■ 龍 婷譚明英程 欣

精細(xì)化管理在綜合醫(yī)院門(mén)診分層診療的實(shí)施成效

■ 龍 婷①譚明英①程 欣①

綜合醫(yī)院 分層診療 精細(xì)化管理 門(mén)診管理

目的：推進(jìn)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)初診-分診-復(fù)診-轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接，提高門(mén)診患者分層就診滿意度。方法：對(duì)分層級(jí)就診的服務(wù)理念、層級(jí)結(jié)構(gòu)、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)流程進(jìn)行創(chuàng)新，設(shè)立初診和外地患者就診特別服務(wù)區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診中心、疑難病會(huì)診中心。結(jié)果：當(dāng)日初診/外地患者90%以上就診，其中60%的常見(jiàn)病當(dāng)日診治，30%的專(zhuān)科患者轉(zhuǎn)向?qū)？茖?zhuān)家，3%的疑難重癥患者可預(yù)約1周內(nèi)的多科聯(lián)合會(huì)診。結(jié)論：在綜合醫(yī)院門(mén)診分層診療應(yīng)用精細(xì)化管理，對(duì)分層級(jí)就診的服務(wù)理念、層級(jí)結(jié)構(gòu)、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)流程進(jìn)行創(chuàng)新，使初診/外地患者、疑難重癥患者得到及時(shí)高效就診的同時(shí)也使門(mén)診優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效利用。

Author’s address：Sichuan University Hua Xi Hospital, No.37, Guoxue Lane, Wuhou District, Chengdu, 610041, Sichuan Province, PRC

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院在門(mén)診分層診療實(shí)施精細(xì)化管理的背景

隨著國(guó)家醫(yī)療改革的深入，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率已經(jīng)達(dá)到94.26%[1]。然而，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的提高，百姓健康觀念的更新，城市醫(yī)院日門(mén)診量也不斷上升。從而使提升和完善醫(yī)院的服務(wù)職能成為時(shí)代發(fā)展的必然問(wèn)題，同時(shí)也成為醫(yī)院管理面臨的難題之一[2]。醫(yī)院門(mén)診管理制度需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以科學(xué)的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門(mén)診的可持續(xù)性發(fā)展，精細(xì)化管理成為提升醫(yī)院門(mén)診管理的有效方式。分層級(jí)就診又稱(chēng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)職稱(chēng)級(jí)別要求，對(duì)實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的人以及行為進(jìn)行規(guī)范化的約束，這也是醫(yī)院改善管理的重要依據(jù)[3]。

1.1 門(mén)診當(dāng)日就診患者特點(diǎn)

初診/外地患者多，疑難病情的診治需求多，早診早治早愈的需求普遍而迫切。我院調(diào)查結(jié)果顯示：成都市外的患者約占當(dāng)日門(mén)診掛號(hào)患者的84%，其中初診患者占70%以上[4]，是需要特別關(guān)注的群體。而80%以上的外地患者由于當(dāng)?shù)貤l件有限，或久治不愈、或不能確診，多數(shù)需要掛多個(gè)專(zhuān)科進(jìn)行診治?；颊邽榈群?qū)＜姨?hào)少則1周，多則1月以上，而且請(qǐng)專(zhuān)家診療也需要先做初步檢查，再找專(zhuān)家看結(jié)果。因而解決當(dāng)日門(mén)診掛號(hào)患者先檢查后分析，再確診成為特別需求。

