盧紅蓉，于智敏，李海玉，李志更，黃玉燕

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

病機與辨證關(guān)系探討?

盧紅蓉，于智敏，李海玉，李志更，黃玉燕

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

病機、辨證是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的特色術(shù)語之一。病機是疾病病變的關(guān)鍵點，中醫(yī)診察疾病首先要認識疾病的病機；辨證是一種認識疾病的方法，是辨識病機(證機)的思維過程，病機(證機)是辨證的結(jié)果，辨證辨的是病機(證機)。不同的病證各有其適宜的辨證方法，證候是辨證的基礎(chǔ)，是病機的“承載體”，中醫(yī)往往通過認識中醫(yī)病證的當(dāng)下證候而認識病機。隨著病期的變化，證候是變化的，辨證首先要認識到疾病發(fā)展過程中具體的證候特點，辨出證候之病機才能確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。證候為證的外候，證候=證+候，其中“證”為證候之病機即證機。證機為疾病階段性病機，為當(dāng)下證候之證機。證候為證機表現(xiàn)于外的臨床征象，一個證機反映的是病在某一階段的病變關(guān)鍵點，而病在不同階段具有不同的證候、具有不同的證機。證候隨著病期的變化而變化，各個階段的證機共同反映該病的病機，各個證機之間有內(nèi)在的聯(lián)系與發(fā)展規(guī)律。方證辨證是辨證機的典范，方證辨證的核心問題是方劑主治的病機和癥狀必須與證候的病機和主癥相互對應(yīng)，其實質(zhì)仍是方藥與病機相對應(yīng)，而不是一證一方簡單機械的對應(yīng)關(guān)系。臨證經(jīng)驗豐富的學(xué)者在長期的臨證實踐中，把某一類癥狀固化成一個證候，并充分認識到此證候的證機，當(dāng)再次遇到此類病證時且四診獲取病證資料后，提取信息、辨識信息，分析病位、病勢、病性等復(fù)雜的辨證過程得以迅速完成，并與某方藥密切關(guān)聯(lián)起來。

病機；辨證；證候；證機

病機、辨證是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的特色術(shù)語之一。病機是疾病病變的關(guān)鍵點[1]，中醫(yī)診察疾病首先要認識疾病的病機，從而因機立法、處方?！吨嗅t(yī)藥學(xué)名詞》對辨證的解釋為“以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，對四診所得的資料進行綜合分析，辨別為何種證候的思維方法，是中醫(yī)臨床認識與診斷病證的重要方法”[2]。方藥中先生云:“臨床上如何進行辨證論治，從中醫(yī)學(xué)基本理論上看，我認為實際上就是一個在中醫(yī)學(xué)整體觀的思想及藏象學(xué)說的理論指導(dǎo)下，如何進行病機分析的問題，也就是如何在認真分析病機的基礎(chǔ)上進行辨證論治的問題?！北孀C是一種方法，運用這種辨證方法逐漸理清各種臨床表象，經(jīng)過思辨認識疾病的病機。

1 證候是辨證的基礎(chǔ)

證候是證的外候，即疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力強弱等本質(zhì)有機聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等[2]。證候是辨證的基礎(chǔ)，中醫(yī)往往通過認識中醫(yī)病證的當(dāng)下證候而認識病機。中醫(yī)病證包括中醫(yī)的病與中醫(yī)的證。中醫(yī)的病不同于西醫(yī)的病，許多中醫(yī)病名存在著病證概念不清的問題，如咳嗽、胃痛、眩暈、嘔吐、頭痛等實則為主癥，中寒、冒寒、傷風(fēng)、冒風(fēng)等實則為證名[3]，但這并不妨礙中醫(yī)辨證的進行。中醫(yī)治療疾病辨到病名的層次還不能立法處方，需進一步深入辨證，要認識到證候?qū)用?，認識到疾病現(xiàn)階段的情況，才能分析病機并作出診斷。

以“證候”為病機的論證基礎(chǔ)是中醫(yī)學(xué)的特點[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)以此作為闡發(fā)病機的主要方式?！端貑枴嵴摗芬粤?jīng)分類代表了6種不同的證候，反映出不同的病機?！秲?nèi)經(jīng)》在論述具體疾病病機時同樣采用以證候為論證基礎(chǔ)的闡述方法。如《素問·舉痛論》闡述了近8種疼痛類型，各有不同病機。就病機十九條而言，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中的“風(fēng)”“掉?！币部梢钥醋魇?組癥狀中的主要癥狀，此主要癥狀能反映出病機，即常說的“但見一證便是”。證候是認識病機的基礎(chǔ)，是病機的“承載體”，隨著病期的變化證候是變化的，辨證首先要認識到疾病發(fā)展過程中具體的證候特點辨出證候之病機，才能確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。

2 辨證辨證機

辨證方法有多種，不同病證各有其適宜的辨證方法，不同中醫(yī)的辨證方法也有自己的特點，并有其針對的疾病，如六經(jīng)辨證方法用于傷寒病，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法用于雜病，衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證則適宜于溫病而不甚適用于傷寒，八綱辨證的原則性和概括性很強，則需結(jié)合其他辨證方法應(yīng)用，因此采用什么樣的辨證方法則由具體病證來引領(lǐng)。

辨證方法很多，辨證的“證”究竟？是證候還是證？要回答這個問題首先要理清證與證候之間的關(guān)系是什么?！白C”是中醫(yī)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對客體運動狀態(tài)的概括與描述，也就是中醫(yī)對客體運動在空間上所呈現(xiàn)的形狀和態(tài)勢，即客體臨床表現(xiàn)“癥”的概括與描述；而“候”是中醫(yī)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對客體運動狀態(tài)改變方式的概括和描述，也就是中醫(yī)對客體運動狀態(tài)在時間上所呈現(xiàn)的過程和規(guī)律的概括和描述?！白C候”則是證和候的總括[5]。證是對疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力強弱等本質(zhì)的概括。證候是證的外候[2]，證候=證+候，此處的“證”應(yīng)為證候之病機，即證機[6]。

