李 冰 綜述 孔 燕 審校

1.中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科（北京，100700）；2.北京316醫(yī)院

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，現(xiàn)代人們的價(jià)值觀念及日常生活習(xí)慣也發(fā)生了巨大變化，較多人呈現(xiàn)肥胖體征［1］，妊娠期婦女體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超標(biāo)更受到關(guān)注［2］。孕婦在妊娠前已呈現(xiàn)肥胖或是孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過度均會(huì)使孕婦BMI增加過多，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局及妊娠期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響婦兒健康［3］。本文就孕婦肥胖與妊娠結(jié)局、妊娠期糖尿病（GDM）等并發(fā)癥以及對(duì)婦兒近、遠(yuǎn)期健康的影響等進(jìn)行綜述，旨在為圍產(chǎn)保健綜合干預(yù)提供理論與實(shí)踐參考。

1 BMI標(biāo)準(zhǔn)

1.1 孕前女性BMI標(biāo)準(zhǔn)

全球各地區(qū)、各種族都有不同文化背景及生活理念，所以客觀來講不同地區(qū)對(duì)肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在著較大的差異。目前國(guó)際上公認(rèn)的我國(guó)成年孕前女性BMI的標(biāo)準(zhǔn)為［4］：孕前婦女正常BMI為18.5～22.9kg／m2；超標(biāo)BMI為≥23kg／m2；肥胖BMI為23～24.9kg／m2；Ⅰ度肥胖 BMI為25～29.9kg／m2；Ⅱ度肥胖BMI為＞30kg／m2。

1.2 孕婦孕期BMI增加的適宜范圍

對(duì)孕期BMI增加的建議，選取1997年美國(guó)產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)12.5～18kg時(shí)，產(chǎn)婦 BMI為＜19.8kg／m2；增長(zhǎng)11.5～16kg時(shí)，產(chǎn)婦BMI為19.8～26kg／m2；增長(zhǎng)7～11.5kg時(shí)，產(chǎn)婦BMI為26～29kg／m2；增長(zhǎng)6～7kg時(shí)，產(chǎn)婦BMI為＞29kg／m2。該標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)孕期產(chǎn)婦BMI≥25kg／m2及BMI增加≥15kg／m2的孕婦，都應(yīng)將其劃分為妊娠肥胖類別。

2 孕婦肥胖與妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局的關(guān)系

育齡女性肥胖有特殊的負(fù)面效應(yīng)［5］，其妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。相關(guān)研究顯示，肥胖孕婦妊娠期較易合并患有高血壓，發(fā)生GDM、子癇前期及子癇，以及發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)死胎、死產(chǎn)等不良結(jié)局［6］。

2.1 孕婦肥胖與GDM的關(guān)系

妊娠胎盤形成并產(chǎn)生孕激素、胎盤泌乳素等，這些激素可降低機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗，隨之出現(xiàn)快速糖異生作用，胰島素抵抗也隨之增加。GDM發(fā)病機(jī)制不明，研究認(rèn)為妊娠期病理生理變化可能使胰島β細(xì)胞分泌缺陷，從而使得產(chǎn)婦體內(nèi)的血糖濃度明顯升高，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦糖代謝紊亂［7］。研究顯示，胰島素抵抗作用的發(fā)揮與患者體內(nèi)的多種脂肪細(xì)胞因子具有非常密切的關(guān)系，像瘦素、抵抗素、腫瘤壞死因子α（TNF?α）等［7－9］。相關(guān)研究通過比較妊娠期高血壓產(chǎn)婦、正常妊娠產(chǎn)婦，以及健康未孕女性的糖耐量，發(fā)現(xiàn)由于妊娠期高血壓患者血漿中瘦素濃度較高，導(dǎo)致其胰島素敏感性大幅度下降，從而使其GDM病情越來越嚴(yán)重［7］。其中血漿中瘦素的合成以及分泌等均與妊娠期慢性高胰島素血癥及GDM患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有一定的相關(guān)性。

