宋猛 楊

踝關(guān)節(jié)正側(cè)位加足正斜位 X 線片在診斷腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的價(jià)值

宋猛 楊

目的對(duì)比分析踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片與單獨(dú)踝正側(cè)位 X 線片和足正斜位 X 線片診斷腓骨遠(yuǎn)端骺損傷的臨床效果。方法選取 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，于我院急診就診的踝關(guān)節(jié)扭傷并伴有外踝腫脹的患者 196 例，其中男 100 例，女 96 例；年齡 3～15 歲，平均 ( 9.0±5.8 ) 歲；病程 2～18 h，平均 ( 10±8.2 ) h。統(tǒng)計(jì)如果只攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片或者兩種方法聯(lián)合的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果通過(guò)對(duì)比以上 3 種方法的診斷的各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片的準(zhǔn)確率為 92.3%，單獨(dú)攝踝正側(cè)位 X 線片的準(zhǔn)確率為 72.4%，單獨(dú)攝足斜位 X 線片的準(zhǔn)確率為 86.7%。結(jié)論相較于只攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位與踝正側(cè)位具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)。

腓骨；骨骺；踝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；兒童；體層攝影術(shù)，X 線

兒童骨骺損傷是兒童常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病[1]。16 歲以下的兒童中骨骺損傷占長(zhǎng)骨骨折的 6%～30%，男性好發(fā)于 9～12 歲，女性為 8～11 歲[2]。在兒童骨骺損傷中，腓骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷較常見。早期診斷骺板損傷，及時(shí)正確對(duì)兒童的骨骺損傷進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，避免并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)兒童骨骺損傷來(lái)說(shuō)也就顯得十分重要[3]。因兒童關(guān)節(jié)部的韌帶和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骺板大 2～5 倍，故對(duì)兒童踝關(guān)節(jié)扭傷應(yīng)積極考慮是否存在骨骺損傷[4]。目前，診斷兒童腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的影像學(xué)檢查應(yīng)用最為廣泛的仍然是 X 線片，但是采用傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片存在較高的誤診和漏診率。為了提高兒童腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷準(zhǔn)確率，選取我院 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，已行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X線片檢查的踝關(guān)節(jié)扭傷伴外踝腫脹的患者 196 例，探討其在兒童腓骨遠(yuǎn)端骺損傷中的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)[4]：( 1 ) 年齡＜16 歲；( 2 ) 踝關(guān)節(jié)扭傷伴外踝腫脹；( 3 ) 腓骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合；( 4 )患者能以正確體位拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和足斜位 X 線片；( 5 ) 患者能積極配合；( 6 ) 患者知情同意并簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 外傷時(shí)合并其它部位嚴(yán)重骨折及嚴(yán)重的器官損傷，不能攝片；( 2 ) 合并有精神病病史或者不配合者。

二、一般資料

本組共納入 196 例，其中男 100 例，女 96 例，年齡 3～15 歲，平均年齡 ( 9.0±5.8 ) 歲，病程 2～18 h，平均病程為 ( 10±8.2 ) h。在患者癥狀體征較重，且 X 線為陰性表現(xiàn)以及 X 線表現(xiàn)可疑無(wú)法明確診斷時(shí)，采用 MRI 或 CT 技術(shù)，其中 45 例行 MRI或 CT 檢查。對(duì)患者進(jìn)行一定時(shí)間的隨訪，以便提高診斷率，減少誤診率和漏診率，隨訪時(shí)間為 0.5～10.5 個(gè)月，平均 ( 5.5±5.0 ) 個(gè)月。單獨(dú)統(tǒng)計(jì)如果只攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片診斷的陽(yáng)性率。所有納入研究的患者均由 10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科專家診斷。

三、腓骨遠(yuǎn)端骺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

( 1 ) 踝部外傷史；( 2 ) 患者有外踝部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)；( 3 ) 兒童骨骺軟骨板損傷急性期骺板損傷的影像學(xué)診斷表現(xiàn)：X 線片對(duì)未鈣化的軟骨不顯影，未鈣化的軟骨損傷可通過(guò) X 線顯影的部位所出現(xiàn)的征象間接診斷，主要表現(xiàn)為繼發(fā)骨化中心與干骺端的對(duì)位關(guān)系，以及與關(guān)節(jié)上下相應(yīng)骨端的關(guān)系異常，如骨骺移位、骺板增寬、骨骺與干骺端間清楚、銳利、整齊的骨邊緣變得模糊不清，有時(shí)可見先期鈣化帶分離的碎骨片等征象；或直接的骨折表現(xiàn)[5-6]。

在通過(guò) X 線片診斷困難時(shí)，MRI、CT 被認(rèn)為對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷具有明顯的作用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者，男，6 歲，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和足斜位 X 線片對(duì)患者具有明確的診斷效果，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片未見明顯骨折，足正位及斜位 X 線片可見明確腓骨遠(yuǎn)端骺損傷 a：踝關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：踝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片；c：足正位 X 線片；d：足斜位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 6-year-old male, whose distal epiphyseal fbular injuries were diagnosed by the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views. Fractures weren’t found on ankle anteroposterior and lateral views, but distal epiphyseal fbular injuries were noticed on foot anteroposterior and oblique views a: Ankle anteroposterior views; b: Ankle lateral views; c: Foot anteroposterior views; d: Foot oblique views

