楊 芳，黃世金，龍 禹，黃玲玲

(1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院婦科，廣西 南寧 530001)

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不同類型球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)的臨床療效及安全性的評價

楊 芳1，黃世金2，龍 禹1，黃玲玲1

(1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院婦科，廣西 南寧 530001)

目的 比較雙球囊、單球囊應用于妊娠晚期促宮頸成熟的有效性與安全性。方法 檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館、VIP、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，收集符合納入標準的隨機或半隨機對照試驗。運用Rev Man 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。結果 納入6項臨床對照試驗共計1 278例患者。薈萃分析顯示：雙球囊與單球囊導管的剖宮產(chǎn)率[RR=1.06，95%CI(0.79,1.44)，P=0.69〗、24小時陰道分娩率[RR=0.94，95%CI(0.82,1.09)，P=0.42]差異無統(tǒng)計學意義，兩者平均分娩時間相當[MD=1.11，95%CI(-1.05,3.27)，P=0.31]。兩組孕婦不良事件發(fā)生率[RR=1.47，95%CI(0.73,2.94)，P=0.28]，新生兒低Apgar評分率[RR=0.56，95%CI(0.16,1.98)，P=0.37]差異無統(tǒng)計學意義。結論 雙球囊、單球囊用于妊娠晚期促進宮頸成熟的效果相當，本系統(tǒng)評價的結論需要大樣本的臨床隨機對照研究加以驗證。

球囊；宮頸成熟；妊娠晚期；系統(tǒng)評價

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物、機械等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的[1]。引產(chǎn)成功主要取決于子宮頸成熟程度。Bishop評分法是目前評估宮頸成熟度最常用的方法，評分<6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟[1-2]。常用的促進宮頸成熟的方法包括藥物方法和機械性方法[1,3]。機械性方法尤其是宮頸球囊，如Foley導管、COOK球囊等，能通過直接機械性的擴張，以及刺激羊膜、絨毛以及蛻膜組織釋放前列腺素，從而達到擴張宮頸的目的[1-2]。國內外已經(jīng)有很多研究證實，無論是單球囊，如Foley尿管，或是雙球水囊，如COOK球囊，促進宮頸成熟的效果與藥物性引產(chǎn)相當，但發(fā)生子宮過度刺激、胎兒心率改變的風險遠低于藥物性引產(chǎn)[4-11]。雙球囊與單球囊相比增加了陰道內球囊，宮腔內球囊、陰道內球囊相互配合持續(xù)壓迫宮頸內口、外口，理論上其宮頸擴張的效果要優(yōu)于單球囊導管。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，全面收集當前可得的臨床研究，旨在評價妊娠晚期陰道內使用單球囊和雙球囊促進宮頸成熟的臨床療效與安全性。

1資料與方法

1.1材料

文獻納入需滿足以下條件：①研究類型包括隨機或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法；②文種限制在中文及英文；③研究對象不限年齡，足月妊娠，單胎、頭位、胎膜完整、宮頸Bishop<6分、無剖宮產(chǎn)史、無合并癥及內外科并發(fā)癥；④干預措施為研究組采用雙球囊導管；對照組采用單球囊導管引產(chǎn)；⑤結局指標包括剖宮產(chǎn)率、24h陰道分娩率、球囊放置到分娩時間，以及孕婦不良事件、新生兒Bishop評分。

1.2檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(chinese biological medical disc，CBMDISC)、萬方、中國學術期刊網(wǎng)專題全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、維普(中國生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫)、PUBMED、外文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫(Foreign language biomedical journal literature database，F(xiàn)MJS)等中英文文獻。中文檢索詞為“Cook球囊”、“Foley尿管”、“雙球囊”、“水囊”、“促宮頸成熟”及“引產(chǎn)”；英文檢索詞為“l(fā)abor induction”、“cervical ripening”、“single balloon”、“Foley”、“double balloon”、“Cook”、“Atad”等。查看納入研究參考文獻目錄，獲得相關文獻。檢索時間為1966年6月至2016年5月。

