廖云娟 何振坤 白彝華 曹穎 蔣紅櫻(通訊作者)

650101昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科

終末期腎臟病患者41例自動(dòng)化腹膜透析治療體會(huì)

廖云娟 何振坤 白彝華 曹穎 蔣紅櫻(通訊作者)

650101昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科

目的：總結(jié)終末期腎臟病患者自動(dòng)化腹膜透析治療經(jīng)驗(yàn)。方法：收治自動(dòng)腹膜透析治療患者41例，對(duì)臨床治療情況進(jìn)行深入探討。結(jié)果：自動(dòng)腹膜透析療效好。結(jié)論：對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重的心衰患者，自動(dòng)腹膜透析療效好；腹膜透析置管術(shù)后開(kāi)始透析的患者耐受性好，并發(fā)癥少；對(duì)于既往行CAPD治療的患者存在心理和技術(shù)問(wèn)題；醫(yī)療政策及患者自身因素限制了CAPD的發(fā)展。

自動(dòng)腹膜透析；治療體會(huì)；耐受性；并發(fā)癥

自動(dòng)化腹膜透析(APD)其實(shí)是一個(gè)廣義的概念，它泛指所有利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行腹透液交換的各種腹膜透析形式。APD治療方案多種多樣，主要包括持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD)、間歇性腹膜透析(IPD)、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)和潮式腹膜透析(TPD)，臨床上還可將各種透析方案組合使用，以提高透析效果[1]。利用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)進(jìn)行腹膜透析治療，可以解放護(hù)士，節(jié)省勞力，節(jié)約人力資源。此外，可以減少人工透析管的操作次數(shù)，減少外源性腹膜炎感染的可能。利用腹膜透析機(jī)精確操作，可以精確控制水分的平衡，特別是對(duì)于高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的患者。國(guó)外也有研究表明終末期腎臟病患者透析初期選擇APD治療，其臨床預(yù)后優(yōu)于血液透析失敗后再轉(zhuǎn)為腹膜透析治療的患者[2]。但我們?cè)趯?shí)際操作中，仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，對(duì)此我們對(duì)在我科室進(jìn)行APD治療的41例患者進(jìn)行了一些總結(jié)。APD治療很多采用夜間透析模式，這區(qū)別于CAPD持續(xù)24 h緩慢透析，類(lèi)似于血液透析間隙性治療，不同于正常人的腎臟功能模式，故推測(cè)以APD治療的患者，早期治療過(guò)程中殘余腎功能下降更明顯。腹膜透析的模式對(duì)殘余腎功能的影響研究一直受到關(guān)注。許多觀(guān)察性研究表明APD可使殘腎功能較快速下降。在我們的病例中有4例終末期腎臟病患者長(zhǎng)期采用了APD治療方式，尿量減少與殘腎KT/V和CCR在透析開(kāi)始的前半年并沒(méi)有明顯下降。由于病例數(shù)少，還需要未來(lái)長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察隨訪(fǎng)。自動(dòng)腹膜透析機(jī)是通過(guò)負(fù)壓原理，經(jīng)由連接患者腹膜透析管路給予腹腔一定負(fù)壓，從而引流出體內(nèi)的前一周期腹膜透析液，此過(guò)程可能引起患者腹部疼痛。不過(guò)這一并發(fā)癥在A(yíng)PD治療中并不經(jīng)常出現(xiàn)。在我們的觀(guān)察對(duì)象中，僅5例出現(xiàn)腹痛癥狀，且隨著透析的進(jìn)行，患者能夠逐漸適應(yīng)和耐受。絕大部分患者都能耐受。這與一些透析中行APD治療時(shí)患者極少出現(xiàn)的腹痛相一致[3]。

