宋曉東 徐齊峰 朱紅 黃曉磊 董進(jìn) 大連市結(jié)核病醫(yī)院 （遼寧 大連 116031）

球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)治療12例難治性氣胸的臨床體會(huì)

宋曉東 徐齊峰 朱紅 黃曉磊 董進(jìn) 大連市結(jié)核病醫(yī)院 （遼寧 大連 116031）

目的：探討球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)治療難治性氣胸臨床療效。方法：選取本院2015年6月～2016年12月期間12例肺結(jié)核伴難治性氣胸患者，行球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)治療。結(jié)果：12例均經(jīng)球囊探查，其中9例成功確定引流支氣管進(jìn)行封堵術(shù)。有3例于72h內(nèi)復(fù)發(fā)，行第2次封堵后，1例成功，另1例患者封堵術(shù)失敗，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。1例放棄治療帶管出院。結(jié)論：球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)，是治療肺結(jié)核合并難治性氣胸安全有效、創(chuàng)傷小的介入治療方法。

氣胸 支氣管鏡 球囊導(dǎo)管 封堵術(shù)

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科臨床常見病，而難治性氣胸是自發(fā)性氣胸治療時(shí)困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問題，部分患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣、閉式引流后，胸膜破裂后仍難以閉合，因合并較多基礎(chǔ)病，或肺結(jié)核病灶相對(duì)廣泛，以及不愿接受手術(shù)治療等，給治療帶來一定的困難。目前，球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)作為新的介入技術(shù)，在治療難治性氣胸方面安全有效，已較為普遍的應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將本院2015年6月～2016年12月期間采用本方法治療的12例難治性氣胸的臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 臨床資料

對(duì)本院2015年6月～2016年12月期間收治的12例難治性氣胸患者，即均為經(jīng)胸腔閉式引流14d以上破裂口仍未閉合者[1]。其中男11例，女1例，年齡21～75歲，平均（53±7）歲。左側(cè)氣胸9例，右側(cè)氣胸3例。12例未接受外科手術(shù)的原因?yàn)橐话銧顩r、心肺功能差，以及肺部病灶廣泛者9例，患者主觀上不接受手術(shù)者2例，經(jīng)濟(jì)原因者1例。

1.2 治療方法

12例患者術(shù)前常規(guī)均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、胸部CT等檢查。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉（同常規(guī)支氣管鏡檢查），支氣管鏡檢查（Olympus BF-Q170）。在支氣管鏡檢查同時(shí)，仍繼續(xù)使用負(fù)壓閉式胸腔引流。球囊探測確定支氣管是選擇性封堵術(shù)的關(guān)鍵操作之一，當(dāng)支氣管鏡到達(dá)患側(cè)主支氣管后，按照“先上后下，由近及遠(yuǎn)”的順序進(jìn)行球囊探查：由上葉支氣管進(jìn)入段支氣管，由基底干支氣管進(jìn)入段支氣管，由中（舌）葉支氣管進(jìn)入段支氣管。當(dāng)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)肺葉所屬的引流支氣管后，經(jīng)活檢孔送入雙腔球囊導(dǎo)管（型號(hào)為B7-2C型），再根據(jù)支氣管內(nèi)徑大小適量的空氣充盈球囊，并緊貼支氣管壁，使之完全將目的支氣管封堵，此時(shí)由助手觀察胸腔閉式引流瓶中的氣體引流量至少5min。如果引流瓶中的氣泡明顯減少或完全停止，說明該支氣管為胸膜瘺口所屬的支氣管。為減少封堵過多葉段造成明顯的通氣灌注比例失調(diào)，應(yīng)進(jìn)一步探查遠(yuǎn)端的段支氣管，探查過程步驟同前。對(duì)可疑的引流支氣管應(yīng)重復(fù)進(jìn)行3次探查才能最后確定為目標(biāo)支氣管。待最終確定目標(biāo)支氣管后，繼續(xù)保持球囊呈充盈狀態(tài)，同時(shí)經(jīng)雙腔導(dǎo)管注入封堵劑（封堵劑由2種成分組成：凝血酶+自體血；凝血酶+纖維蛋白原，纖維蛋白原配制成10g/L的溶液，凝血酶配制成50u/mL的溶液），每個(gè)肺段的支氣管可注入自體血15～20mL，纖維蛋白原溶液15～20mL+凝血酶溶液1.5～2.0mL。封堵的范圍為肺段或肺葉，注入封堵劑的順序?yàn)槟?、自體血（纖維蛋白原）、凝血酶。注入封堵劑后，繼續(xù)保持球囊充盈5～10min，方可釋放球囊氣體，并繼續(xù)觀察氣體引流情況5min，如未發(fā)現(xiàn)氣泡或僅有極少氣泡溢出，再推出支氣管鏡，并囑患者平靜臥床休息（體位視封堵葉段而定）。術(shù)后繼續(xù)胸腔閉式引流至未見氣泡溢出3d后試行夾管（必須排除胸腔閉式引流管阻塞、折管、脫出胸膜腔等情況），3～5d后復(fù)查胸部X射線片后酌情拔去胸腔引流管[2-3]。