1.3文獻篩選和資料提取

逐一閱讀文獻題目和摘要，剔出不符合納入標準的文獻。進一步閱讀原文，根據(jù)納入和排除標準，確定納入的文獻，合并重復文獻。由2名評價員按照Cochrane手冊針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具，獨立評價納入研究的偏倚風險，意見不一致時通過討論或咨詢專家解決。將納入文獻質量分為3級(A、B、C級)。A級為完全滿足質量評價標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B級為部分滿足質量評價標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度；C級為完全不滿足質量評價標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.2軟件。二分類變量采用相對危險度(risk ratio，RR)，連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應分析統(tǒng)計量，各效應量均給出95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。通過χ2檢驗判斷納入研究間的異質性(檢驗水準α=0.10)，并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行合并分析；若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性，在排除臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行合并分析。臨床異質性采用亞組分析，或進行描述性分析。薈萃分析的檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1文獻檢索結果

初檢出相關文獻172篇，經(jīng)逐層篩選、閱讀全文后排除重復發(fā)表、不符合納入標準文獻，最終納入6個隨機對照試驗[12-17],其中中文文獻2篇，英文文獻4篇。共納入1 278例患者，雙球囊組患者646例，單球囊組患者632例，兩組年齡[MD=0.09，95%CI(1.71，0.88)，P=0.83]、孕周[MD=-0.09，95%CI(0.28，0.10)，P=0.38]具有可比性。

2.2納入研究的基本特征和偏倚風險評價

納入6個研究，各研究的基本特征見表1。因為器械的特殊性，在球囊放置過程中，無法對術者實施盲法，因此本研究沒有將“是否采取盲法”納入文獻評判標準。文獻質量均為B級，其偏倚風險評價見表2。

2.3薈萃分析結果

2.3.1剖宮產(chǎn)率

所有研究均報道了剖宮產(chǎn)率[12-17]，研究組和對照組的剖宮產(chǎn)率分別為24.81%和23.16%，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.06，95%CI(0.79,1.44)，P=0.69]。各研究間無異質性(P=0.23，I2=31%)，見表3。按照產(chǎn)次進行亞組分析，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率研究組22.90%、對照組22.60%，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率研究組10.50%、對照組7.70%，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 納入文獻的基本特征

Table 1 General characteristics of included literatures

文獻年份分組例數(shù)(n)干預措施結局指標Pennell2009研究組對照組107110COOK雙球囊16號Foley單球囊①②③⑤⑥Raed2011研究組對照組148145COOK雙球囊24號Foley單球囊①②③④⑤⑥Mei?Dan2012研究組對照組10088COOK雙球囊16號Foley單球囊①⑤⑥Kara2016研究組對照組5048COOK雙球囊18號Foley單球囊①②③④⑥曲文潔2015研究組對照組160160COOK雙球囊Foley單球囊①⑤趙立榮2016研究組對照組8181COOK雙球囊18號Foley單球囊①

注：①剖宮產(chǎn)率；②24小時內陰道分娩率；③平均分娩時間；④ Bishop評分改善情況；⑤孕婦不良事件；⑥新生兒Apgar評分。

表2 納入研究的方法質量學評價

Table 2 Quality methodology evaluation of included studies

文獻隨機方法分配隱藏結果數(shù)據(jù)是否完整意向性分析其他偏倚來源Pennell計算機產(chǎn)生是是是不清楚Raed不清楚是是否不清楚Mei?Dan半隨機不清楚是是不清楚Kara隨機區(qū)組是是否不清楚曲文潔不清楚不清楚是是不清楚趙立榮不清楚不清楚是是不清楚

2.3.2 24小時內陰道分娩率

入選3篇文獻，兩組間24h內陰道分娩率差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.94，95%CI(0.82,1.09)，P=0.42]。各研究間無異質性(P=0.11，I2=54%)，見表3。初產(chǎn)婦中研究組24h內陰道分娩率與對照組相比(44.80% vs 49.10%)，差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.92，P=0.36)。經(jīng)產(chǎn)婦中兩組陰道分娩率(80.00% vs 76.90%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.39，P=0.45)[12-13,15]，見表3。