資料與方法

2015年6月-2016年12月收治APD治療患者41例，對(duì)這41例APD患者的臨床治療情況進(jìn)行深入探討。

結(jié) 果

9例CAPD治療的患者因腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，透析不充分，水分清除不足，容量負(fù)荷重，而來(lái)院體驗(yàn)APD治療。其中3例由于出水不暢，體外引流不順，引流量少，腹透機(jī)報(bào)警，水分清除不理想等因素，無(wú)法執(zhí)行。另外有2例雖然水分可以引流，透析機(jī)沒(méi)有報(bào)警，但是由于需要變換體位或保持相對(duì)良好的引流體位而使自身活動(dòng)受限，患者不愿接受腹膜透析機(jī)治療。這幾位患者對(duì)APD治療存在不接受狀態(tài)，相對(duì)于CAPD來(lái)說(shuō)，費(fèi)用更高，療效與預(yù)期有距離，突然從CAPD轉(zhuǎn)化為APD治療，難以接受。另外有4例患者雖然住院期間接受了APD治療，且取得良好的臨床效果，但由于居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)保問(wèn)題，在院外無(wú)法購(gòu)買(mǎi)或租用APD機(jī)，腹膜透析液、透析管路購(gòu)買(mǎi)受限，而無(wú)法在家行APD治療。

1例患者高大體型，腹腔容量大，進(jìn)行APD治療2年。透析起初夜間APD治療(NAPD)，9 600 mL透析劑量，每天10 h的透析時(shí)間，白天干腹，KT/V和CCR無(wú)法達(dá)標(biāo)，透析不充分。經(jīng)調(diào)整透析方案，采用白天增加透析劑量，白天濕腹的治療方式，在溶質(zhì)清除上有了一定的提高，但是，這增加了患者工作量，沒(méi)有達(dá)到患者的預(yù)期效果。夜間透析治療，患者為避免透析管扭曲脫落，引流不暢，心理上有一些顧忌，睡眠受到影響。行APD治療過(guò)程中，KT/V和CCR不能達(dá)標(biāo)，這與以往報(bào)道類(lèi)似，在水清除方面這種APD與傳統(tǒng)CAPD效果相當(dāng)；但在小分子溶質(zhì)的清除方面，APD模式僅相當(dāng)于CAPD的73%～85.1%[4]，這也限制了患者APD治療。APD透析了2年，患者出現(xiàn)了腹股溝疝，這是APD治療的常見(jiàn)原因，有文獻(xiàn)報(bào)道9%～32%的APD治療患者會(huì)出現(xiàn)疝[5]。雖然仍可進(jìn)行腹膜透析，但該患者選擇了腎移植。

12位患者16次因心衰、容量負(fù)荷加重行APD治療，治療耐受性好，好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)回CAPD。這部分腹膜透析患者腹膜功能尚可，短期內(nèi)容量負(fù)荷增加，通過(guò)APD治療，可以短期內(nèi)排出水分。一旦水分清除后，患者心功能情況及一般情況可明顯好轉(zhuǎn)，隨后恢復(fù)到CAPD治療。這部分患者短期內(nèi)進(jìn)行APD治療，效果好，接受度高，且住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)便宜，患者滿(mǎn)意度較高。同時(shí)APD治療使得值班的腹膜透析護(hù)士能夠解放勞力，減少透析換液操作。水分的清除量也能夠相對(duì)準(zhǔn)確，受到護(hù)士的認(rèn)同。

16例終末期腎臟病患者進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)，開(kāi)管術(shù)后以APD治療，夜間透析，白天干腹。白天活動(dòng)，利于切口愈合，腹腔壓力增加小；夜間透析，日間活動(dòng)影響小，技術(shù)失敗率低，耐受度好，較易被接受。這部分患者是目前我科室接受APD治療的主要人群之一。這些進(jìn)行APD治療的患者術(shù)后并發(fā)癥少，腹膜炎發(fā)生率低，雖然治療時(shí)間不長(zhǎng)，但接受度好，且滿(mǎn)意度高，也是愿意長(zhǎng)期接受APD治療的人群。但由于各種原因限制，術(shù)后直接將APD治療方式作為長(zhǎng)期治療方式的人少之又少。

討 論

云南省的條件有限，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)內(nèi)容有限，APD治療的透析中心少，APD早期投入高，無(wú)法租用透析機(jī)，使得APD治療的發(fā)展受到限制。目前云南省自動(dòng)透析機(jī)的費(fèi)用無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，且尚無(wú)統(tǒng)一的租用管理模式，技術(shù)支持有限，腹透機(jī)專(zhuān)用的5 000 mL透析液雖進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但一次性管路仍需要自費(fèi)，這給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們進(jìn)行APD治療的過(guò)程，時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少，還需要時(shí)間的積累。醫(yī)保政策也是影響APD發(fā)展的因素之一。此外醫(yī)療成本相對(duì)較高，限制了APD在國(guó)內(nèi)的發(fā)展和普及，很多腹膜透析中心目前主要將APD技術(shù)用于圍手術(shù)期患者[6]。香港地區(qū)“腹膜透析優(yōu)先”政策的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，讓APD發(fā)展有了較好的保障，在A(yíng)PD發(fā)展中起到了很大的作用[7]，由于腹膜透析的發(fā)展，特別是APD的治療使得香港成為全球腹膜透析開(kāi)展較好的地區(qū)。