1.2 低層級(jí)就診配置不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被不合理占用

對(duì)于患者而言，選擇有一定口碑的專(zhuān)家是普遍的心理，對(duì)于經(jīng)常住院就診的患者來(lái)說(shuō)，掛口碑專(zhuān)家號(hào)，首選專(zhuān)家就診是就醫(yī)常態(tài)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，如此情況造成醫(yī)院70%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被經(jīng)常就診的患者占用。其實(shí)，就正常情況而言，大部分患者在初步就診階段不適合選擇專(zhuān)家進(jìn)行就診，因?yàn)閷?duì)病情的準(zhǔn)確判斷以及最優(yōu)醫(yī)療方案的制定即使是權(quán)威的專(zhuān)家也需要在詳細(xì)的檢查結(jié)果出來(lái)之后才可以確定。其實(shí)在患者初次到醫(yī)院就診時(shí)，接受低層級(jí)醫(yī)生的診斷，在詳細(xì)的病情檢驗(yàn)單出來(lái)之后，醫(yī)院會(huì)根據(jù)患者的患病情況安排合適的醫(yī)生進(jìn)行診治，針對(duì)患者病情安排專(zhuān)科專(zhuān)家進(jìn)行出診，如此既提高了醫(yī)院的就診效率，也為患者節(jié)省了就醫(yī)成本[5]。

1.3 四川大學(xué)華西醫(yī)院前期分診服務(wù)的探索歷程為精細(xì)化管理的實(shí)施打好了基礎(chǔ)

我院在總結(jié)多年的就診情況后，將就診過(guò)程進(jìn)行了流程優(yōu)化，主要?jiǎng)澐譃楸忝耖T(mén)診-咨詢臺(tái)分診-志愿者導(dǎo)診-分診中心分診，以此方便患者到門(mén)診接受初診、降低外地患者就診時(shí)掛號(hào)的繁瑣程度、大大改善患者的就診便利性。早在2012年，醫(yī)院就開(kāi)始對(duì)就診流程以及到門(mén)診進(jìn)行就診的人流峰值基線等進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查以及全面的分析、評(píng)估，在對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行綜合考慮之后，對(duì)以往的只分不診、只分不治以及治標(biāo)不治本的分診模式進(jìn)行了改革。改革之后的就診流程為，以當(dāng)日到院接受初診的患者為對(duì)象，將其納入到醫(yī)院的門(mén)診分層級(jí)就診體系中，與此同時(shí)，對(duì)于本院所實(shí)現(xiàn)的分層級(jí)就診體系，積極進(jìn)行醫(yī)療資源的更新以及人才的補(bǔ)給，實(shí)現(xiàn)分與診的結(jié)合、檢與篩的結(jié)合、診與轉(zhuǎn)的結(jié)合，使患者充分享受到分層級(jí)就診的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2 精細(xì)化管理的實(shí)施

在醫(yī)院管理之中落實(shí)精細(xì)化管理必須做到定位精準(zhǔn)，目標(biāo)細(xì)化、精益求精，以及考核上的量化。其中對(duì)于“定位精準(zhǔn)”而言，就是對(duì)醫(yī)院職能部門(mén)職能的明確劃分，落實(shí)到具體之中就是需要醫(yī)院對(duì)于各個(gè)就診的部門(mén)以及崗位等進(jìn)行明確的職責(zé)劃分；“目標(biāo)細(xì)化”就是將醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的職能進(jìn)行內(nèi)部的層層分解，責(zé)任到人，確保工作的效率；“精益求精”很顯然就是要求各個(gè)部門(mén)忠于職守，以專(zhuān)業(yè)的職業(yè)技能以及職業(yè)素養(yǎng)，高標(biāo)準(zhǔn)的完成工作職責(zé)；而“量化考核”則是對(duì)各個(gè)部門(mén)的工作進(jìn)行定量準(zhǔn)確的考核。

2.1 精確定位，建立全科門(mén)診，完善分層就診的第一層級(jí)

2.1.1 全科醫(yī)生條件。全科門(mén)診對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)以及職業(yè)素養(yǎng)要求均較高，目前本院可以進(jìn)入全科門(mén)診坐診的醫(yī)師需要參加全院的臨床科室選拔。在參加選拔大賽時(shí)所需要的前提條件為：取得醫(yī)師從業(yè)資格證書(shū)以及執(zhí)業(yè)證書(shū)，從醫(yī)以來(lái)的醫(yī)德以及醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)良好，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域業(yè)務(wù)技能嫻熟、醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)能力等級(jí)考核成績(jī)優(yōu)良。除此之外，接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)碩士生、博士生、以及有5年及以上留院經(jīng)歷的主治醫(yī)生均可以參加選撥。