Weerakiet等［8］認(rèn)為，脂聯(lián)素降低是GDM發(fā)生的獨(dú)立高危因素。而TNF?α作用的發(fā)揮可以通過兩種途徑：一是能夠?qū)颊叩闹炯?xì)胞造成影響；二是能夠?qū)颊咭葝u素受體的數(shù)量以及產(chǎn)生胰島素的親和力造成嚴(yán)重的影響。胰島素受體在受到該種物質(zhì)的影響之后其絡(luò)氨酸激酶的活性就會(huì)出現(xiàn)大幅度的衰減，此時(shí)胰島素受體與其受體底物之間的聯(lián)系就會(huì)受到嚴(yán)重削弱，所以患者脂肪以及肌肉細(xì)胞上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的生理作用就會(huì)受到一定程度的抑制，最終使得患者發(fā)生胰島素抵抗［9］。

一般來講，可以將脂肪組織分為兩種：一種是棕色脂肪組織；另一種則是能夠分泌大量脂肪因子的白色脂肪組織，該種組織具有活躍度非常高的內(nèi)分泌功能、自分泌功能以及旁分泌功能，具備血管生物學(xué)活性的生理作用［8］。

GDM總發(fā)病率為3%～10%，孕前超重與肥胖孕婦其GDM發(fā)生率是孕前BMI正常者的2～3倍，因增多的脂肪組織持續(xù)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，此時(shí)由于脂肪細(xì)胞的體積會(huì)顯著增大，從而使得患者細(xì)胞膜上單位面積內(nèi)的胰島素受體相對(duì)減少，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定程度的胰島素抵制作用，從而危及患者胰島并使其功能的受損程度更加趨于嚴(yán)重化，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)的糖代謝紊亂，血糖進(jìn)一步升高。研究表明，肥胖已經(jīng)成為GDM發(fā)病的獨(dú)立高危因素［10］。

2.2 孕婦肥胖與妊娠期高血壓及子癇、子癇前期的關(guān)系

妊娠期孕婦血液中游離皮質(zhì)激素及腎上腺皮質(zhì)素等均大幅度提高。并且產(chǎn)婦在妊娠期間的腸道吸收能力會(huì)產(chǎn)生增強(qiáng)的趨勢(shì)，與此同時(shí)期體內(nèi)的雌性激素分泌水平會(huì)顯著升高，綜合來講，上述各種因素均會(huì)明顯的使產(chǎn)婦的脂肪堆積情況更為嚴(yán)重，倘若孕婦在此時(shí)的脂肪攝入量仍然處于較高的水平，則孕婦妊娠期高脂血癥將會(huì)有較高的發(fā)生率，研究顯示，孕晚期孕婦血中膽固醇可增加60%～80%，甘油三酯可增加2～3倍［11］。

肥胖和子癇是重度子癇前的兩個(gè)高危因素，Bhattacharya等［12］將一定數(shù)量的孕前肥胖與相似數(shù)量的孕前體重正常的孕婦比較，發(fā)現(xiàn)孕前肥胖者的上述兩種病發(fā)生率要顯著高于孕前體重正常的研究對(duì)象。孕前BMI＞30kg／m2的孕婦，其子癇的發(fā)生率要比＜30kg／m2人群的高出2～3倍之多。

腰圍可以有效預(yù)測(cè)人體內(nèi)臟中的脂肪含量，腰圍與妊娠期高血壓有一定程度的正相關(guān)性。其原因可能為：肥胖妊娠婦女血脂代謝紊亂累及血管，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加，使得孕婦細(xì)胞浸潤(rùn)以及滋養(yǎng)情況受到明顯的限制，最終使得孕婦的胎盤著床程度相對(duì)較淺，所以就會(huì)有很大的可能性使孕婦引發(fā)妊娠期高血壓等并發(fā)癥［13－14］。