結(jié) 果

結(jié)合患者的隨訪結(jié)果和 CT、MRI 等影像學(xué)檢查，通過(guò)對(duì)比踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和足正斜位 X 線片以及兩種方法聯(lián)合的診斷的各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片的準(zhǔn)確率為 92.3%，單獨(dú)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片的準(zhǔn)確率為 72.4%，單獨(dú)攝足斜位 X 線片的準(zhǔn)確率為 86.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片對(duì)兒童踝關(guān)節(jié)扭傷中腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的準(zhǔn)確率明顯高于其它兩種結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，聯(lián)合組也具有較好的診斷靈敏度和特異度 ( 表1，圖 1 )。

表1 3 種診斷方法的相關(guān)結(jié)果的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab.1 Index statistics by 3 diagnostic methods

討 論

兒童的踝關(guān)節(jié)扭傷或腓骨骨骺損傷絕大多數(shù)由間接暴力引起[7]，即當(dāng)足固定于一個(gè)位置時(shí)，小腿因外力作用而發(fā)生迅速旋轉(zhuǎn)，由于韌帶牽拉以及距骨撞擊形成骨折。還有一些較少見的受傷方式：迅速的縱向擠壓如高處墜落時(shí)足跟垂直著地所致的垂直壓縮性骨折，直接暴力如車輪輾軋等造成的粉碎性骨折等。許多患者的腓骨骨骺損傷表現(xiàn)為開放性的骨骺損傷、明顯的觸痛等。典型的踝關(guān)節(jié)脫位或者骨折時(shí)，不容易誤診。但是有些間接暴力作用于患兒的踝部，受傷部位的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型；再加上兒童的腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷常常因?yàn)閮和趋堪l(fā)育等特殊情況，在臨床上容易誤診[8]，這些往往給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。Sankar 等[9]對(duì) 37 例沒(méi)有合并腳踝損傷的患者進(jìn)行正側(cè)位 X 線片診斷，結(jié)果腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的漏診率為 10%。而且，如果患兒出現(xiàn)腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷但是沒(méi)有及時(shí)診斷，往往給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。比如可能因關(guān)節(jié)面不平整從而出現(xiàn)后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)可能合并骺板損傷，若復(fù)位不理想則可能出現(xiàn)生長(zhǎng)紊亂，導(dǎo)致畸形的發(fā)生，影響踝關(guān)節(jié)功能，但是患者在接受正確治療的前提是獲得正確的診斷[10]。傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片的漏診率往往較高。雖然 MRI 對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷具有較好的診斷效果，但是因?yàn)閮r(jià)格昂貴等原因，其使用也受到限制[11-12]。

筆者通過(guò)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和足斜位 X 線片，發(fā)現(xiàn)其診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性明顯優(yōu)于單獨(dú)的踝正側(cè)位 X 線片或者足正斜位X 線片。這是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正位 X 線片上，脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)部分與腓骨重疊，容易掩蓋脛骨遠(yuǎn)端外側(cè) Salter-Harris III 型骨折線[6]。因此，有需要者還應(yīng)攝斜位 X 線片消除腓骨內(nèi)側(cè)緣的遮擋。單純的斜位 X 線片或正位 X 線片上觀察到的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的腓骨切跡有時(shí)可能會(huì)誤認(rèn)為是 Tillaux 骨折或三平面骨折，腓骨遠(yuǎn)端干骺端靠近骺生長(zhǎng)板處的隆起易誤認(rèn)為隆凸骨折，外側(cè)骺生長(zhǎng)板處的視覺(jué)上的偏差易誤認(rèn)為骺分離[13]。無(wú)移位的青少年的腓骨遠(yuǎn)端骨折或三平面骨折在單純的正位或者斜位 X 線片上也很容易漏診。但是采用兩種聯(lián)合的診斷方法可以清楚地看到踝關(guān)節(jié)的具體空間位置，是否存在骨折等更多具體信息，這些為提高患者的診斷準(zhǔn)確率具有明顯的作用[14]。

雖然聯(lián)合了兩種診斷方法，但是在腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷上還有些漏診的情況存在，這就要求我們[6,15]：( 1 ) 熟悉正常骨骺繼發(fā)骨化中心出現(xiàn)及愈合的時(shí)間，有助于辨別是正常骨化中心還是骨折片。在 X 線片中要仔細(xì)觀察繼發(fā)骨化中心與干骺端的對(duì)位關(guān)系，以及與關(guān)節(jié)上下相應(yīng)骨端的關(guān)系。對(duì)無(wú)干骺端骨折的骨骺損傷，主要根據(jù)骨骺的位置來(lái)確定損傷。( 2 ) X 線片中干骺端有三角形骨折片者，一般可診斷骨骺損傷，但仍需要注意鑒別診斷。( 3 )凡小兒在骨的一端外傷以后出現(xiàn)腫脹、疼痛，都要警惕骨骺損傷的可能，診斷困難時(shí)必要加攝正常側(cè)肢體作為對(duì)照。對(duì)疑有骨骺損傷但無(wú)明顯 X 線征象的患者，應(yīng)進(jìn)行 MRI 等其它影像學(xué)檢查以明確診斷，對(duì)于明確骨骺損傷的患者，臨床及影像隨訪十分重要[16-17]。

踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片相對(duì)于單純的踝正側(cè)位 X 線片或者足正斜位 X 線片，其在腓骨遠(yuǎn)端骺損傷具有明顯的診斷價(jià)值，可以提高診斷的敏感度和特異度，更重要的是可以提高患者診斷的準(zhǔn)確率，為患者的后續(xù)治療提供了良好的前提。盡管 MRI 的臨床運(yùn)用更加精確影像學(xué)的診斷，且其無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)也受到更多兒童家長(zhǎng)的認(rèn)可，但檢查費(fèi)用較高仍成為現(xiàn)階段首選此類技術(shù)的劣勢(shì)。

[1] 李迎春, 金會(huì)慶. 兒童傷害的危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀[J]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志, 2006, 33(2):136-138.

[2] Anderson SJ. Acute ankle sprains: keys to diagnosis and return to play[J]. Phys Sportsmed, 2002, 30(12):29-35.

[3] Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain[J]? JAMA Pediatr, 2016, 170(1):e154114.

[4] Kwak YH, Lim JY, Oh MK, et al. Radiographic diagnosis of occult distal fibular avulsion fracture in children with acute lateral ankle sprain[J]. J Pediatr Orthop, 2015, 35(4):352-357.

[5] Landin LA, Danielsson LG. Children’s ankle fractures. Classifcation and epidemiology[J]. Acta Orthop Scand, 1983,54(4):634-640.

[6] 胡凡剛, 劉金鳳, 張海峰. 四肢骨骨骺損傷影像診斷分析[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生, 2015, 24(1):81-83.

[7] Boutis K, Komar L, Jaramillo D, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study[J]. Lancet, 2001, 358(9299):2118-2121.

[8] Boutis K, Howard A, Constantine E, et al. Evidence into practice: pediatric orthopaedic surgeon use of removable splints for common pediatric fractures[J]. J Pediatr Orthop, 2015, 35(1):18-23.

[9] Sankar WN, Chen J, Kay RM, et al. Incidence of occult fracture in children with acute ankle injuries[J]. J Pediatr Orthop, 2008, 28(5):500-501.

[10] Cai H, Wang Z, Cai H. Surgical indications for distal tibial epiphyseal fractures in children[J]. Orthopedics, 2015, 38(3):e189-195.

[11] Campbell SE, Warner M: MR imaging of ankle inversion injuries[J]. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2008, 16(1):1-18. [12] Hermans JJ, Beumer A, Hop WC, et al. Tibiofibular syndesmosis in acute ankle fractures: additional value of an oblique MR image plane[J]. Skeletal Radiol, 2012, 41(2): 193-202.

[13] Pakarinen H. Stability-based classification for ankle fracture management and the syndesmosis injury in ankle fractures due to a supination external rotation mechanism of injury[J]. Acta Orthop Suppl, 2012, 83(347):1-26.

[14] 郭哲, 陳曉旭, 賈健, 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的治療[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(8):567-569.

[15] Nanba K, Nakanishi S, Yamada T, et al. A new radiographic technique for detecting avulsion fracture of the lateral malleolus in children[J]. Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi, 2013, 69(4):413-418.

[16] 黃瀠樂(lè), 唐毅. 兒童骨骺損傷影像學(xué)診斷方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2016, 13(8):514-517.

( 本文編輯：王萌 )

Diagnostic value of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views in distal fbular epiphyseal injuries

SONG Meng, YANG Jie. Department of Pediatric Orthopaedics, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: YANG Jie, Email: yj121@hotmail.com

Objective To compare the clinical effects of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views with only ankle anteroposterior and lateral views and only foot anteroposterior and oblique views in the diagnosis of distal fibular epiphyseal injuries, and to confirm that plaster external fxation is needed for the patients whose distal fbular epiphyseal injuries are clearly diagnosed.MethodsA total of 196 patients who had ankle sprain or lateral malleolus swelling from January 2014 to May 2015 were selected. There were 100 males and 96 females, whose mean age was ( 9.0 ± 5.8 ) years old ( range: 3 - 15 years old ). The mean course of disease was ( 10 ± 8.2 ) hours ( range: 2 - 18 hours ). The sensitivity, specifcity and accuracy were counted by only taking ankle anteroposterior and lateral views, only taking foot anteroposterior and oblique views or both 2 kinds of views.ResultsThrough the comparison of the indicators for diagnosis in the above 3 methods, the correct rates of the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views, only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views were 92.3%, 72.4% and 86.7%.ConclusionsCompared with only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views, the method of combined both 2 views is superior.

Fibula; Epiphyses; Ankle joint; Wounds and injuries; Child; Tomography, X-ray

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.015

R684, R445

100035 北京積水潭醫(yī)院小兒骨科

楊，Email: yj121@hotmail.com

2016-04-27 )