2.1.2 全科門(mén)診職能。全科門(mén)診由于對(duì)號(hào)源不設(shè)限制，所以初診患者可以隨到隨診。但是就診患者是否被安排到全科接受診療需要經(jīng)過(guò)分診護(hù)士的初步判斷，在確認(rèn)患者需要安排到全科室就診之后，再給患者掛相應(yīng)的號(hào)。在全科門(mén)診醫(yī)生對(duì)患者的病情在診斷之后開(kāi)出檢查單亦或是復(fù)診單，根據(jù)患者的情況給其復(fù)診的建議。通過(guò)全科門(mén)診的創(chuàng)設(shè)，實(shí)現(xiàn)了患者就診、轉(zhuǎn)診、及時(shí)會(huì)診的無(wú)縫銜接，有效促進(jìn)了門(mén)診就醫(yī)流程的優(yōu)化，合理配置了醫(yī)療資源，大大提高了患者就醫(yī)滿意度。

2.2 嚴(yán)格專(zhuān)科專(zhuān)家號(hào)源管控，維護(hù)充實(shí)分層就診的第二、三層級(jí)

為了促進(jìn)公立醫(yī)院改革措施的有效落實(shí)以及促進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源管理效率的提升，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院公平、公正、公開(kāi)、透明的醫(yī)療秩序，我院從2016年3月7日起開(kāi)始進(jìn)一步完善門(mén)診號(hào)源管理。

全院將預(yù)約制以及現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)制進(jìn)行規(guī)范，對(duì)于額定號(hào)源數(shù)量的確定以上一年各專(zhuān)家在醫(yī)院內(nèi)所接受的看診平均值為參考依據(jù)，一旦對(duì)專(zhuān)家號(hào)源數(shù)量進(jìn)行確定之后，輕易不得再另行加號(hào)。而對(duì)于普通專(zhuān)科的門(mén)診則是全面落實(shí)預(yù)約制以及現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)制，與此同時(shí)，對(duì)于號(hào)源沒(méi)有限制。對(duì)就診患者實(shí)施實(shí)名制，就診患者信息不符或是冒充他人而未進(jìn)行特殊說(shuō)明者，醫(yī)院有權(quán)拒絕看診。若是患者需要對(duì)個(gè)人實(shí)名制信息進(jìn)行修改，需要找門(mén)診部的專(zhuān)人專(zhuān)柜進(jìn)行解決。嚴(yán)厲懲治以及預(yù)防倒號(hào)行為。

2.3 建立臨床陽(yáng)性體征患者綠色通道，成立疑難病多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診，完善優(yōu)化分層就診的最高層級(jí)

以重大陽(yáng)性體征患者為目標(biāo)人群，以病理學(xué)檢查為依據(jù)，以早診斷、早治療、早決策為目的，建立臨床陽(yáng)性體征患者綠色通道。避免患者因等待預(yù)約不同專(zhuān)家花費(fèi)過(guò)多時(shí)間。

以“病”為中心，以系統(tǒng)化治療涉及多學(xué)科的疑難病為目的，成立疑難病多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診。2015年3月，由門(mén)診部牽頭，聯(lián)合甲乳外科、結(jié)直腸外科、肝臟外科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、皮膚科等臨床醫(yī)技科室及信息中心成立多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診，將各種單病種多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診以專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)及固定門(mén)診時(shí)間的形式放入預(yù)約平臺(tái)，供省、市內(nèi)外有需要的患者選擇和預(yù)約，明顯減少了患者預(yù)約多學(xué)科專(zhuān)家的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

2.4 了解患者需求，調(diào)整便民門(mén)診功能

保留便民門(mén)診，對(duì)于到便民門(mén)診接受診斷且需要進(jìn)行復(fù)查以及復(fù)檢的患者進(jìn)行普通檢查單的出示證明，但是便民門(mén)診并不具備開(kāi)藥服務(wù)。到便民門(mén)診接受復(fù)診以及復(fù)查治療之后，可以給患者進(jìn)行處方藥品的開(kāi)單，對(duì)便民門(mén)診的用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的把控。與此同時(shí)，對(duì)于便民門(mén)診中出現(xiàn)的特殊疾病的患者可以申請(qǐng)納入全科門(mén)診，增強(qiáng)便民門(mén)診的服務(wù)功能，提升其服務(wù)質(zhì)量。