肥胖孕婦體內(nèi)前列環(huán)素受到影響，而使其分泌水平減少。另外，此時(shí)患者體內(nèi)的過氧化酶含量升高后，使患者的血管受其作用而產(chǎn)生持續(xù)收縮的現(xiàn)象，雌激素水平高、活性強(qiáng)而使得孕婦的腎小管的重吸收能力大大增強(qiáng)，最終引起水鈉潴留；肥胖女性妊娠期血糖高會(huì)造成一定的高灌注，毛細(xì)血管性高血壓發(fā)生，孕婦眼底動(dòng)脈發(fā)生痙攣造成視網(wǎng)膜水腫以及腎血管改變導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)缺血狀態(tài)，滲透性增加，出現(xiàn)蛋白尿等。

2.3 孕婦肥胖與流產(chǎn)、早產(chǎn)的關(guān)系

肥胖人群在發(fā)生自然流產(chǎn)方面具有更大的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，肥胖的妊娠婦女自然流產(chǎn)與正常孕婦的比值比是1.2（95%CI：1.01～1.46）；前者習(xí)慣性流產(chǎn)的危險(xiǎn)性系數(shù)也較大［15］。近期臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前婦產(chǎn)科中新生兒早產(chǎn)以及出生低體重等不良分娩結(jié)局對(duì)新生兒的生長(zhǎng)以及發(fā)育具有非常嚴(yán)重的負(fù)面影響［16］。相關(guān)學(xué)者提出，根據(jù)目前的臨床醫(yī)療水平，產(chǎn)婦孕前超重或是肥胖現(xiàn)象的發(fā)生與新生兒的分娩結(jié)局之間的關(guān)系尚不能建立非常明確的聯(lián)系［17］，但對(duì)接受過不孕癥治療的孕婦而言，孕前超重及肥胖可以看成是一種自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［18］。

孕婦肥胖者死胎率顯著高于正常BMI孕婦，同時(shí)分娩新生兒死亡率也明顯較高，分析原因可能是在通過血清標(biāo)志物對(duì)于孕婦胎兒遺傳性疾病的分析時(shí)，會(huì)產(chǎn)生些許的誤差；另一方面可能是對(duì)肥胖孕婦進(jìn)行超聲探測(cè)時(shí)，對(duì)于胎兒結(jié)構(gòu)沒有探測(cè)清楚［19］。

研究認(rèn)為，產(chǎn)婦孕前肥胖與胎兒遺傳性疾病的發(fā)生具有一定的關(guān)系，尤其是2型糖尿病孕婦或是葉酸缺乏的肥胖孕婦表現(xiàn)最為嚴(yán)重［19］。肥胖孕婦與正常婦女相比，前者發(fā)生新生兒死亡的概率高于后者2倍之多。死胎及死產(chǎn)情況的發(fā)生與產(chǎn)婦妊娠期高血壓或是糖尿病之間沒有非常明確的聯(lián)系，在初產(chǎn)婦中，孕晚期死胎率隨孕前BMI增加而上升，孕前超重及肥胖孕婦與正常組比較，初產(chǎn)婦早、中孕期死胎率為2：1。

2.4 孕婦肥胖與分娩期并發(fā)癥的關(guān)系

2.4.1 孕婦肥胖與產(chǎn)后出血的關(guān)系隨著孕前BMI升高，引產(chǎn)率及產(chǎn)時(shí)失血量上升，孕前超重及肥胖孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率有大幅度的提高，達(dá)到70%以上［20］。但由于醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后出血量的估計(jì)可能會(huì)存在一定程度的主觀誤差，且該類產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高，所以這方面的比較在研究中很少出現(xiàn)。