2.3.3球囊放置到分娩時間

有4個研究報道了從球囊放入到分娩所用時間。薈萃分析顯示兩組平均分娩時間相當，差異無統(tǒng)計學意義[MD=1.11，95%CI(-1.05,3.27)，P=0.31]。各研究間無異質性(P=0.21，I2=33.00%)[12-15]，見表3。亞組分析結果顯示，即使考慮了產(chǎn)次的影響，研究組分娩時間，與對照組相比并無優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3.4 Bishop評分改善情況

有兩個隨機對照研究對比了球囊放置前后Bishop評分[13,15]。結果顯示兩組都能提高Bishop評分，但與單球囊相比，雙球囊在提高Bishop評分上并無優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)。異質性分析顯示各研究間存在異質性(P=0.08，I2=68%)。我們進一步分析產(chǎn)次的不同可能是導致異質性的原因。Kara等以產(chǎn)次分組， 比較放入球囊后Bishop評分的改善情況，初產(chǎn)婦中，雙球囊組Bishop評分平均增加4.20分，單球囊組僅增加2.20分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0001)。但在經(jīng)產(chǎn)婦中兩組Bishop評分差異無統(tǒng)計學意義(3.40 vs 3.20，P=0.90)，見表4。

2.3.5孕婦不良事件

有4個研究[12-14,17]報道了孕婦不良事件，包括胎盤早剝、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血、發(fā)熱等。研究組不良事件發(fā)生率為4.60%，對照組發(fā)生率為3.10%，兩組比較差異并無統(tǒng)計學意義[RR=1.47，95%CI(0.73,2.94)，P=0.28〗。各研究間無異質性(P=0.20，I2=39%)。見表4。

2.3.6新生兒Apgar評分

有4個研究報道了新生兒5分鐘Apgar評分情況[12-15]。兩組間評分<7分的新生兒比例差異并無統(tǒng)計學意義，RR=0.56，95%CI(0.16,1.98)，P=0.37。各研究間無異質性(P=0.43，I2=0%)，見表4。

表4 薈萃分析結果

3討論

3.1球囊促進宮頸成熟的作用機制

宮頸成熟是自然臨產(chǎn)的生理過程，其通過宮頸管變軟、縮短及擴張等變化，使分娩能順利進行。理想的促宮頸成熟方法應與宮頸自然成熟過程相仿，不會引起子宮過度刺激、異常子宮出血、胎心率異常變化。雙球囊及單水囊促宮頸成熟的方法與宮頸自然成熟過程相仿。

球囊促進宮頸成熟的作用機制主要為：①機械性壓迫宮頸，使宮頸變短、變軟，從而促進宮頸成熟；②水囊使局部胎膜與子宮下段剝離，合成和釋放內源性前列腺素，引發(fā)宮縮，促進宮頸成熟；③Ferguso效應：宮腔在水囊的作用下膨脹，垂體后葉素、縮宮素釋放增加，引起子宮收縮。球囊牽引對子宮下段產(chǎn)生壓力是機械性方法導致宮頸擴張的重要機制。

3.2兩種球囊促宮頸成熟的有效性及安全性比較

本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)球囊及單球囊在剖宮產(chǎn)率、24小時陰道分娩率、平均分娩時間上相比，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩種方法在促進宮頸成熟上效果相當。推測宮腔內水囊在促進宮頸成熟中發(fā)揮首要作用。

理論上雙球囊中的陰道內球囊能壓迫宮頸外口，延緩宮腔內水囊的脫出，但這一優(yōu)勢似乎在容積較小的水囊中并不突出。另一項臨床對照研究中，研究者對COOK雙球囊、單球水囊組進行常規(guī)操作后，兩組的宮腔水囊分別再以50mL/小時的速度注入生理鹽水，結果發(fā)現(xiàn)COOK雙球囊在促進宮頸擴張、加快產(chǎn)程進展等方面更有優(yōu)勢，且球囊的脫落率低。該研究指出在注入額外生理鹽水后，單球水囊容易脫落，但是COOK雙球囊中的陰道內球囊持續(xù)壓迫宮頸外口，使宮腔內球囊不易脫出，水囊壓迫作用時間更長，促進宮頸成熟的效果更好[18]。今后的研究應進一步評估球囊不同注水量對宮頸擴張、分娩結局的影響。

