劉 寧王圣治楊鶇祥關(guān)雪峰

基于治未病理念的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理探討

劉 寧1王圣治2楊鶇祥2關(guān)雪峰2

現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)“治未病”的理念進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理探討，從未發(fā)先防、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，已發(fā)防變、做好醫(yī)療投訴管理，既發(fā)防復(fù)、做好醫(yī)療糾紛善后上述三大方面進(jìn)行具體闡述。該方法行之有效。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；管理；治未病

“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”，醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性是醫(yī)院管理關(guān)注的焦點(diǎn)之一。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指如何在一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過(guò)程，醫(yī)院有組織、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防、控制與規(guī)避，降低風(fēng)險(xiǎn)成本[1]。中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起就確立“治未病”的思想，主要包括未發(fā)先防、已發(fā)防變、既發(fā)防復(fù)3個(gè)方面，該理念用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理十分契合，具體闡述如下。

1 未發(fā)先防，做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，必須要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，以面對(duì)就醫(yī)患者、家屬及社會(huì)相關(guān)方對(duì)疾病康復(fù)日益增加的期望值挑戰(zhàn)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的壓力，本著“安全第一、預(yù)防為主”的原則，應(yīng)首先重視未發(fā)先防，從患者、醫(yī)生兩方面著手做好安全預(yù)警工作。

1.1 建立醫(yī)療安全巡查制度

降低醫(yī)療糾紛高發(fā)科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行醫(yī)療安全巡查是有效的手段之一。安全巡查主要從患者巡查和醫(yī)護(hù)人員巡查兩方面進(jìn)行。

1.1.1 實(shí)施床旁訪視 針對(duì)手術(shù)患者、重癥患者進(jìn)行床旁訪視，制定《住院患者訪視調(diào)查表》《外科手術(shù)告知調(diào)查表》等。訪視主要從醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任、技術(shù)、服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面進(jìn)行，外科手術(shù)主要對(duì)手術(shù)知情同意部分內(nèi)容進(jìn)行訪視。床旁訪視，一方面拉近了醫(yī)護(hù)與患者的距離，醫(yī)護(hù)與患者的溝通更加順暢，使患者切實(shí)感受到醫(yī)院“以患者為中心”的管理理念；另一方面，床頭訪視可對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度進(jìn)行反饋，可在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前就了解患者或家屬的疑義或不滿，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。床旁訪視切實(shí)提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)水平，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.1.2 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的前提與保障，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估主要是通過(guò)檢查核心醫(yī)療制度的實(shí)施情況來(lái)進(jìn)行。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全大檢查，每周針對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容檢查，考核十三項(xiàng)核心制度知曉情況，檢查核心制度的實(shí)施情況。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中尤其應(yīng)在病例書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)規(guī)范、診療行為是否符合相關(guān)規(guī)范兩個(gè)方面，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量檢查。質(zhì)量檢查按計(jì)劃（P，Plan）、執(zhí)行或?qū)嵤―，Do）、檢查（C，Check）、處置改進(jìn)（A，Action）的原理，即PDCA管理法，該方法是美國(guó)著名質(zhì)量管理專家提出的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的基本管理方法，可使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)往復(fù)中得到提高[2]。醫(yī)療質(zhì)量的檢查能起到監(jiān)督、督促作用，可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保障醫(yī)療安全。

1.1.3 醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院制度教育，幫助醫(yī)務(wù)人員全面了解各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)制度的自覺(jué)性，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益。應(yīng)從醫(yī)療質(zhì)量觀念、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)等方面進(jìn)行醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)。第一，對(duì)新入職人員的培訓(xùn)。首先是入職前組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律、法規(guī)。學(xué)習(xí)醫(yī)療規(guī)章制度主要包括各級(jí)人員職責(zé)、核心醫(yī)療制度，以及落實(shí)法律法規(guī)的具體實(shí)施辦法。其次是安排新入職人員在醫(yī)患關(guān)系辦公室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，讓新入職人員切實(shí)認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性與重要性，提高對(duì)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)以及醫(yī)患溝通的能力。第二，對(duì)全院職工的培訓(xùn)。惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)提示醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，因此，醫(yī)院每年舉行1～2次全院職工的醫(yī)療安全培訓(xùn)講座，從已發(fā)醫(yī)療事故剖析、自我防范與保護(hù)、法律法規(guī)再學(xué)習(xí)等方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育。