2.4.2 BMI超標(biāo)及肥胖孕婦與新生兒出生體重的相關(guān)性BMI超標(biāo)孕婦，新生兒中產(chǎn)生巨大兒的可能性會(huì)顯著增加，產(chǎn)婦妊娠后期的胎盤功能會(huì)受到產(chǎn)婦肥胖及其產(chǎn)生的胰島素抵抗的影響，進(jìn)而使胎兒的氨基酸以及游離脂肪酸的含量增多，使胎兒的胰腺等功能正常發(fā)揮受到威脅，最終導(dǎo)致新生兒巨大等不良并發(fā)癥。

即使肥胖孕婦的血糖水平是處于正常范圍內(nèi)，分娩巨大兒的比例也會(huì)很高，孕婦在孕前以及孕中的日常生活習(xí)慣和飲食規(guī)律均會(huì)對(duì)新生兒的出生體重產(chǎn)生較大的影響。Voigt等［21］分析，如果孕婦血脂水平高于正常范圍，則孕育的胎兒會(huì)在子宮內(nèi)出現(xiàn)過度生長(zhǎng)的趨勢(shì)，當(dāng)孕婦的血脂控制出現(xiàn)紊亂異常后，分娩出巨大兒的概率能夠達(dá)到18%～26%［22］。孕婦肥胖與GDM是巨大兒發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

孕前BMI＞25kg／m2的孕婦并患有GDM，即使采用了胰島素或者是利用飲食調(diào)節(jié)法對(duì)其血糖進(jìn)行控制，并使其處于正常的范圍，其分娩巨大兒的發(fā)生率仍高于BMI＜25kg／m2的孕婦；孕前BMI＜25kg／m2的GDM孕婦，用胰島素治療后，分娩巨大兒的發(fā)生率低于僅靠控制飲食將血糖控制至正常范圍者［12］。

2.5 孕婦肥胖與難產(chǎn)的相關(guān)性

肥胖孕婦導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率。研究顯示，即使肥胖孕婦無妊娠并發(fā)癥及合并癥，剖宮產(chǎn)率仍是正常體重孕婦的3倍［23］。臨床資料顯示，目前產(chǎn)科中采用剖宮產(chǎn)分娩的比例會(huì)隨著產(chǎn)婦孕前BMI的升高而提高，多數(shù)研究者認(rèn)為肥胖孕婦剖宮產(chǎn)率不斷提高的影響因素可能與胎兒患有巨大兒等疾病有關(guān)；假如胎兒體重處于正常的水平，但是肥胖孕婦仍然存在腹直肌收縮力不夠，以及大量的軟組織堆積在盆底，使其產(chǎn)道受到影響而變窄，甚至出現(xiàn)胎位異常等嚴(yán)重情況。另外肥胖孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率增加，分娩中盆腔脂肪大量堆積，胎兒頭部下降速度慢，或阻滯產(chǎn)程，胎兒易受損，從而使死亡率大幅度提高；另外對(duì)于產(chǎn)婦而言，宮縮乏力以及產(chǎn)后出血等不良并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)大大增加［24］。

綜上所述，BMI超標(biāo)會(huì)導(dǎo)致較多妊娠期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響婦兒健康。雖然隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，對(duì)妊娠體質(zhì)量超標(biāo)的產(chǎn)婦可能會(huì)有更高效、安全的手術(shù)以及護(hù)理方式，但目前尚無統(tǒng)一的綜合干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)或指南。醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)婦及家屬均應(yīng)對(duì)BMI超標(biāo)引起重視，將孕前超重及肥胖列為高危因素，在孕前保健中進(jìn)行有效指導(dǎo)，孕期嚴(yán)格體重管理，減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩質(zhì)量，提高母嬰安全。

［1］ 徐芳，鄭嬌妮，王佐，等.孕期增重對(duì)孕前超重足月單胎妊娠女性分娩結(jié)局的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2015，30（14）：2166－2168.

［2］ 黃燕，羅碧如.基于理性行為理論的孕婦飲食行為調(diào)查研究［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，46（3）：444－448.