無論是雙球囊或是單球囊導管都能提高Bishop評分。但是僅有在初產(chǎn)婦中，雙球囊導管對Bishop評分的改善程度，差異具有統(tǒng)計學意義[15]。球囊注水量的不同可能影響促宮頸成熟引產(chǎn)的效應。Salim和Hoppe的試驗中研究組均使用COOK雙球囊導管引產(chǎn)，注水量相同(80mL)。對照組均使用Foley導管引產(chǎn)，但是兩者的注水量不同，Salim采用的注水量為60mL，而Hoppe采用的注水量僅有30mL。注水量較大的水囊對宮頸產(chǎn)生的機械性壓迫作用更大，也更容易使胎膜與子宮下段發(fā)生剝離，增加內源性前列腺素的釋放，促進宮頸的成熟。初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，繼之宮口擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行[19]。初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸條件的不同，也可能影響了球囊對Bishop評分改善的效果。今后的研究應進一步評估在不同產(chǎn)次中，球囊促宮頸成熟的有效性。

本系統(tǒng)評價以孕婦不良事件發(fā)生率、新生兒5分鐘窒息率為指標，評價兩種類型球囊引產(chǎn)的安全性。薈萃結果顯示兩組的安全性相似。

3.3本研究存在的局限性

僅納入6個研究，樣本量小。納入的6個隨機對照試驗方法學質量總體不高，主要表現(xiàn)在部分研究未采用正確的隨機方法、未提及分配隱藏和盲法。本研究薈萃分析提示，雙球囊在促宮頸成熟中較單球囊相比剖宮產(chǎn)率、24小時陰道分娩率、平均分娩時間相當，但因研究方法學缺陷可能引入的各種偏倚，尚期待質量更高的臨床隨機對照研究驗證這一結果。期待高質量隨機對照研究評價不同類型球囊促宮頸成熟的有效性及安全性。

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[19]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:172.

[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Chinical effect and safety of different balloon catheters for cervical ripening and labor induction

YANG Fang1, HUANG Shi-jin2, LONG Yu1, HUANG Ling-ling1

(1.Department of Obstetrics; 2. Department of Gynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiNanning530001,China)

Objective To compare the effectiveness and safety of double-balloon and single-balloon catheter for cervical ripening. Methods MEDLINE, Embase, Cochrane Library Database, VIP, CNKI and Wanfang Database were searched for randomized or quasi-randomized controlled trials on comparing single-balloon catheter to double-balloon catheter. RevMan5.2 was used for analysis. Results Six clinical controlled studies involving 1 278 cases were included. Meta-analysis showed that there were no significant differences in the rate of cesarean delivery (RR=1.06, 95%CI: 0.79,1.44;P=0.69) and the rate of vaginal delivery within 24h (RR=0.94, 95%CI: 0.82,1.09;P=0.42) between patients with single-balloon catheter and double-balloon catheter, and the mean time of delivery (MD=1.11; 95%CI: -1.05, 3.27;P=0.31) was similar. The differences in incidence of maternal adverse events (RR=1.47, 95%CI: 0.73, 2.94,P=0.28) and rate of low Apgar scores of neonates (RR=0.56，95%CI: 0.16, 1.98,P=0.37) were not statistical significant between two groups. Conclusion Double-balloon and single-balloon catheter have similar effectiveness and safety in promoting cervical ripening. The conclusion drawn in the study needs to be confirmed by further clinical randomized controlled studies with large samples.

balloon catheter;cervical ripening;late pregnancy; systematic review

2016-08-15

楊 芳(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學的研究。

黃玲玲，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.011

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1462-04