王曉峰

310018杭州市余杭區(qū)余杭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)輕癥胰腺炎轉(zhuǎn)重癥胰腺炎1例臨床分析

王曉峰

310018杭州市余杭區(qū)余杭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)診治急性胰腺炎需正確判斷病情輕重程度，熟知急救診療方法、流程，病情嚴(yán)重或原本較輕，經(jīng)治療不理想甚至病情加重的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診。本文對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近期接診的1例急性輕癥胰腺炎轉(zhuǎn)重癥胰腺炎患者臨床資料進(jìn)行分析。

重癥胰腺炎；社區(qū)；臨床分析

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶激活，胰腺自身組織消化、水腫、出血甚至壞死，需要引起醫(yī)生的重視[1]。本文對(duì)1例輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，45歲，因“上腹部疼痛6 h”就診。6 h前患者暴飲暴食后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，逐漸向后背部放射，多次惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁。既往尚體健，否認(rèn)過敏史。查體：T 37.2℃，P 89次/min，R 18次/min，BP 136/75 mmHg，腹肌緊張，上腹部存在壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性。檢驗(yàn)結(jié)果：血淀粉酶475 U/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.90×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白1.28 mg/L。影像學(xué)檢查：B超：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。臨床初步診斷：考慮為“急性胰腺炎(輕癥)”。

治療方法及病情變化：①治療方法：予以禁食、補(bǔ)液、奧美拉唑抑酸、奧曲肽抑制胰腺分泌、頭孢西丁預(yù)防感染等治療。②病情變化：患者病情有所好轉(zhuǎn)，但2 d后患者私自進(jìn)食油膩食物，腹痛加重，彌漫到全腹，明顯腹脹，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少、色黃，煩躁不安，皮膚濕冷。查體：T 38.1℃，P 114次/min，R 20次/min，BP 87/54 mmHg，腹部膨隆伴腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陽性?；?yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞22.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.92×109/L，血淀粉酶630 U/L，尿淀粉酶520 U/L，血糖10.8 mmol/L。腹部B超：胰腺腫大并有可疑液體區(qū)?？紤]轉(zhuǎn)成重癥胰腺炎，急轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院后急查腹部CT顯示胰尾有2 cm×1 cm的液性暗區(qū)，考慮為胰腺壞死，確診為“急性胰腺炎(重癥)”，立即予積極搶救治療。

討論

急性胰腺炎的主要癥狀是上腹部疼痛。其主要病因是膽道疾病及乙醇，前者又稱為膽源性胰腺炎[2]，也是我國胰腺炎發(fā)病最主要的病因，而后者是歐美國家最主要的病因。其他致病因素還有高脂血癥、十二指腸反流等。因此，對(duì)上腹部疼痛的患者，尤其是存在飲酒、暴食、膽道疾病病史的患者需要考慮并排查急性胰腺炎。主要癥狀有持續(xù)性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，疼痛可放射至背部。主要臨床體征：輕者為輕壓痛，嚴(yán)重患者出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見Grey-Turner征和Cullen征，有些患者可觸及腫塊。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙。

《根據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014)》，符合以下2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①腹痛癥狀相符；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常值上限的3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合。目前CT平掃或增強(qiáng)CT為診斷急性胰腺炎最快速、準(zhǔn)確的檢查方法，但社區(qū)醫(yī)院往往沒有比設(shè)備，只能靠B超予以完善檢查。超聲檢查可顯示胰腺腫大，但僅在20%～30%的患者中存在。

社區(qū)輕癥急性胰腺炎急救治療方案：①盡快完善各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查，包括：血、尿常規(guī)，生化，凝血；血、尿淀粉酶；糞常規(guī)+OB；血?dú)夥治?；胸腹部X線，心電圖，腹部B超，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急查CT。②對(duì)患者的生命體征、24 h出入量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)觀察腹部特征和腸鳴音。③對(duì)患者進(jìn)行禁食、禁飲及胃腸減壓。④補(bǔ)液與營養(yǎng)支持：每天應(yīng)補(bǔ)充液體2 000～2 500 mL，同時(shí)給予所需的營養(yǎng)物質(zhì)。⑤解痙、鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)，可考慮使用哌替啶等。⑥蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療。⑦抑制胃酸：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑧抗生素應(yīng)用：針對(duì)部分易感人群(如膽道梗阻、高齡、免疫低下等)，可選擇性使用抗生素預(yù)防感染，如喹諾酮類、頭孢菌素等，防止腸源性細(xì)菌易位的發(fā)生。⑨中藥治療：理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。

對(duì)于輕癥急性胰腺炎患者，可先在社區(qū)進(jìn)行觀察和治療，如病情無改善或加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。另外重癥急性胰腺炎患者中部分為暴發(fā)性胰腺炎，病情進(jìn)展迅速，其特征：①病情發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)展的多器官功能障礙(MODS)；②早期出現(xiàn)低氧血癥；③腹腔室隔綜合征(ACS)發(fā)生率高；④胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；⑤胰腺損害CT評(píng)分高；⑥早期病死率高，預(yù)后差[3]。社區(qū)醫(yī)生首診接診時(shí)需要引起高度重視。

[1]袁炳斌,陳高科,陳偉鵬,等.60例急性重癥胰腺炎治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(30): 98-99.

[2]JohnA.Marx,Robert S,Hockberger,RonM, Walls.Rosen's Emergency Medicine[M].北京:北京大學(xué)出版社,2013:1214.

[3]孫家邦,朱斌,張鍵.暴發(fā)性胰腺炎診斷關(guān)鍵探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(1): 53-55.

Clinical analysis of 1 case of mild pancreatitis transfered severe acute pancreatitis in community

Wang Xiaofeng
Yuhang Street Community Health Service Center of Yuhang District,Hangzhou City 310018

The community needs to correctly judge severity degree of patients condition in the diagnosis and treatment of acute pancreatitis severity,familiar with emergency treatment process.The patients with serious illness or originally lighter but not ideal after treatment,even sicker patients due to immediately turn to superior hospital for treatment.The clinical data of 1 case of mild pancreatitis transfered severe acute pancreatitis in community health centre was analyzed.

Severe acute pancreatitis;Community;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.100