王 兵，胡 靜，張 寧，焦 玥，劉天怡，吳中朝△

(1.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700； 2. 河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，鄭州 450008)

【針灸研究】

揚刺臨床研究與分析

王 兵1，胡 靜1，張 寧1，焦 玥1，劉天怡2，吳中朝1△

(1.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700； 2. 河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，鄭州 450008)

揚刺為十二刺之一，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)所載針灸治痹的主要方法。在現(xiàn)代臨床研究中，揚刺的主治范圍、選穴組方、操作方法等即秉承古法又各有特點，臨床療效也大相徑庭，有關(guān)其理論研究方面的文獻數(shù)量也相對較少。故通過對揚刺相關(guān)文獻的梳理，分析總結(jié)古今揚刺方法的異同、療效特點、目前相關(guān)研究中存在的問題等，旨在為揚刺臨床研究提供理論依據(jù)。

揚刺；臨床研究；分析

1 揚刺法源流

揚刺為十二刺之一，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官針》曰：“揚刺者，正內(nèi)(納)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也?！薄皳P”是指分散的意思，是在穴位正中處先刺1針，然后上下左右各淺刺1針，刺的部位較為分散故稱為揚刺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中，“揚刺”寫作“陽刺”，與十二刺之陰刺對應(yīng)，泛指淺表的刺法。主要用于治療寒痹癥面積較大且表淺者，五針同刺可使面積大而淺的病邪隨所刺之針揚而散之，故稱為揚刺，與《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說的“因其輕而揚之”含義相同。晚清名醫(yī)周樹冬在《金針梅花詩鈔》中描述揚刺：“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚刺專醫(yī)寒博大，頑麻痹痛足堪當?！庇纱丝梢?，揚刺法是治療痹癥的主要針刺方法。

揚刺法除在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中名為“陽刺”外，在后世及現(xiàn)代臨床中，因其刺法的特異性而衍生出不同的稱謂。如以針刺方法之“正內(nèi)(納)一，旁內(nèi)四”的分布而命名的“五瓣梅花刺法[1]”“五虎擒羊針法[2]”，以針刺數(shù)量而命名的“五針法[3]”“多針法[3]”“局部多針聚刺法[4]”等，還有因取穴方法命名的“對癥針法[5]”“督脈五花針[6]”“任陰梅花針[6]”。盡管稱謂不同，但在具體方法、功效主治等方面與《內(nèi)經(jīng)》原旨并無太大出入。

2 揚刺法的主治范圍

揚刺法在傳統(tǒng)應(yīng)用上主要適用于治療寒氣淺而面積較大的痹癥，如肌痹和營衛(wèi)不和所致的肢體麻木不仁等。現(xiàn)代研究在刺法上繼承原有內(nèi)容并有所發(fā)展，配合其他形式的刺激法，如電脈沖、溫針、穴位注射、封閉、中西藥物的伍用等，從而使揚刺法的適應(yīng)證日趨擴大。目前也應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚病、外科病等疾病治療。

2.1 揚刺治療運動系統(tǒng)疾病

運動系統(tǒng)疾病是揚刺法在傳統(tǒng)應(yīng)用中的主要適應(yīng)證。在近20年的揚刺文獻報道中，關(guān)于本系統(tǒng)疾病的臨床研究達到半數(shù)以上，主要有腰椎間盤突出癥[7]、腰肌勞損[8]、頸椎病[9]、肩周炎[10]、膝骨關(guān)節(jié)炎[11]、風濕性膝關(guān)節(jié)炎[12]、肱骨外上髁炎[13]、滑囊炎[14]、腱鞘囊腫[15]、強直性脊柱炎[16]、顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征[17]等。

2.2 揚刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病

在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的揚刺研究中，較為多見的主要有股外側(cè)皮神經(jīng)炎[18]、臀上皮神經(jīng)炎[19]、坐骨神經(jīng)痛[20]、偏頭痛[21]等以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，其他如腦梗塞后遺癥[22]、運動性失語[23]、面肌痙攣[24]、周圍性面神經(jīng)麻痹[25]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[26]、癲癇[6]、痙攣性斜頸[27]等也均有涉及。

2.3 揚刺治療其他疾病

在近年的研究中，揚刺法也被運用于消化系統(tǒng)疾病[28]，如賁門癌術(shù)后、膽囊炎、腸易激綜合征、結(jié)腸憩室炎、急性闌尾炎以及潰瘍性幽門梗阻[29]的治療，皮膚病如斑禿[2]、痤瘡[30]、癤腫[31]，外科病如乳腺增生[2]、甲狀腺腺瘤[32]等。另外，也有報道關(guān)于揚刺治療肥胖癥[33]、抑郁癥[34]、兒童流行性腮腺炎[35]、感冒[36]、壓力性尿失禁[37]等多系統(tǒng)疾病的治療。