2.5 信息技術(shù)支撐全科門(mén)診，建立初診患者服務(wù)功能區(qū)，實(shí)現(xiàn)就診流程的連續(xù)性

為改善初診患者在分層級(jí)就診體驗(yàn)，可以在醫(yī)院門(mén)診部一樓大廳進(jìn)行明確服務(wù)功能區(qū)的劃分，比如候診區(qū)、就診區(qū)、綜合服務(wù)區(qū)、綜合服務(wù)咨詢等一站式服務(wù)功能區(qū)的設(shè)立。以此保證初診患者到院就診的連續(xù)性。比如對(duì)于其中所設(shè)立的信息系統(tǒng)，可以對(duì)當(dāng)天出現(xiàn)的退回專(zhuān)科、專(zhuān)病的專(zhuān)家號(hào)進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。

2.6 優(yōu)化分層級(jí)就診流程，合理利用資源

患者走近門(mén)診大廳可見(jiàn)有醒目的“初診/外地門(mén)診患者就診特別服務(wù)”的標(biāo)識(shí)和導(dǎo)診流程識(shí)別，引導(dǎo)其辦卡-掛號(hào)-就診的流程。需專(zhuān)科就診的患者可在首次復(fù)診掛號(hào)處掛取專(zhuān)家爽約號(hào)，使優(yōu)質(zhì)號(hào)源得到有效利用。

3 精細(xì)化管理實(shí)施的成效

在深化公立醫(yī)院改革中，將初診/外地患者作為看病難、掛號(hào)難的優(yōu)先人群，新建服務(wù)流程，實(shí)行全科門(mén)診不限號(hào)，充分滿足其當(dāng)日就診的需要。在全科門(mén)診部安排的診治醫(yī)生目前有200余人，可以較好地滿足每日就診的需求。在全科設(shè)立之后的調(diào)查顯示，到全科接受就診患者的滿意度達(dá)98%。由此可見(jiàn)，針對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、供需矛盾突出的背景，實(shí)現(xiàn)全科門(mén)診是行之有效的，而全科門(mén)診的設(shè)立也實(shí)現(xiàn)了對(duì)于醫(yī)院第一層級(jí)醫(yī)療資源的高效利用以及合理配置。

全科門(mén)診醫(yī)生依據(jù)初診初檢結(jié)果進(jìn)行分診更具科學(xué)性、指導(dǎo)性。全科門(mén)診優(yōu)化分診，60%的常見(jiàn)病當(dāng)日可以治療；30%的專(zhuān)科患者可預(yù)約就診；3%的疑難重癥可申請(qǐng)預(yù)約多科會(huì)診，有效化解了初診/外地患者盲目等候?qū)？茖?zhuān)家號(hào)而耽誤治療，又減少了其加陪伴因等候就診而增加的醫(yī)療支出。當(dāng)前惡性腫瘤患者看病難、看病貴。對(duì)于此類(lèi)患者而言，一般傾向于選擇大型綜合性且具有一定權(quán)威的醫(yī)院接受治療。而對(duì)此患有重大陽(yáng)性病癥的患者搭建快捷通道，是公立醫(yī)院公益性屬性的首要體現(xiàn)[6]。截至2015年11月，醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診開(kāi)設(shè)病種已達(dá)到15個(gè)，全年共開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診719人次。醫(yī)院專(zhuān)病診治水平和服務(wù)能力持續(xù)提高的同時(shí)醫(yī)院輻射力、影響力、聲譽(yù)度也得到顯著提高。

4 討論

4.1 以病人為中心，需求為導(dǎo)向，更新大型醫(yī)院分層級(jí)就診服務(wù)理念

全科門(mén)診實(shí)行不限號(hào)，95%的當(dāng)日就診患者隨到隨診，當(dāng)日檢查、當(dāng)日治療、當(dāng)日分診、當(dāng)日預(yù)約專(zhuān)科復(fù)診、當(dāng)日辦理會(huì)診，既滿足患者早診、早治、早愈的愿望，又節(jié)省了患者非醫(yī)療開(kāi)支。全科門(mén)診的設(shè)立完善了三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)的分層醫(yī)療，指導(dǎo)患者分層就診，減輕了專(zhuān)科、專(zhuān)家的壓力，讓優(yōu)質(zhì)資源用在刀刃上，因而受到專(zhuān)科、專(zhuān)家的普遍支持。