［3］ 朱海燕，呂俊菊，江華.孕婦體質(zhì)量和血糖情況對(duì)分娩巨大兒的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（01）：55－58.

［4］ DaviesHR，Visser J，Tomlinson M，et al.An Investigation into the Influence of Socioeconomic Variables on Gestational Body Mass Index in Pregnant Women Living in a Peri－Urban Settlement，South Africa［J］.Maternal and Child Health Journal，2012，16（8）：1732－1741.

［5］ Davies GA，Maxwell O，McLeod L，et al.Obesity in pregnancy.No.239，ebruary2010［J］.IntJGynaecolObstet，2010，110（2）：167－173.

［6］ Akbay E，Tilas MB，Yetkin I，et al.Insulin secretion and insulin sensitivity in nomral pregnancy and gestatioa diabetes mellitus［J］.Gynecol Endocrinol，2003，17（2）：137－142.

［7］ Qiu C，Williams MA，Vadachkoria S，et al.Increased maternal plasma leptin in early pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus［J］.Am J Obstet Gynecol，2004，103（3）：519－525.

［8］ Weerakiet S，Lertnarkom K，Panburana P，et al.Can adiponectin predict gestational diabetes［J］.Gynecol Endocrinol，2006，22（7）：362－368.

［9］ KinalskiM，Telejko B，Kumicki M，et al.Tumor necrosis factor alpha system and palsma adiponectin concentration in women with gestational diabetes［J］.Horm Metab Res，2005，37（7）：450－454.

［10］ Chu SY，Callaghan WM，Kim SY，et al.Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2007，30（8）：2070－2076.

［11］ 騰越，林曉明.孕婦血糖篩查結(jié)果及臨床特征277例分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)師雜志，2009，8（11）：823－824.

［12］ Bhattacharya S，Campbell DM，Liston WA.Effect of body mass index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies［J］.BMC Public Health，2007，7：168－176.

［14］ Farah N，Maher N，Barry S，et al.Maternal morbid obesity and obstetric outcomes［J］.Obes Facts，2009，2（6）：352－354.

［15］ Yogev Y，Langer O.Pregnancy outcome in obese and morbidly obese gestational diabetic women［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，137（1）：21－26.

［16］ Liu S，Allen A，F(xiàn)raser W.Fetal and infant health outcomes［J］.Public Health Agency of Canada，2008：123－132.

［17］ AC0GCommittee.Obesity in pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2005，106：671－675.

［18］ Erel CR，Senturk LM.2009the impact of body mass index on reproduction［J］.Curropin obstet Gynecol，21：228－235.

［19］ Nybo AA，Wohlfahrt JP.Maternal age and fetal loss：populat丨ion based register linkage tudy.BMJ 2000：320（7251）：1708－1712（jjune 24）.

［20］ Heslehurst N，Rankin J，Wilkinson JR，et al.A nationally representative study of maternal obesity in England，UK：trends in incidence and demographic inequalities in 619323births，1989－2007.Int J Obes，2010，34：420－428.

［21］ Voigt M，Straube S，Zygmunt M，et al.Obesity and pregnancy－a risk profile［J］.Z Geburtshilfe Neonatol，2008，212：201－205.

［22］ Pearson G.Why Children Die：the report of a pilot confidential enquiry into child death by CEMACH （Confidential Enquiry into Maternal and Child Health）.Clinical Risk，2008，14：166－168.

［23］ Birdsall KM，Vyas S，Khazaezadeh N.Maternal obesity：a review of interventions.Clin Pract 2009 63：494－507.

［24］ Abdollahi M，Cushman M，Rosendaal FR.Risk of venous thrombosis and the interaction with coagulation factor levels and oral contraceptive use［J］.Thromb Haemost，2003，89：493－498.

［13］ Abenhaim HA，Kinch RA，Morin L，et al.Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes［J］.Arch Gynecol Obstet，2007，275（1）：39－43.