2.結(jié)果

12例氣胸患者中，9例成功確定了引流支氣管，3例無法探查到引流支氣管。對(duì)9例球囊探查成功者行自體血封堵術(shù)，首次封堵成功6例，但有3例于72h內(nèi)復(fù)發(fā)，原因?yàn)榛顒?dòng)后及用力咳嗽再發(fā)漏氣。對(duì)該3例行第2次封堵后，1例成功，1例封堵失敗患者轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，1例放棄繼續(xù)治療，帶管出院。封堵術(shù)最終成功7例，失敗2例。9例患者中有4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞升高，體溫均未超過38.5?C，予相應(yīng)對(duì)癥抗炎處理后，體溫恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪復(fù)查肺CT無1例出現(xiàn)新發(fā)氣胸及阻塞性肺不張。

3.討論

難治性氣胸在臨床上并不少見，因破裂口持續(xù)漏氣，易繼發(fā)胸膜腔內(nèi)感染、出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥。在臨床工作中，一般常會(huì)采取胸膜粘連術(shù)、胸腔鏡或開胸手術(shù)。胸膜粘連術(shù)可導(dǎo)致較為明顯的胸膜粘連，遠(yuǎn)期效果不甚理想。電視胸腔鏡創(chuàng)傷較小，是治療難治性氣胸的一種很好的措施，但也并非適用于所有臨床情況，如全身基礎(chǔ)狀況較差、心肺功能差、肺部病灶較廣泛，以及主觀意愿不接受等原因，外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床已不作為首選。選擇性支氣管封堵術(shù)的原理是將引流支氣管用封堵劑（自體血）臨時(shí)性封堵，以完全或基本阻斷胸膜破裂口的漏氣，并逐步愈合。國外Kabanov和Astafurov[4]在1979年應(yīng)用支氣管封堵術(shù)治療自發(fā)性氣胸。國內(nèi)曾奕明在2000年首先開始應(yīng)用此技術(shù)于臨床工作[2]。劉萍等[3]分別報(bào)告了應(yīng)用選擇性支氣管封堵術(shù)治療難治性氣胸的成功經(jīng)驗(yàn)。球囊探查確定引流支氣管是選擇性支氣管封堵術(shù)的關(guān)鍵，其次是對(duì)封堵劑的選擇，目前臨床上最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的是自體血+凝血酶，無排斥反應(yīng)，材料容易獲得，10～14d能自溶吸收[5]。此時(shí)胸膜瘺口已愈合，封堵效果較好。

本文12例患者中在行封堵術(shù)后，有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞升高，均抗炎對(duì)癥后愈。因此，對(duì)合并肺部感染的患者，最好在感染控制后再行封堵術(shù)治療。本次入選的患者均為肺結(jié)核合并難治性氣胸者，全身狀況差、心肺功能差、肺部病灶相對(duì)廣泛，還有的患者從主觀上不愿意接受外科手術(shù)以及經(jīng)濟(jì)原因，因此，對(duì)肺結(jié)核合并難治性氣胸患者的治療，應(yīng)用球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)，創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少，可作為首選的治療方法。

[1] Chee C B,Abisheganaden J,Yeo J K,et al.Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax--clinical course and outcome.[J].Respiratory Medicine,1998,92(5):757.

[2] 曾奕明,洪敏俐,張華平,等.球囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)治療難治性氣胸[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(4):274-277.

[3] 劉萍,王豐.選擇性支氣管封堵術(shù)治療18例難治性氣胸的臨床體會(huì)[J].國際呼吸雜志,2016,36(10):754-756.

[4] Kabanov A N,Astafurov V N.[Temporary occlusion of the bronchi in the treatment of nonspeci fi c spontaneous pneumothorax][J].Sovetskaia Meditsina,1979,10(10):60.

[5] 王洪武.支氣管鏡介入治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:460-464.

Clinical Experience of Balloon Exploration Plus Selective Bronchial Occlusion in the Treatment of 12 Patients with Refractory Pneumothorax

SONG Xiao-dong XU Qi-feng ZHU Hong HUANG Xiao-lei DONG Jin Dalian Tuberculosis Hospital (Liaoning Dalian 116031)

Objective: To evaluate the effect of transbronchoscopic balloon detection (TBD) and selective bronchus occlusion (SBO) for intractable pneumothorax.Methods: Performed TBD for 12 patients with tuberculosis and intractable pneumothorax from June 2015 to December 2016 in our hospital. Results: 12 cases were positioned successfully and were implemented smoothly autologous blood closure, 9 of them got success in the fi rst block but 3 cases recurrenced during 72 hours, 1 case of them got success during the second block, the 1 case who was failed in the second block transferred to thoracic surgery for surgical treatment. 1 case discharged with tube. Conclusion: TBD/SBO are safe and e ff ective procedures for tuberculosis with intractable pneumothorax.

endobronchial occlusion, balloon, pneumothorax, bronchoscopy

1006-6586(2017)22-0044-02

R561.4

A

2017-05-05