四川阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院放射科 (四川 624000)

劉 麗 丁世榮 蒲 鵬王國俊 茍代文 王統(tǒng)文何旭兵

多層螺旋CT對肝臟泡狀棘球蚴病累及脈管系統(tǒng)的診斷價值

四川阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院放射科 (四川 624000)

劉 麗 丁世榮 蒲 鵬王國俊 茍代文 王統(tǒng)文何旭兵

目的應(yīng)用多層螺旋CT掃描，對肝臟泡狀棘球蚴病患者脈管系統(tǒng)損害情況進(jìn)行評價。方法所有病例均行多層螺旋CT掃描，分析原始圖像及重建圖像，評價脈管系統(tǒng)受累情況，并將肝血管受累情況與手術(shù)所見行對照分析。結(jié)果MSCT圖像顯示117例患者中59例病變累及肝動脈、肝靜脈或門靜脈，與手術(shù)所見對比研究，多層螺旋CT對肝血管評價的敏感度、特異度及陽性預(yù)測值分別為96%、93%和93%。另外31例患者存在肝內(nèi)膽道系統(tǒng)不同程度擴(kuò)張。結(jié)論MSCT可用于分析肝臟泡狀棘球蚴病患者脈管系統(tǒng)受累情況，為正確診斷及合理治療提供影像學(xué)依據(jù)。

棘球蚴病,肝；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；對比研究

泡狀棘球蚴病即包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，是一種相對少見的寄生蟲病，主要侵犯肝臟，由其幼蟲感染人體所致，此病起病隱匿，臨床上與其他肝病鑒別較困難。影像學(xué)診斷在棘球蚴病診斷中發(fā)揮重要作用，而多層螺旋CT是目前最為常用的影像檢查方法。肝泡狀棘球蚴病具有類似于肝癌的浸潤性生長方式，可以造成肝臟血管和膽管的壓迫、包埋和侵蝕[1]，這與病變能否行根治性治療密切相關(guān)，因此對患者脈管系統(tǒng)受累的準(zhǔn)確評估關(guān)系到病變切除方案的制定。本文旨在通過多層螺旋CT掃描對本病患者脈管系統(tǒng)受累情況進(jìn)行診斷評價，并將肝血管受累情況與手術(shù)術(shù)中所見行對照分析，探討多層螺旋CT在該病脈管系統(tǒng)損害中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料2012年6月～2015年6月在阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院就診的肝棘球蚴病患者117例，其中男性67例，女性50例，年齡18～65歲，平均年齡45.6歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)后病理證實，其中15例在體檢時發(fā)現(xiàn)，2例因其他疾病就診，行B超檢查時發(fā)現(xiàn)，其余病例均有腹痛、惡心、嘔吐、腹部包塊等癥狀，16例病人存在黃疸。

1.2 檢查方法檢查用GE Bright-Speed Elit16排螺旋CT，掃描電壓120KV，電流280mA，螺距0.938∶1，層厚5mm。增強(qiáng)對比劑選用30gI/100ml碘海醇，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，速率為3.0ml/s，動脈期延遲33s，門脈期70s，平衡期130s。掃描時要求患者呼吸幅度前后一致。掃描結(jié)束后，以1.25mm層厚、1.25mm間隔將原始圖像重組，獲取軸面原圖像后傳至圖像后處理站。