3 揚刺法的選穴規(guī)律

3.1 近部取穴

3.1.1 以痛為輸 阿是穴即“以痛為輸”，是針灸治痛的重要選穴方法。作為有效的“治痛”針法，揚刺法相關(guān)臨床研究中選用阿是穴非常普遍。如鄭兆儉[11]選取膝部阿是穴揚刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎；高山山[19]在股骨大粗隆與L3椎體間連線交于髂嵴處正下方尋找壓痛點，揚刺此點治療臀上皮神經(jīng)炎；鐘敏瑩[10]選用動痛點即患者在肩部活動過程中出現(xiàn)的痛點作為阿是穴，進行揚刺法治療后取得滿意療效。在以非疼痛為主癥的其他疾病揚刺研究中，阿是穴也被選用。如孫鈺[24]在面肌痙攣的治療中，選取患側(cè)面部痙攣局部最劇烈處或最早出現(xiàn)痙攣的部位，指壓可緩解痙攣者作為阿是穴進行揚刺；許慧艷[33]在肥胖局部選取阿是穴，采用揚刺摩罐法治療肥胖癥。

3.1.2 局部選穴 局部選穴包含兩方面概念，即病變局部腧穴、病變局部病理改變處及病變所涉及皮部。

病變局部腧穴主要為選擇病位所屬經(jīng)絡(luò)的局部效穴。如在坐骨神經(jīng)痛[20]的治療中選擇環(huán)跳穴揚刺治療，在風濕性膝關(guān)節(jié)炎[12]的治療中選用內(nèi)外膝眼、血海、梁丘揚刺治療。在文獻研究中發(fā)現(xiàn)，揚刺選穴大部分為阿是穴配合局部腧穴常規(guī)針刺，病變局部腧穴選取較少，進一步說明阿是穴在揚刺選穴中的有效性和重要性。

病變局部病理改變是在疼痛的病損局部，除壓痛點外，可發(fā)現(xiàn)痙攣點、結(jié)節(jié)、條索狀物、腫脹等異常改變，這些部位都可以作為揚刺治療的選穴。倪夕朝[4]在治療疼痛性疾病時，主要用此法選穴。如肩胛提肌損傷者以患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角處條索狀物或壓痛點為揚刺中心點，肩峰下滑囊炎以三角肌下的壓痛點或腫脹處為中心點，臀上皮神經(jīng)損傷者患側(cè)髂后上棘外側(cè)約一橫指處的壓痛點或結(jié)節(jié)狀物為中心點, 梨狀肌損傷綜合征以痙攣處或條索狀物為中心點。有學者[35]將揚刺法運用于兒童流行性腮腺炎的治療，在耳后腫脹最高點施以揚刺瀉法，起到清熱解毒、活血散結(jié)、消腫止痛的良好功效。其他如癥瘕積聚、瘰疬癭瘤等選穴也往往在病灶局部。如揚刺治療乳腺增生[2]、甲狀腺腺瘤[32]、癤腫[31]、腱鞘囊腫[15]等疾病時，均依此法選穴。

局部選穴的大量應(yīng)用，說明與毫針刺相比揚刺法并非局限于“點”而是側(cè)重在“面”，同時兼具“選穴宜多不宜少、刺激量宜大不宜小”的特點。

3.2 對癥與辨證選穴

對癥選穴為針對疾病中特殊癥狀而選穴的方法，是經(jīng)驗選穴法的1種，更側(cè)重于治標。在揚刺研究中，有部分采用對癥選穴法。如大椎穴為“陽脈之海”，具有祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)及強壯作用。有研究在大椎穴揚刺治療頸椎病[9]、感冒[36]等。因腰陽關(guān)穴具有刺激馬尾神經(jīng)、收縮尿道括約肌、松弛膀胱括約肌的作用，故揚刺腰陽關(guān)穴[37]用于壓力性尿失禁取得較好療效。牽正穴為治療周圍性面癱經(jīng)驗穴，有研究采用此穴[25]取得優(yōu)于毫針法的療效。

特定穴的配伍應(yīng)用是針灸臨床中的常用選穴方法，在揚刺研究中也有涉及。如募穴揚刺[28]治療腑病以及俞募穴配伍[29]揚刺治療潰瘍性幽門梗阻均取得較好療效。募穴多用于治療六腑病證，單獨應(yīng)用效果亦佳。在臨床中，常與背俞穴配合使用，對于臟腑功能的調(diào)理有優(yōu)于其他選穴方法的療效。因此在此種配伍方法的基礎(chǔ)上，采用特殊針法療效相得益彰。

