管阻塞、淤積從而引起肝細胞代謝異常，導致膽汁性肝硬化、肝葉萎縮。本組中出現(xiàn)肝包膜皺縮的9個病灶均位于鄰近肝包膜區(qū)域，而位于肝中心區(qū)域的病灶無此典型征象。本組中8個病灶周邊肝實質(zhì)于動脈期出現(xiàn)云霧狀改變，此征象要和肝膿腫動脈早期周邊一過性強化相鑒別。兩者的病理基礎不同前者為腫塊引起周圍膽管阻塞，膽汁淤積、外滲，導致淤膽性肝炎所致，而肝膿腫為炎性浸潤所致的異常灌注所致。

綜上所述，IHPCC的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，綜合分析病灶的MR平掃及增強表現(xiàn)以及較典型的伴隨征象能提高IHPCC的診斷正確率。

圖1 T1WI病灶為稍低信號，邊界欠清；圖2 T2WI病灶主體呈不均勻高信號，中心顯示片狀及條索狀稍低信號，病灶內(nèi)可見細條形擴張的膽管；圖3 DWI顯示病灶呈環(huán)樣稍高信號，中心區(qū)域呈等信號。增強掃描動脈期（圖4）病灶周邊呈不規(guī)則環(huán)樣輕中度強化且強化呈“樹枝樣”、“梳狀”（箭）由周邊向中央延伸，門脈期（圖5）強化區(qū)域向中心推進，病灶大小較動脈期似有縮??；延遲期（圖6）強化范圍較門脈期進一步向中心擴大，體現(xiàn)IHPCC“進行性填充”的強化特點；鄰近肝被膜皺縮（箭）。MR增強延遲期圖像減影后3D MIP重建（圖7）：可同時顯示位于不同肝葉的IHPCC（長箭）及血管瘤（短箭）；IHPCC病灶中心仍有未強化區(qū)及血管瘤病灶全部被造影劑填充；直觀顯示兩類病灶延遲強化的不同特點。圖8 DSA清楚顯示IHPCC病灶周邊及中心異常腫瘤血管染色。這點與MRI增強表現(xiàn)相一致（長箭）；血管瘤病灶呈典型周邊結(jié)節(jié)樣異常染色（短箭）。圖9 該病例的病理切片：光鏡下示腺體大小不等、形態(tài)不規(guī)則，核大小不等、深染，異形性明顯（HE×100）。

[1]郭啟勇.實用放射學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007，822.

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(本文編輯: 汪兵)

MRI Findings of Intrahepatic Peripheral Cholangiocarcinoma

HU Zhong-hua, ZHOU Ke-feng, KONG Xiao-jian, et al．, Department of Radiology, Shiqiye Hospital of Maanshan, Maanshan 243000, Anhui Province, China

ObjectiveTo improve the accuracy of MRI in diagnosis of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma (IHPCC)．MethodsMRI data of 12 cases with IHPCC confirmed by surgery or biopsy were retrospectively analyzed． All the cases underwent plain and dynamic contrast-enhanced MR scanning． Signal intensity of the lesions in different sequences and the dynamic enhancement pattern were emphatically analyzed．ResultsA total of 14 lesions were found in 12 cases, among which 2 cases were accompanied with satellite lesions and other 2 cases with hepatic hemangioma． Ten lesions were round while 4 lesions showed irregular shape． Seven lesions were located at hepatic subcapsule area, and 3 lesions covered multiple lobes． All the lesions showed hypointensity in T1WI and hyperintensity in T2WI (11 lesions with patchy or asteroid hypointense areas)． The lesions showed inhomogeneous slightly high signal in DWI (10 lesions showed irregular ring slightly high signal with low signal in the center)． Ten lesions showed irregular peripheral circular enhancement in the arterial phase, extended concentric enhancement in the portal venous and delayed phases． Three lesions showed both peripheral and central enhancement in the arterial phase and extended enhancement in the portal venous and delayed phases． One lesion showed due to unobvious enhancement due to its smaller size． Eleven lesions were accompanied with peripheral bile duct dilatation, six among them with intratumoral visible bile duct dilatation． Liver tissue around 8 lesions showed cloudy enhancement in the arterial phase． Adjacent liver capsule shrinkage was found in 9 lesions． Liver lobe atrophy was demonstrated in 3 lesions．ConclusionMRI features of IHPCC were characteristic． Comprehensive analyzation of signal intensities in different sequences, enhancement patterns as well as accompanying signs can improve the diagnostic accuracy of IHPCC．

Liver; Cholangiocarcinoma; Magnetic Resonance Imaging

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.028

胡中華

2016-08-24

R322.4+7