APD對(duì)于術(shù)后的治療有著比較好的效果和接受度，其不良反應(yīng)少，可作為常規(guī)治療方式，減少技術(shù)失敗率。對(duì)于一些腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者來(lái)說(shuō)，特別是腎小球率過(guò)濾不是很低，以容量負(fù)荷增加為主的患者早期采用APD治療，患者較易接受，水分清除得相對(duì)較好。由于其對(duì)設(shè)備和技術(shù)的特殊要求，也希望醫(yī)藥公司和政府機(jī)關(guān)給予適當(dāng)?shù)恼疹?。根?jù)上海市的統(tǒng)計(jì)，2010年新增透析的終末期腎臟患者，腹膜透析占19.4%[8]；香港超過(guò)80%以上的終末期腎病患者選擇腹膜透析進(jìn)行治療，其中5%的患者采取的是自動(dòng)腹膜透析方式，大多數(shù)患者采用的是持續(xù)性不臥床腹膜透析[7]。這說(shuō)明腹膜透析還是有很大的上升空間的。對(duì)于A(yíng)PD治療來(lái)說(shuō)，空間更大，有不少透析中心已將APD治療推廣到急性腎損傷的患者治療中，使得APD治療不再局限于終末期腎臟疾病患者身上?？偟膩?lái)說(shuō)，APD治療仍處于起步階段，未來(lái)APD治療還有更多的路要走，還有更多更廣的空間發(fā)展。

[1]萬(wàn)建新.自動(dòng)腹膜透析的優(yōu)勢(shì)與亟待解決的問(wèn)題[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病,2016,17(5)：381-384.

[2]Karkar A,Abdelrahman M.Outcome of patients treated with automated peritonealdialysis effects of selection of patients[J].Saudi J Kidney Dis Transplant,2011,22(1)：40-48.

[3]刑程鈴.終末期腎衰竭患者運(yùn)用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)治療的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2015,(4)：102-103.

[4]武蓓,王梅,趙回萍,等.自動(dòng)腹膜透析充分性研究及其影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué),2012,(32)：201-203.

[5]Martinez-Mier G,Garcia-Almazan E,Reyes-Deveasa HE,et al.Abdominal wall hermias in end stage renal disease patients on peritoneal dialysis[J].Peritoneal dialysis international,2008,28(4)：391-403.

[6]霍平,張德偉,李杰等.自動(dòng)化腹膜透析機(jī)常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病,2013,14(5)：451-452.

[7]蘆曉佳,趙琨,王雁菊,等.香港地區(qū)腹膜透析優(yōu)先政策的成功實(shí)施及其對(duì)我們的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,(31)：93-94.

[8]張偉明,錢(qián)家麒.上海市透析登記及其結(jié)果分析[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(5)：233-236.

Treatment experience of automated peritoneal dialysis in 41 patients with end-stage renal disease

Liao Yunjuan,He Zhenkun,Bai Yihua,Cao Ying,Jiang Hongying(Corresponding author)

Department of Nephrology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University 650101

Fund projectYunnan Provincial Department of Education General Project(2015Y159)

Objective：To summarize the treatment experience of automated peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease.Methods：41 patients with automated peritoneal dialysis treatment were selected.The clinical treatment was given investigation.Results：The curative effect of automated peritoneal dialysis treatment was good.Conclusion：For volume overload in patients with heart failure,the automatic peritoneal dialysis treatment has a good curative effect,the patients with dialysis after peritoneal dialysis catheter insertion tolerate well,the complication is fewer.For patients who have undergone CAPD treatment,there are psychological and technical problems.The medical policy and patient factors limit the development of CAPD.

Automated peritoneal dialysis;Treatment experience;Tolerance;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.14

云南省教育廳一般項(xiàng)目(2015Y159)