辨證選穴是根據(jù)疾病的證候特點，分析病因病機辨證選取穴位的方法為治本之法?，F(xiàn)有揚刺文獻研究中較少見，方法[7-9]為主穴選取阿是穴、局部穴或?qū)ΠY選穴揚刺，配合毫針辨證取穴治療，療效較好。

4 揚刺操作方法

4.1 傳統(tǒng)操作方法

傳統(tǒng)揚刺的操作方法為“正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之?！奔床∽兲?主穴)直刺1針且宜深刺，距中心點前后左右各淺刺1針?！秲?nèi)經(jīng)》原文中未提及揚刺進針時具體針刺深淺度、中心點與周圍4針的距離和補瀉手法等細節(jié)。因此，后人在臨床實踐中往往根據(jù)疾病特點、個人經(jīng)驗酌情應(yīng)用。病變中心點針刺通常為直刺，多數(shù)文獻[14-16]并未描述進針深度，有部分文獻為根據(jù)病情進針直達骨面[19]或至病變基底部[15]，也有醫(yī)家采用平刺法[34]進針，深度為0.5寸，行針后即刻出針。個別文獻對“旁內(nèi)四”與中心點的距離有具體描述，如距離從近至1cm[16]到遠至病變范圍外緣處[15]，針刺方向多數(shù)為朝向病變中心點[14]，角度從平刺10°[2]到75°[19]均有涉及；深度未提及者[14-16]較多，或為淺刺[19]，或為5寸長針斜刺至骨面[20]，或為針尖達到囊腫基底部[15]，盡管在操作上無統(tǒng)一規(guī)范，但均取得滿意療效。

補瀉法的應(yīng)用是在痛癥治療中，多數(shù)揚刺研究以瀉法[14-15，31、36]為主，也有選用平補平瀉法[16-17]及依據(jù)癥狀酌情補瀉[9、34]者,也有相當部分文獻未提及[7、11]補瀉手法。

4.2 改良操作方法

有部分醫(yī)家在傳統(tǒng)操作的基礎(chǔ)上對揚刺加以改進，使療效更為顯著。如溫針揚刺[11]法，研究者選穴患膝阿是穴。在阿是穴中點直刺1針后，再上下左右各刺1針, 針尖向痛點處刺入，得氣后在前述5穴上各行溫針灸2壯，總有效率97.8%。改良揚刺法[1]，奚氏用改良揚刺法治療臀上皮神經(jīng)炎。在臀部髂嵴中點直下約3～4 cm處按尋壓痛點，找到“條索樣”硬物，在硬物中點(或痛點處)直刺1針，條索物兩端向中點處各刺入1針。以此三針為準，在距該“條索樣”物垂直線上下約5 cm處各取3點，沿皮下且垂直于“條索樣”物斜刺(與皮膚呈15°角進針，上下各3針)療效滿意。雙向揚刺法[15]，趙耀東采用此法治療腱鞘囊腫。囊腫局部取穴，在常規(guī)揚刺方法(正中1針直刺，旁4針于囊腫上下左右平刺)5尖合一基礎(chǔ)上，再在“旁納四”的每兩針中點處沿囊腫邊緣平刺進針，以針尖達到囊腫基底部為準，為“九尖合一”以加強療效。于飛[34]選用加強揚刺百會法治療抑郁癥。主穴選取百會穴、前后神聰穴的左右延長線以及左右神聰?shù)那昂笱娱L線交點處。刺法：百會向后平刺0.5～0.8寸，四神聰各延長線4個交點處各平刺1針，0.5～0.8寸，針尖刺向百會穴隨癥補瀉，總有效率達93.33%。