1.3 圖像后處理及圖像分析螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描后，將原始圖像傳至后處理工作站，由診斷醫(yī)生行MPR多平面重建、血管最大密度成像及三維成像，更直觀顯示血管受累情況。由2名放射科醫(yī)師分析MSCT原始掃描圖像及重建圖像，對病變位置、范圍、肝臟血管及膽管受累情況做出診斷，意見不一致時，進(jìn)行協(xié)商，取得一致意見，并對照手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)(1)影像學(xué)血管受累評價標(biāo)準(zhǔn)：①病變與靶血管相貼，血管邊緣毛糙，強(qiáng)化掃描圖像顯示血管應(yīng)變淡；②血管受壓變窄或閉塞。(2)影像學(xué)膽管受累評價：表現(xiàn)為膽管不同程度擴(kuò)張，觀察膽總管、肝左右管及主要屬支與病灶之間的關(guān)系。(3)手術(shù)中評價血管受累表現(xiàn)：血管與病灶相貼或包繞病灶走行，血管壁與病變粘連，血管管腔管腔變窄或閉塞，病變切除后部分血管可恢復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)病變多表現(xiàn)為密度不均勻的低密度灶，大小不一，病灶位于肝門區(qū)或病變較大累及肝門區(qū)時，易于侵犯肝內(nèi)血管主干，增強(qiáng)掃描后，病灶本身不強(qiáng)化，部分病灶邊緣呈環(huán)形或地圖樣強(qiáng)化(圖1)，血管受累情況可清晰顯示，117例患者中，肝血管受累病例共計59例，其中門靜脈受累者28例(圖2)，其中15例存在脾大、腹水等門脈高壓表現(xiàn)，肝靜脈受累者23例，其中5例繼發(fā)布加綜合征(圖3、4)，15例表現(xiàn)為肝動脈受累。對肝血管受累情況MSCT所見與術(shù)中所見對比(表1)，肝血管受累的診斷敏感性、特異性及陽性預(yù)測值分別為96%、93%、93%。膽管受累情況：31例因病灶壓迫或浸潤伴有不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(圖5)，其中10例表現(xiàn)為病灶遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，8例伴有肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，13例肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。

表1 肝血管受累情況螺旋CT所見與手術(shù)所見對比研究結(jié)果

2.2 病理表現(xiàn)從肝臟摘除的HAE大體外觀呈淡黃色，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，由無數(shù)小囊泡及纖維及鈣化組織構(gòu)成，與暗紅色肝實質(zhì)無明顯分界，病變部位與CT檢查一致。顯微鏡下觀察(HE染色)：泡球蚴囊泡成簇狀排列，并由外膜及內(nèi)部的生發(fā)層構(gòu)成。在病灶與鄰近肝實質(zhì)纖維組織和斑點狀鈣化組織，呈慢性炎癥改變，造成鄰近肝實質(zhì)和膽管的受壓(圖6)。

圖1 增強(qiáng)掃描病變假包膜呈明顯強(qiáng)化，呈環(huán)形或地圖樣；圖2 病變累及門靜脈右支，管腔變窄，遠(yuǎn)端顯示不清；圖5 病變多發(fā)不規(guī)則鈣化，肝內(nèi)膽管有輕度擴(kuò)張，為病變累及膽管表現(xiàn)。圖6 顯示泡球蚴囊泡成簇狀排列，在病灶與鄰近肝實質(zhì)纖維組織和斑點狀鈣化組織，呈慢性炎癥改變。圖3-4 病變侵犯肝靜脈繼發(fā)布加氏綜合征，肝、脾明顯增大，肝外周密度減低；

2.3 研究結(jié)論多層螺旋CT肝血管受累表現(xiàn)與術(shù)中所見具有高度一致性，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為96%、93%、93%，還可顯示膽管受累情況，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。故可利用多層螺旋CT對肝泡狀棘球蚴病脈管系統(tǒng)受累情況進(jìn)行術(shù)前評估，有利于臨床合理制定治療方案。

3 討 論

3.1 肝臟泡狀棘球蚴病術(shù)前評估意義肝泡狀棘球蚴病首選手術(shù)治療，而根治性切除是目前首選的手術(shù)方案，該方案需切除超出病灶邊緣外1～2cm以上的正常肝組織，因該區(qū)域肝組織被認(rèn)為是病灶活躍增生帶，當(dāng)患者肝門區(qū)血管、膽管以及肝后下腔靜脈受侵犯時，行根治性手術(shù)的機(jī)會明顯降低，多數(shù)患者就診時病變侵及重要血管及膽管，致使我國根治性肝切除率僅20～40%。因該治療方案是目前唯一有望治愈HAE的手術(shù)方案，因此早期診斷及術(shù)前評估具有重要意義[2-4]，而MSCT增強(qiáng)掃描，是該病診斷及術(shù)前評估的重要檢查工具。