病機相同的一系列癥狀形成了一個緊密聯(lián)系的癥狀群，這個癥狀群之間的核心點相同，這個癥狀群就是證候，共同體現(xiàn)了該病在現(xiàn)階段本質(zhì)特征的某一方面，這個核心點就是證候之病機，可簡稱為證機。證機為此病現(xiàn)階段的病機，為當(dāng)下證候之證機。證候為證機表現(xiàn)于外的臨床征象。一個證機反映的是病在某一階段的病變關(guān)鍵點，而病在不同階段具有不同的證候，具有不同的證機。各個階段的證機共同反映了該病的病機，各個證機之間有內(nèi)在的聯(lián)系與發(fā)展規(guī)律。

以肝腎陰虛證候為例，一個更年期綜合征患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦！⒍Q健忘、失眠多夢、腰膝酸軟、脅肋脹痛、口燥咽干、五心煩熱、顴紅盜汗、經(jīng)少、舌紅少苔、脈細數(shù)等，通過望問聞切中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證(肝腎陰虛證)，其中“肝腎陰虛證”是一個證候名稱，這個證候名稱由兩部分組成，“肝腎陰虛”+肝腎陰虛外候，其中肝腎陰虛為此證候之證機，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗等為肝腎陰虛的外在表現(xiàn)。就更年期綜合征而言，肝腎陰虛是本病的主要病機，但不是全部病機，在不同的階段可能兼夾有心腎不交、脾腎陽衰等病機，肝腎陰虛只是更年期綜合征病程中一個階段性的病機，是更年期綜合征病機的階段性反映。臨證中，辨證論治便是針對當(dāng)下證候所顯示的證候之證機而作出診斷和治療的。

3 方證辨證是辨證機的典范

方證辨證是辨證機的典型代表?！秱摗肥欠阶C相應(yīng)的典范，《傷寒論》共有113方，都是證以方名、方由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體的內(nèi)容是《傷寒論》的主要構(gòu)成。但方證辨證不是簡單的一方對應(yīng)一證的關(guān)系，方證辨證的核心仍是一個方劑的理法與所治的某一或某些“病/證”的內(nèi)在機理相對應(yīng)，每個方劑都有自己的配伍規(guī)律和適應(yīng)證，每個病證都有自己的內(nèi)在機理即證機。當(dāng)方劑的理法與病證的證機相對應(yīng)，才能使用此方并取得較好的療效。張仲景還提到“但見一證便是”，但這個主癥須切合少陽樞機不利的病機特點，才可以其他癥狀不必一一具備。方證辨證的實質(zhì)仍是方藥與病機相對應(yīng)，而不是簡單地僅見一癥、一脈便簡單地作出判斷。

很多臨證經(jīng)驗豐富的學(xué)者，在長期的臨證實踐中，把某一類癥狀固化成一個證候，只要見到這個證候便使用某個方且療效顯著。實際上，其中有一個潛在的過程，那就是這位學(xué)者經(jīng)過若干次實踐，已經(jīng)充分認識到這個證候的內(nèi)在證機，并將此類證機與某方藥密切聯(lián)系起來。當(dāng)再次遇到此類病證時，四診獲取病證資料后，提取信息、辨識信息，分析病位、病勢、病性等復(fù)雜的辨證過程在這位學(xué)者的頭腦中迅速完成，以致給人毋須辨證見某證用某方的錯覺。其實不僅辨證了，而且這個辨證過程在此之前的臨證中已多次進行并得到有效驗證。

方證辨證的核心和其他辨證方法一樣，都是遵循辨病機這個核心實質(zhì)的。方證辨證的核心問題是方劑主治的病機和癥狀必須與證候的病機和主癥相互對應(yīng)。也就是說，臨床上真正與具體證候的病機和主癥高度針對的最佳配方應(yīng)該只有一個，即“一證一方”。方證相應(yīng)，一方對應(yīng)一證，深層的含義就是此方的功效與此證的證機相契合。

總之，辨證是一個思維過程，是一種方法，辨證的目的是辨識病機，通常情況下醫(yī)生面對是某一階段的疾病，了解某疾病現(xiàn)階段的證候，證候是證機的臨床表現(xiàn)，證機是疾病一定階段的階段性病機，中醫(yī)通過四診了解疾病這一階段的證候，認識疾病這一階段的證機，從而據(jù)機立法，因機審治。

[1] 盧紅蓉,李海玉,孫誼.《內(nèi)經(jīng)》中病機內(nèi)涵析義[J].世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009,11(1):26-28.

[2] 中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會審定.中醫(yī)藥學(xué)名詞[M].北京：科學(xué)出版社,2005:81.

[3] 朱文鋒,賀澤龍.論堅持中醫(yī)病名診斷的必要性[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,27(2):50-52.

[4] 盧紅蓉，潘桂娟.中醫(yī)病機特點與辨識方法探討[J].中醫(yī)雜志，2010,51(12)：1064-1065.

[5] 姜元安,張清苓,李致重.傷寒病與六經(jīng)辨證[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000,23(1):5-8.

[6] 劉保延,王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(4):293-296.

[7] 鄭進,魯法庭,楊梅,等.癥機、證機及其與病機的相關(guān)性分析[J].新中醫(yī),2010,42(2):5-6.

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國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2013CB532002)-現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的理論分析與總結(jié)

盧紅蓉(1977-)，女，湖北鐘祥人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)病因病機理論與臨床應(yīng)用研究。

2017-04-16