4.3 配伍應(yīng)用

揚刺摩罐法[33]在肥胖患者的治療中，選取局部阿是穴揚刺治療后，在腹部肥胖處走罐、摩罐20 min，療程結(jié)束后減重效果明顯。高山山[19]采用揚刺法配合電針及封閉治療臀上皮神經(jīng)炎，在阿是穴揚刺及電針治療后，在痛處封閉治療，藥物為2%鹽酸利多卡因注射液3 ml配伍強的松龍注射液2 ml。局部封閉與揚刺相配合，可消炎止痛以減輕炎性滲出，同時消除局部組織水腫和加速代謝，有利于癥狀緩解。姚聰英[12]在風濕性膝關(guān)節(jié)炎的治療中，采用揚刺加電針及懸灸治療，128例患者經(jīng)治療后全部顯效。許衛(wèi)國[18]治療股外側(cè)皮神經(jīng)炎揚刺阿是穴后在痛處局部閃罐治療，最后在揚刺的5個點穴位注射，藥物為復(fù)方當歸注射液(4 ml)配伍維生素B12注射液1 ml(0.5 mg)，止痛效果顯著。畢海峰[29]采用揚刺法加穴位注射針和鎮(zhèn)逆湯加味治療潰瘍性幽門梗阻：以揚刺法應(yīng)用于(胃)俞(脾)募穴配伍，治療后于內(nèi)關(guān)穴處穴位注射胃復(fù)安，合并復(fù)方鎮(zhèn)逆湯治療潰瘍性幽門梗阻，總有效率86.12%。毫針滯針揚刺法配合膏摩[13]，針刺前局部按摩并涂抹青鵬軟膏、阿是穴直刺，得氣后行順時針單方向捻轉(zhuǎn)形成滯針后，持針柄向上提拉，令患者感覺局部有牽拽疼痛感，提拉幅度由小漸大以患者能夠耐受為度。之后在上下左右旁開0.5寸處各向中心點斜刺1針，用前述方法形成滯針后再行手法提拉。段進成[26]采用大椎穴揚刺加拔罐放血治療感冒102例，連續(xù)治療2次即可痊愈。高鋒[14]治療肩峰下滑囊炎，在肩部局部腧穴揚刺后，將少量白酒點燃，醫(yī)者以手指蘸燃燒白酒快速在痛處按揉，取得良好止痛效果。

5 揚刺療效分析

經(jīng)云：“揚刺者……以治寒氣之博大者也”，表明揚刺方法為治療寒濕痹痛之法。其療效源于多針協(xié)同作用,增大局部針刺范圍和刺激量，有效激發(fā)經(jīng)氣、振奮陽氣，強化活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛以及化痰祛瘀消腫的效力。

有學者[2、26]認為，揚刺效應(yīng)的發(fā)揮與皮部理論有關(guān)。皮部為十二經(jīng)的連屬部分，內(nèi)連于筋肉可約束骨骼利關(guān)節(jié)，外布于體表皮膚，可抗御病邪兼反映機體內(nèi)部病變?！端貑枴てげ空摗罚骸笆枪拾俨≈忌?，必先客于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃?！闭f明疾病的傳變始于皮毛，漸次深入直至入腑。皮部不同于經(jīng)絡(luò)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，為連成片的大面積區(qū)域。揚刺法因多針針刺涉及面積較大，治療側(cè)重在“面”而非單純“穴點”。又揚刺刺激部位在皮部，兩者具有相同特性，可相互為用加強揚刺在局部活血化瘀通經(jīng)止痛的作用。

《靈樞·終始》云:“久病者邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之。”現(xiàn)代臨床揚刺已不局限于淺刺，根據(jù)病情的需要往往要深刺并配合手法給予適當強度的刺激。多數(shù)學者認為[9]，慢性疼痛遷延日久，病位較深。作為治痹的主要針刺方法，揚刺時刺至相應(yīng)深度可加速局部血液循環(huán)、淋巴循環(huán), 促進炎性滲出物的吸收,痙攣的肌肉得以松弛,有利于組織修復(fù)和疼痛緩解。

6 結(jié)語

與毫針刺相比,揚刺法的特色在于治療側(cè)重在“面”，并非局限于“點”，同時兼具“選穴宜多不宜少、刺激量宜大不宜小”的特點。研究結(jié)果顯示，針刺療效除取決于穴位選擇、配伍恰當與否及辨證準確程度外，更應(yīng)重視不同針刺方法的選擇。這也進一步提示，臨床中多種針法的靈活應(yīng)用配合穴位本身特性的雙重功效，對針灸療效起著至關(guān)重要的作用。此外揚刺作為傳統(tǒng)刺法，應(yīng)在針刺深度、方向、5針之間的距離、手法的選擇方面統(tǒng)一標準，以確保臨床研究的有效性及可重復(fù)性。

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R245.31+9

A

1006-3250(2017)11-1598-04

國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目；中國中醫(yī)科學院針灸研究所自主選題研究項目(Z208014)

王 兵(1971-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事針灸治療風濕免疫系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者：吳中朝(1956-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事針灸治療老年病、痛證、疑難雜病的臨床與研究，Tel:010-64035769,E-mail:wutcm@sina.com。

2017-03-16