肝臟泡狀棘球蚴病能否行根治性切除，主要取決于病灶大小、位置、形態(tài)、與血管及膽管的關(guān)系、患者總體狀況、肝外轉(zhuǎn)移及手術(shù)操作難度等，需要術(shù)前綜合評估[5]。根據(jù)Koch[6]等的研究，HAE不能完全手術(shù)切除的指征主有以下幾點：①病灶巨大，廣泛侵犯整個肝臟，或多個巨大囊性棘球蚴病灶，累及肝臟左、右葉，部分病灶切除不能治愈；②主要血管受到廣泛侵犯(主動脈、下腔靜脈、腎靜脈)；③侵犯肝門部；④膈肌、腹膜后間隙及胸腹膜受到廣泛侵犯。而晚期肝臟棘球蚴病侵及肝臟重要血管或膽管是手術(shù)徹底切除的主要障礙[4]，本研究利用MSCT對肝血管及膽管受累情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，其中對肝血管受侵犯情況與術(shù)中所見進(jìn)行對比研究，診斷的敏感性達(dá)到96%，使臨床醫(yī)師在術(shù)前就能根據(jù)患者具體情況制定手術(shù)方案。

3.2 肝臟泡狀棘球蚴病的發(fā)病特點和影像表現(xiàn)肝泡狀棘球蚴病在我國主要流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，包括新疆、西藏、內(nèi)蒙及四川西部。人吞食被此蚴污染的食物后即可被感染，經(jīng)胃、小腸消化，穿胃腸粘膜循門脈系統(tǒng)最終入肝，發(fā)生肝包蟲病，少數(shù)逸出入肺或其他臟器。肝包蟲病好發(fā)于肝右葉，表現(xiàn)為由大小不等形態(tài)不規(guī)則囊泡組成的浸潤型腫塊，病灶較大時，中央可發(fā)生凝固型液化壞死。從病理上來講囊性病變周邊環(huán)繞炎癥反應(yīng)帶，包含病變周圍小血管的增殖，病變鈣化顆粒，為組織壞死后繼發(fā)鈣鹽沉積所致，可表現(xiàn)為圈狀、絮片及大片狀，小圈狀鈣化反映了囊泡壁的變性和鈣化，較具有特征性[7-9]。增強(qiáng)掃描后，病灶一般無明顯強(qiáng)化，病灶周圍肝實質(zhì)形成的假包膜呈明顯強(qiáng)化，襯托出病變的輪廓(圖1)，本病主要與原發(fā)性肝癌鑒別，兩者均可表現(xiàn)為浸潤性生長的特點，且可向肺、腦、脾、腎及腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹及黃疸，臨床表現(xiàn)不具有特異性表現(xiàn)，平掃原發(fā)型肝癌與肝泡狀棘球蚴病CT表現(xiàn)相似，均可表現(xiàn)為壞死、鈣化及膽管擴(kuò)張。但增強(qiáng)掃描時，大部分原發(fā)性肝癌表現(xiàn)為快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點，而肝泡狀棘球蚴病增強(qiáng)掃描病變本身無強(qiáng)化，假包膜可強(qiáng)化，使其表現(xiàn)為環(huán)形或地圖樣強(qiáng)化。少數(shù)情況鑒別困難時，可結(jié)合流行病區(qū)及實驗室檢查進(jìn)行鑒別。CT增強(qiáng)掃描對肝泡狀棘球蚴病定性有較高的診斷價值。