1.1.4 應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工具 醫(yī)療安全巡查的目的在于對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早處置。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的基礎(chǔ)，其主要任務(wù)是分析、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。目前，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中可以選擇應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工具。比如有學(xué)者通過(guò)因子分析將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)歸為6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)：患方因素、工作負(fù)荷、操作規(guī)范、藥物使用、溝通與協(xié)作、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。利用Borda序值法排出第一位的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)為工作超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，然后依次是操作不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)和藥物使用潛在風(fēng)險(xiǎn)，不良醫(yī)患溝通和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，最后為患方風(fēng)險(xiǎn)[4]。常用的工具還有根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），此法是目前風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域用于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的前沿技術(shù)之一，在醫(yī)療管理領(lǐng)域應(yīng)用較多[5]。還有失效模式與效應(yīng)分析（Failure Model and Effect Analysis，F(xiàn)MEA），F(xiàn)MEA法是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域也具有良好的應(yīng)用前景[6]。

2 已發(fā)防變，做好醫(yī)療投訴管理

要降低風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)值，需從降低事件發(fā)生率以及降低事件發(fā)生后引起后果的嚴(yán)重程度兩方面著手[7]。因此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中必須暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時(shí)高效地處理患者投訴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)院形象，避免惡性事件的發(fā)生。有效的醫(yī)療投訴管理應(yīng)從以下4個(gè)方面進(jìn)行。

2.1 規(guī)范醫(yī)療投訴受理服務(wù)

在接待醫(yī)療投訴的過(guò)程中，工作人員要需儀表端莊、自然，舉止文明；嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和工作流程，文明接待，細(xì)致認(rèn)真，處理及時(shí)；工作人員對(duì)待投訴患者應(yīng)態(tài)度誠(chéng)懇、自然、親切，語(yǔ)言規(guī)范、語(yǔ)氣溫和，尊重年老、疾病或殘疾當(dāng)事人的人格，對(duì)老弱病殘?jiān)械忍厥鈦?lái)訪人應(yīng)給予特別關(guān)照；工作人員遇到言辭激烈、情緒激動(dòng)的患者或家屬，應(yīng)保持冷靜，不得與其發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或不理不睬；工作人員應(yīng)熟悉相關(guān)法律法規(guī)，按照醫(yī)院制定的醫(yī)療投訴管理規(guī)程的要求，認(rèn)真辦理患者投訴，實(shí)事求是，秉公辦理，做到件件有著落，事事有回音，時(shí)刻牢記“一切為了患者、為了患者一切”的宗旨。

2.2 進(jìn)行醫(yī)療投訴評(píng)估

要做到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效管理，醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織委員會(huì)成員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場(chǎng)，擬定解決方案，并征詢法律顧問(wèn)、律師的意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)療投訴與醫(yī)療糾紛做出評(píng)估，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證處理質(zhì)量。

2.3 制定突發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了在突發(fā)醫(yī)療糾紛事件中，維護(hù)醫(yī)院的正常工作秩序，保障醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，醫(yī)院還應(yīng)制定突發(fā)應(yīng)急預(yù)案。并成立領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)專家小組，通過(guò)預(yù)測(cè)與預(yù)警、信息通報(bào)、先期處置、應(yīng)急響應(yīng)、指揮協(xié)調(diào)等方面進(jìn)行組織與管理，方能有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)的醫(yī)療糾紛事件，避免惡性事件的發(fā)生。