4.2 創(chuàng)新分層級(jí)就診模式，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，為分層級(jí)人才梯隊(duì)建設(shè)搭建了平臺(tái)

促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要戰(zhàn)略問(wèn)題[7]。第一層級(jí)的全科門(mén)診面向所有初診患者，為低年資住院醫(yī)生和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生搭建了一個(gè)理想的全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐平臺(tái)。

4.3 完善分級(jí)醫(yī)療制度，造福重大陽(yáng)性體征患者和疑難病患者

建立重大陽(yáng)性體征患者的就診快速通道以及多學(xué)科的聯(lián)合門(mén)診，是強(qiáng)化大型綜合型醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療資源優(yōu)化配置的有效措施，可以幫助此類(lèi)患者更好地就診以及及時(shí)接受治療。然而目前大型綜合性醫(yī)院中70%的醫(yī)療資源被常見(jiàn)病與多發(fā)病占用，對(duì)癌癥患者以及疑難病患者的就診產(chǎn)生難以估量的影響，而重大陽(yáng)性體征患者快速就診通道及多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診的建立、實(shí)施以及良性運(yùn)轉(zhuǎn)，為癌癥及疑難病患者創(chuàng)造了便利。

4.4 優(yōu)化分層級(jí)就診流程，改善就醫(yī)環(huán)境

初診/外地門(mén)診特別服務(wù)區(qū)的劃定，將掛號(hào)-就診服務(wù)全集中在劃定的區(qū)域范圍內(nèi)，實(shí)行一站式服務(wù)，患者少跑路，無(wú)縫連接服務(wù)流程，提高了服務(wù)效率，及時(shí)分流了患者，極大地優(yōu)化了就診環(huán)境，過(guò)去擁擠不堪的門(mén)診大廳，現(xiàn)在井然有序。

分層4級(jí)就診模式是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，由于各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療條件不同，分層級(jí)就診模式在實(shí)際應(yīng)用中也需要因地制宜地進(jìn)行調(diào)整?！耙圆∪藶橹行?，以需求為導(dǎo)向”的宗旨是大型綜合性醫(yī)院貫徹落實(shí)分層級(jí)就診模式的中心指導(dǎo)思想。

[1] 褚福靈.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(12):22-25.

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Effectiveness on fine management for promotion hierarchical outpatient process in general hospital

LONGTing, TAN Mingying, CHENG Xin// Chinese Hospitals. -2017,21(3):59-61

general hospital, hierarchical outpatient process, fine management, outpatient management

Objectives: To promote the fine management, realize the first diagnosis, triage, visit, referral seamless and improve outpatient' satisfaction. Methods: Hierarchical level of service concept, hierarchy, service projects and service process were innovated and new unit in outpatient service such as the first diagnosis and nonlocal patients special service area, two-way referral center, difficult-and-rare-case consultation center had been set up. Results: More than 90% of the first diagnosis/nonlocal patients has seen doctor in the first visiting day. In which, 60% of diagnosis and treatment of common diseases has got treatment, 30% has transferred to specialist and 3% of difficult critically ill patients made an appointment within one week of multidisciplinary joint consultation. Conclusion: In general hospital outpatient layered diagnosis and treatment, the application of fine management level of layered medical service concept, hierarchy, service projects and service innovation process, make the first diagnosis/nonlocal patients, difficult critically ill patients receive timely and effective treatment. And the excellent outpatient medical resources can be more effectively used.

2016-12-16](責(zé)任編輯 張曉輝)

①四川大學(xué)華西醫(yī)院，610041 成都市武侯區(qū)國(guó)學(xué)巷37號(hào)

龍 婷：四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診部護(hù)師

E-mail：549304482@qq.com