當(dāng)HAE病灶位于或累及肝門區(qū)時，肝動脈、肝靜脈、門靜脈可受壓迫、包繞或侵蝕，引起門靜脈高壓，出現(xiàn)脾大和腹水等表現(xiàn)，另外肝靜脈阻塞還可引起布加綜合征(圖3、4)，表現(xiàn)為以下腔靜脈高壓為特點的肝后門脈高壓癥，該病急性期，CT平掃可見肝臟彌漫性腫大，呈較低密度，常伴有腹水，CT增強(qiáng)掃描的特異性表現(xiàn)是下腔靜脈及肝靜脈的充盈缺損。當(dāng)病變壓迫、腐蝕肝內(nèi)膽管或病變突入膽道，可使局部膽管狹窄或阻塞，引起遠(yuǎn)端不同程度膽管擴(kuò)張，但當(dāng)血清膽紅素高于34.2mmol/l時，常因膽汁密度增高而使膽道顯像不佳[10]，但增強(qiáng)掃描后，強(qiáng)化肝實質(zhì)與擴(kuò)張膽道形成密度差，有利于擴(kuò)張膽道的顯影[11]。

3.3 MSCT在病變診斷方面的優(yōu)勢CT、US、MRI均已可用于肝棘球蚴病的診斷，B超檢查方便、無電離輻射、費(fèi)用較低，是肝臟疾病的首選檢查方法，CT、MRI能提供多方位直觀的斷層圖像，對本病診斷及術(shù)前分期有重要價值，在鈣化顯示方面CT較US和MRI更具優(yōu)勢，而MSCT可在短時間內(nèi)完成肝臟的容積掃描，不僅可以進(jìn)行多期掃描，顯示病灶動態(tài)掃描變化特征，有利于定性，還可顯示肝臟血管及膽管受累情況，后處理技術(shù)可使血管受累情況更直觀顯示出來，但值得注意的是后處理過程中會損失一部分圖像信息，所以應(yīng)重視原始圖像的價值[11]。本組病例主要應(yīng)用MSCT掃描原始圖像，輔以后處理圖像，分析評價該病肝血管受累情況，與手術(shù)所見進(jìn)行對比，認(rèn)為MSCT具有較高診斷價值，可用于術(shù)前評估，外科醫(yī)師通過CT圖像掌握患者個體化有關(guān)病灶、肝臟血管及膽道系統(tǒng)的信息，合理制定手術(shù)方案，可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

總之，利用MSCT原始圖像及后處理功能可準(zhǔn)確顯示肝臟泡狀棘球蚴病病變特征及肝內(nèi)血管、膽管受累情況，為術(shù)前評估提供影像學(xué)依據(jù)，有較高的臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯: 汪兵)

Diagnostic Value of Vascular System Damage in Hepatic Alveolar Echinococcosis with Multi-slice Spiral CT

LIU Li, DING Shi-rong, PU Peng, et al．, Department of Radiology,Sichuan Aba Tibetan and Qiang Autonomous Prefecture People's Hospital, 624000, Sichuan Province,China

ObjectiveAssess Vascular system damage in Hepatic alveolar echinococcosis with Spiral CT scan and enhanced scan．MethodsAll patients with HAE were performed by MSCT, Vascular system damage were assessed by analyzing the raw data and reconstruction, Correlated studies were made between the Hepatic vascular involvement in CT features and Surgical findings．ResultsMSCT depicted that the lesion cause damage in Hepatic artery, hepatic vein or portal vein in 59 of all 117 cases． The sensitivity, specificity and positive prediction value for evaluating the vascular system were 96%, 93% and 93%． There are 31 cases who have Intrahepatic bile duct dilatation．ConclusionMSCT can be used to analyze vascular system involvement in HAE, providing a basis for the correct diagnosis and appropriate treatment．

Echinococcosis, Hepatic; Tomography, X-ray Computed; Comparative Study

R445.3；R575

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.024

劉 麗

2016-08-26