2.4 設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

為了更好的保障醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，醫(yī)院可設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理委員會(huì)。明確風(fēng)險(xiǎn)基金的適用范圍，對(duì)各科室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行三級(jí)劃分，設(shè)置不同的賠付比例，并確保?？顚Ｓ?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的成立，可規(guī)范在醫(yī)院協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的處理，能更好的維護(hù)醫(yī)護(hù)患的合法權(quán)益，對(duì)醫(yī)務(wù)人員做出有力保障，避免小糾紛進(jìn)展為大事故。2014年7月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合五部委下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》要求，醫(yī)療責(zé)任表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制和第三方調(diào)解機(jī)制將逐漸推廣實(shí)施。

3 既發(fā)防復(fù)，做好醫(yī)療糾紛善后

3.1 建立醫(yī)療糾紛檔案

一是對(duì)在醫(yī)院發(fā)生的，通過(guò)人民法院、衛(wèi)生局、人民調(diào)解委員會(huì)解決的醫(yī)療糾紛進(jìn)行備案，包括已解決、未解決的。二是對(duì)在醫(yī)院協(xié)商解決的、做出經(jīng)濟(jì)賠付的糾紛進(jìn)行備案。三是對(duì)信訪的醫(yī)療糾紛進(jìn)行備案。醫(yī)療糾紛檔案的建立，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效率，有利于醫(yī)療糾紛解決工作的可持續(xù)性。

3.2 進(jìn)行糾紛數(shù)據(jù)管理

醫(yī)療投訴的登記、醫(yī)療糾紛的備案，都是改進(jìn)醫(yī)院管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的“催化劑”。每月底對(duì)本月醫(yī)療糾紛進(jìn)行總結(jié)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與前期做對(duì)比。每季度總結(jié)、每半年總結(jié)、每一年總結(jié)，從投訴數(shù)量、糾紛性質(zhì)、賠付數(shù)額等各方面進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理挖掘，做到信息反饋，有效指導(dǎo)醫(yī)療安全的管理工作，對(duì)出現(xiàn)過(guò)醫(yī)療事故的科室、人員進(jìn)行警示或處罰教育，典型案例全院通報(bào)，避免事故的再發(fā)。

4 總結(jié)

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的基石[8]。以“未發(fā)先防、已發(fā)防變、既發(fā)防復(fù)”的理念，做到防、管、控一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)教育活動(dòng)，增強(qiáng)法律意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量服務(wù)意識(shí)。建立與落實(shí)安全巡查制度，提高投訴受理服務(wù)水平與處理能力，進(jìn)行醫(yī)療糾紛信息的管理與反饋，立體化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理可取得成效。我單位為省級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)院，近年來(lái)采取上述措施，投訴數(shù)量平均下降5%左右，醫(yī)療事故發(fā)生率平均下降11%，糾紛賠付數(shù)額平均下降25%。根據(jù)“治未病”理念進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為理論，將措施轉(zhuǎn)化為制度，必將更好的維護(hù)患者權(quán)益，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，能夠持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1] 潘鑫輝． 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析及其管理實(shí)踐探討[J]． 中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（2）：51-54．

[2] 楊玉玲． 評(píng)價(jià)戴明環(huán)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J]． 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（6）：55-57．

[3] 黃衛(wèi)東，鄭二維，姜巖松，等． 三級(jí)甲等公立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理關(guān)鍵技術(shù)篩選研究[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（3）：47-49．

[4] 張歆，劉國(guó)祥，石林梅，等． 基于因子分析與Borda序值法的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)矩陣構(gòu)建[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（7）：37-39．

[5] 吳國(guó)松，李洋，柳麗影，等． 基于Delphi法的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)評(píng)價(jià)研究[J]． 中國(guó)醫(yī)院，2014，18（4）：25-27．

[6] 李洋，杜蕾，張立超，等． FMEA法在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（9）：36-37．

[7] 曹嘉婧，劉虹． 三級(jí)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理研究—以江蘇省某三級(jí)醫(yī)院為例[J]． 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016，17（2）：130-134．

[8] 劉曉雷，李曉康． 論抓好醫(yī)療安全管理對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的作用[J]． 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29（4）：586-588．

Discuss the Risk Management of Concept in Treatment of Disease Did Not Happen in Medical

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1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室，遼寧 沈陽(yáng)110032；2 院務(wù)部

楊鶇祥，E-mail：410845168@qq．com